Seminario De Torax Pediatrico

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO: RADIOLOGÍA TEMA : EL TORAX PEDIATRICO DOCENTE: DR. SALAZAR LOCONI WILLIAM INTEGRANTES: MORE TERÁN JUAN CARLOS NUÑEZ GUEVARA JOSE ORREGO CERVANTES ANTONIO PEREZ CHANAME ANDRE PINTO LARREA ALEXANDER PINTO LARREA IVAN CICLO: 2007 - II UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

NOCIONES PREVIAS Bien fundamentados Son más difíciles de realizar Técnica más precisa Se mal informa a los padres sobre la necesidad o no de sedación Protección a la radiación TECNICAS RADIOLOGICAS INTERPRETACION BASICA Clínica Estructuras anatómicas normales y variantes anatómicas Detección de la patología

TECNICAS RADIOLOGICAS 1° método diagnóstico RX SIMPLE 80-85% En < 3años  decúbito y en Inspiración RN  1° AP en decúbito En >4 años  No diferencia entre los proyecciones supina AP y en bipedestación AP-PA del tórax, siempre que se mantenga la misma distancia entre el tubo y la película NO REQUIERE SEDACION 2° lateral en decúbito con haz horizontal ESPIRACION INSPIRACION FRONTAL LATERAL

TORAX NORMAL DEL RN FORMA TRAPEZOIDAL (AP) INSPIRACION HEMIDIAFRAGMAS AP (6CA – 8CP) PULMONES MAS RADIOLUCIDOS DIVISION BRONQUIAL EN 1/3 MEDIO ♥ MAS ESFERICO ICT RANGO AMPLIO (>0.65 CARDIOMEGALIA) AORTA Y PULMONAR DIFICILES DE DISTINGUIR POR SOMBRA TIMICA TIMO 2 LOBULOS – MEDIASTINO ANT BORDE INFERIOR SUPERPUESTO CON BORDE DEL ♥ ESCOTADURA EN UNION CARDIO-TIMICA SIGNO DE LA VELA (PROYECCION AGUDA) Y DE LA ONDA TIMICA (COSTILLAS)

Figura 2. Observe el prominente lóbulo derecho del timo con el signo de la escotadura Figura 1. Tórax normal de un RN. El borde inferior del timo se superpone con los bordes cardiacos.

Figura 4. El lóbulo derecho prominente puede ser malinterpretado como una neumonía de lóbulo superior debido a rotación. Figura 3. Observe el signo de la onda tímica en el lado izquierdo y el signo de la escotadura en el lado derecho

Rx de tórax normal de un niño de 1 año de edad con tos. El corazón, mediastino y pulmones son normales

Radiografías PA y lateral de tórax demuestra un marcado pectus excavatum

ULTRASONIDO 8-12% Examen complementario, en especial en el estudio de los derrames pleurales. Permite interpretaciones topográficas y cuantitativas NO REQUIERE SEDACION INDICACIONES: Evaluar permeabilidad de los vasos y/o formación de coágulos. Evaluar la estructura y la función del corazón. Observar las características de la enfermedad pleural, el timo y el movimiento diafragmático. Ultrasonografía de la cara lateral del hemitórax izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con áreas ecogénicas y múltiples tabiques en su interior (cabezas de flecha).

Rx PA muestra una opacidad de los lóbulos derecho medio e inferior con derrame derecho (flechas) que se extiende a lo largo del hemitórax (C) Ecografía muestra que el derrame derecho contiene líquido complejo con múltiples tabiques ecogénicos.

TC 3-5% REQUIERE SEDACION de los niños <4años Facilita una mejor evaluación de complejas imágenes parenquimatosas, pleurales, de las vías aéreas y del mediastino Se utiliza solo si es fundamental para el Dx y no debe utilizarse en forma repetida a menos que sea necesario.

RM 2-4% Ventaja  ausencia de radiación ionizante Desventaja  mayor costo y tiempo de examen mucho más prolongado, lo que obliga al empleo de SEDACIÓN O ANESTESIA GENERAL en niños. INDICACIONES Es de especial utilidad en el estudio del mediastino y en particular del mediastino posterior; es más limitada en el estudio del parénquima pulmonar, ya que el aire no contiene hidrógeno. Las lesiones cardíacas congénitas, las anomalías de los grandes vasos y las lesiones vasculares del pulmón formarán parte en el futuro del campo de estudio de la IRM.

IRM axial: R y L representan un doble arco aórtico, rodeando al esófago y a la tráquea IRM coronal: demuestra que los extremos L y R del doble arco aórtico se unen posteriormente. El arco derecho es más grande y de mayor longitud que el izquierdo.

Discreta coartación de la aorta. La IRM sagital demuestra una estrechez apenas distal del origen de la arteria subclavia izquierda

MEDICINA NUCLEAR 2-4% UTILIDAD Enfermedades que causan obstrucción de la vías respiratorias (bronquiolitis obliterante), Pulmón pequeño y secuestro alveolar GANMAGRAFIA CON NUCLEOTIDOS Puede emplearse para evaluar el embolismo pulmonar, la estructura y la función del corazón, y las lesiones inflamatorias/neoplásicas

Gammagrafía de ventilación con 99mTc-DTPA aerosoles. Las imágenes muestran las proyecciones anterior y posterior sin manipular observando un tenue acúmulo de radiotrazador en hemitórax izquierdo (flecha). El depósito que se observa en la parte inferior de la figura (triángulo) corresponde a cavidad gástrica. En las imágenes manipuladas (derecha) se observa de forma más patente el depósito de radiotrazador en la cavidad de neumectomía

OTROS <1% BRONCOGRAFIA Sirve para evaluar las infecciones localizadas y los supuestos casos de bronquiectasias ANGIOGRAFIA Sirve para localizar las malformaciones arteriovenosas pulmonares y de lesiones similares de la pared torácica Emite > radiación

SÍNDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO NEONATAL

SÍNDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO NEONATAL INCREMENTA Prematuridad Diabetes materna Gestación multiple Cesarea Antecedentes en niño anterior Sexo masculino DISMINUYE Mayor edad gestacional Parto vaginal Antecedente de prematuros sin el síndrome Cuadro de dificultad respiratoria neonatal asociado a inmadurez pulmonar DEFINICION FACTORES DE RIESGO

SÍNDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO NEONATAL Déficit de agente tensoactivo (disminución de la producción y secreción) ↓ CRF y tendencia a la atelectasia: altas tenciones superficiales y ausencia de agente tensoactivo ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DEFICIT DE SURFACTANTE COLAPSO ALVEOLAR ATELECTASIA MASIVA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS ↑ RESIST VASC PULMONAR RUPTURA CAPILAR MEMBRANA HIALINA

SÍNDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO NEONATAL Dificultad respiratoria desde el nacimiento o dentro de las primeras horas de vida. Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea. Requerimiento PROGRESIVO de oxigeno. Murmullo vesicular  , amplexaci ó n  del torax. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA LEVE Se observan densidades reticulogranulares bilaterales (VIDRIO ESMERILADO), la ventilación general de los pulmones se encuentra ligeramente disminuida

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA MODERADA Se observan gruesas sombras nodulares en los pulmones

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA SEVERA Se observa opacidad difusa con marcada deficiencia ventilatoria en ambos pulmones

RADIOLOGIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS

TUBERCULOSIS Si se sospecha de tuberculosis pulmonar debemos recordar que no existe una imagen patognomónica, aunque lo más característico es el llamado complejo de Ghon con su clásica imagen en palanqueta (condensación, trayecto linfático, adenopatía). FIG. 1 Tuberculosis bilateral con infiltrados difusos algodonosos, se observa neumatocele

tuberculosis puede dar infiltrado neumónico asociado a derrame pleural en un 10% de los casos.

Tuberculosis con derrame pleural. Se observa borramiento del ángulo costofrénico izquierdo

ATELECTASIAS Atelectasia es el término usado para indicar una pérdida de volumen en el pulmón. Puede ser subsegmentaria, segmentaria, lobar o total .

Hallazgos radiológicos generales 1) Clave radiológica : desplazamiento de las cisuras 2) Tipos: a. Obstructiva : b. Pasiva : c. Cicatrizal : d. Adhesiva : 3) Colapso lobar : ausencia de aire en el lóbulo afectado, con incremento local de la opacidad. Los signos de atelectasia son proporcionales a la pérdida de volumen

ATELECTASIA LOBAR Atelectasia del lóbulo superior derecho : Existe colapso superior y medial, con pérdida de la interfase de vena cava superior y del tejido blando apical. En la radiografía de tórax AP y lateral se observa cisura menor desplazada hacia arriba. En la lateral se observa la cara superior de la cisura menor desplazada en sentido anterior.

Atelectasia del lóbulo medio : hay colapso en forma triangular hacia el borde derecho del corazón. En la AP se observa el borde inferior cardíaco difuminado y en la lateral se ve un triángulo fino en forma de tostada de la pared torácica anterior con desplazamiento del vértice hacia el hilio, desplazamiento inferior de la cisura menor, desplazamiento anterosuperior de la superficie inferior de la cisura mayor.

ABSCESOS Algunas neumopatías con compromiso alveolar se acompañan de necrosis y excavación , pudiendo llegar a la formación de absceso pulmonar, los cuales se pueden observar como estructuras de borde radiopaco con niveles hidroaéreos

Múltiples abscesos pulmonares izquierdos

NEUMONITIS Los infiltrados intersticiales de las neumonitis comprometen el espacio intersticial pulmonar y se manifiestan radiológicamente como sombras lineales (reticular), anulares (nodular) o rectangulares (retículonodular), debido a engrosamiento inflamatorio de las paredes bronquiales. Esto se traduce en acentuación del dibujo pulmonar, no comprometen el espacio alveolar y se distribuyen especialmente en la región hiliar y perihiliar.

Neumonitis intersticial por Histoplasmosis

Neumonitis intersticial linfoide

Patrón mixto de predominio alveolar

LARINGITIS Supraglóticas, supraglotitis o epiglotitis Subglóticas o laringotraqueitis Estridulosas o espasmódicas

LARINGOTRAQUEBRONQUITIS AGUDA (crup) Instauración progresiva con prodromos : Febrícula, congestión nasal, malestar.... Infecc. respiratoria viral. Curso insidioso, lento ( > 3-7 días). TOS “perruna”, (acúmulo de moco e irritación local) RONQUERA (Edema cuerdas vocales o/y limitación de su movilidad normal por edema subglótico) ESTRIDOR (Aumento de la resistencia al paso del aire) Aumento del trabajo respiratorio: Tiraje, aleteo nasal... Ninguna actitud característica: Tolera el decúbito No disfagia, ni babeo Apariencia menos grave que la supraglotitis

LARINGITIS SUBGLÓTICAS ETIOLOGIA .- Vírica : V. parainfluenzae 1,2, 3 Adenovirus V. influenzae A y B VRS EDAD.- 3 meses-3 años (Hasta 6 años) SEXO.- Masculino ESTACION .- Final otoño-principio invierno

LARINGITIS SUBGLÓTICAS Causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia INCIDENCIA 3-6% niños < 6 años edad 20% de las urgencias respiratorias pediátricas 1-5% precisan hospitalización CURSO La mayor parte leves y autolimitadas Influido significativamente por el tratamiento Etapa prefarmacológica: 2% precisaban intubación Etapa actual ( Tr. corticoideo/adrenalina ): Intubación excepcional

OBSTRUCCIÓN VIA AEREA SUPERIOR Inicio inspiración Aumento resistencia al flujo aéreo Incremento presiones negativas intratorácicas Colapso dinámico vía aérea superior Mayor incremento de la obstrucción Fallo respiratorio ESTRIDOR

Exploraciones complementarias RX. lateral de cuello Laringoscopia En función de la gravedad Ingreso en Hospital LARINGI TIS SUBGLÓTICAS DIAGNÓSTICO Clínico

A.- Apariencia normal de la región subglótica en forma de “botella de vino”

Epiglotis RX LATERAL DE CUELLO NORMAL

RX LATERAL DE CUELLO Estrechamiento subglótico simétrico Distensión de la hipofaringe Epiglotis alargada: “signo del dedo pulgar”

LARINGITIS Diagnóstico Clínico : Crup Radiología : proyección AP Signo del “lápiz” Signo del “dedo pulgar” Diagnóstico Diferencial Cuerpo extraño Epiglotitis

LARINGITIS SUBGLÓTICAS Tratamiento Humidificar las secreciones respiratorias Disminuir el edema de la mucosa Corticoterapia sistémica o inhalada Adrenalina nebulizada Objetivos Hidratación adecuada, oral o parenteral (1,5 veces necesidades basales) No administración de antihistamínicos o atropínicos Humidificación ambiental: No evidencias científicas

LARINGITIS SUBGLÓTICAS Tratamiento farmacológico CASOS LEVES De elección : Dosis única de dexametasona oral (0.15 mg/Kg) Alternativa : Dosis única de prednisolona oral (0,5-1 mg/Kg) Pueden ampliarse hasta 3 dosis, con intervalos de 8-12 horas CASOS MODERADOS Budesonida nebulizada (2mg) + dexametasona o prednisolona oral En caso de intolerancia oral: Dexametasona im/iv (0,6mg/Kg/dosis) CASOS GRAVES : Adrenalina nebulizada (0.5ml/kg en 4ml SF)+ dexametasona im/iv (0.6 mg/Kg) Repetir hasta un máximo de tres dosis, a intervalos de 30’.

CUERPO EXTRAÑO EN LARINGE PEQUEÑO VOLUMINOSO MANIOBRA DE HEIMLICH VÍA AÉREA PERMEABLE VÍA AÉREA COMPROMETIDDA REMISIÓN A.S.S RESTABLECER VÍA AÉREA EXÁMEN DE LA LARINGE - Tos Cruposa. Disnea. - Apnea - Sibilancias. Ronquera o afonía .

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ÁRBOL BRONQUIAL PERÍODO INICIAL PERÍODO SILENTE PERÍODO DE ESTADO VÁLVULA DE CONTENCIÓN O UN SOLO PASO VÁLVULA DE DETENCIÓN O DE CORTE - T os espasmódica Cianosis . El C /E puede estar actuando como una válvula de desviación o de doble paso No hay Enfisema Pulmonar Obstructivo ni Atelectasia. Esta representado desde que desaparecen los síntomas iniciales, hasta que reaparecen otros síntomas - Comienzan las reacciones del epitelio respiratorio a la presencia del cuerpo extraño. El cuerpo extraño comienza a sufrir modificaciones (dependiendo de su naturaleza). DE AQUÍ EN LO ADELANTE EL CUERPO EXTRAÑO PUEDE ACTUAR COMO

Radiología Radiópaco: Fácilmente identificable en radiografías convencionales Radiolúcido: Puede demostrar un mecanismo valvular Hiperinsuflación segmento pulmonar afectado Desviación del mediastino al lado contrario en espiración.

Cuerpo extraño Radiópaco en el bronquio principal izquierdo.

Radiografía de tórax con la presencia de muela en bronquio derecho. Radiografía de tórax anteroposterior acostado de ingreso con sobre distensión del hemitórax izquierdo.

Radiografía de toráx anteroposterior acostado con sobredistensión de pulmón derecho. Cuerpo extraño en bronquio derecho (maní).

Ante una TBC cavitada es necesario distinguir que estemos ante: una TB pulmonar primaria progresiva una TB pulmonar postprimaria Radiológicamente no existe ningún patrón patognomónico de TB TBC pediátrica la más frecuente es la pulmonar Hay ausencia de cavitaciones

TBC primaria Evolución Exudado (es patologico, presencia de proteínas) Adenopatías hiliares y mediastínicas (aparece a la 3º-8º semanas de haber presentado exudado) Calcificación, caseificación y cicatrización parenquimatosa

TBC primaria PUEDE PRESENTARSE : en forma de complejo primario: como foco de inoculación (infiltrado inflamatorio, derrame pleural, atelectasia) como adenopatía (atrapamiento aéreo, atelectasia) como diseminación de un foco (miliar, hematógena) O en fase de curación (calcificación, fibrosis, retracción)

TBC PULMONAR POSTPRIMARIA Existe resistencia Afecta un segmento o un lóbulo pulmonar Agrandamiento de Gang. Linf. Centrales Derrame pleural Cavitaciones

B) TBC primaria progresiva -- Caverna tuberculosa -- Diseminación broncógena C) TBC postprimaria o reactivada TBC tipo adulto. -- Derrame pleural * TBC endobronquial. * Lesión parenquimatosa (lesión inflamatoria, enfisema, atelectasia). * Chancro primario + linfangitis + adenopatía: complejo primario de Ranke. -- Enfermedad parenquimatosa. -- Linfadenopatía. A) TBC primaria

condensación en lóbulo superior izquierdo y una cavitación de 2-3 cm en lóbulo inferior izquierdo con nivel hidroaéreo

condensación parenquimatosa en el lóbulo inferior izquierdo broncograma aéreo en su interior y una gran cavidad de paredes ligeramente gruesas, con un nivel hidroaéreo en su interior

Las lesiones típicas son apicales, y generalmente formando cavidades.

TBC Presencia de cavitaciones

COMPLEJO PRIMARIO DE GHON Son lesiones primarias curadas : Un Nódulo periférico calcificado Un Ganglio hiliar calcificado

fibrosis quistica Enfermedad hereditaria , recesiva , brazo largo del cromosoma 7

Células epiteliales de las vías aéreas. Acumulan excesiva de NaCl dentro de la célula. Extraen agua hacia el interior de la célula a expensas del moco.. quedando este moco muy viscoso Las bacterias quedan atrapadas llevando a infecciones recurrentes con daño de la pared bronquial. FISIOPATOLOGÍA

CUADRO CLINICO La afectación pulmonar de la Fibrosis Quística se caracterizan por: aumento de la tos expectoración aumento de la frecuencia respiratoria fatiga malestar aumento de roncus y estertores pérdida de peso, fiebre baja infiltraciones en las radiografías del tórax.

DIAGNÓSTICO IONTOFORESIS DE PILOCARPINA mide alteración en los electrolitos del sudor en el cual la sal está aumentada. El límite es de 60 meq./por litro de cloro. Esteatorrea Bronquitis Crónica con típicas alteraciones radiológicas broncopulmonares. Historia familiar documentada de Fibrosis Quística

FIBROSIS QUISTICA En la fibrosis quistica causa infección crónica da lugar a la destrucción del parénquima pulmonar

ASMA Episodios transitorios de obstrucción bronquial, con atrapamiento aéreo.

ASMA: Signos radiológicos Atrapamiento aéreo: Hiperclaridad parenquimatosa Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma Silueta cardíaca estrecha Tapones mucosos Focos de atelectasia o consolidación Entre crisis, pulmón normal

ASMA: Signos radiológicos Entre crisis, pulmón normal Atrapamiento aéreo: 1. Hiperclaridad parenquimatosa 2. Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma 3. Silueta cardíaca estrecha Tapones mucosos 4. Focos de atelectasia o consolidación 1 2 3 4

Tórax en “campana” por asma crónico

Bronquitis crónica Episodios repetidos de inflamación bronquial con aumento de secreción.

Engrosamientos de espacios intersticiales A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados C. Lineas intersticiales parenquimatosas. A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados C. Lineas intersticiales parenquimatosas. D. Derrame sub-pulmonar u ocupación del espacio intersticial periférico, entre pulmón y pleura, con redondeamiento de seno costofrénico. A B C D

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