seminario IRA.pptx clasificación y csusa
- 1. UNIVERSIDAD DE LA CIENCIAS DE LA SALUD ¨HUGO CHAVEZ FRIAS¨ HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE CARICUAO ¨DR. PASTOR OROPEZA¨ ´ POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA Daño Renal Aguda Especialista Pediatra y Puericultora: Residente de 1 anõ: Dr. Kheops Aguilar Dra. Celcia Vierira Tamba Bibliografia: Asociación Española de Pediatria
- 2. Aparato Genitourinario • es el conjunto de organos encargados de de la produción, almacenamiento ý expulsion de la orina. • El aparato urinario se divide en dos partes: el aparato urinario superior incluye los riñones y los uréteres (vías urinarias altas), y el aparato urinario inferior incluye la vejiga y la uretra (vías urinarias bajas). Asociación Española de Pediatria
- 3. El daño renal agudo (DRA) • es un síndrome clínico muy amplio en el que se produce un fallo brusco alteran la homeostasis del organiso y las funciones del riñón. • Una multitud de causas provocan disminuición en la capacidad que poseen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho y alteran además el equilibrio hodroeletrolítico. Asociación Española de Pediatria
- 4. Diuresis • El volumen normal de diuresis se mueve en un amplio rango en función de las necesidades del organismo para regular primariamente volemia y osmolaridad plasmática. • Diuresis en 24h: 700-1200ml/día • Oliguria- es cuando se orina menos de 400ml/ día • Anuria- es cuando se orina menos de 100ml/día Asociación Española de Pediatria
- 5. Clasificación según la etiologia • Prerenal • Parenquimatosa o intrínseca • Postrenal • puede ser renal o extrarrenal e influye de forma importante en la morbimortalidad, tanto de forma aguda como a largo plazo. • cirugía cardiaca, • las sepsis y • los nefrotóxicos Asociación Española de Pediatria
- 6. IRA Prerrenal • En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentre comprometida, existirá una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones hormonales y estímulos nerviosos simpáticos, que condicionará la disminución del flujo de orina y la eliminación de cloro y sodio por los riñones. Asociación Española de Pediatria
- 7. IRA Parenquimatosa o intrínseca • También podríamos referirnos a ella como Renal propiamente dicha para contraponernos a los otros dos tipos fisiopatológicos. La IRA intrínseca (con daño parenquimatoso) puede ser oligúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso, la orina es de “mala calidad”, poco concentrada en productos nitrogenados. Asociación Española de Pediatria
- 8. IRA postrenal u obstructiva • Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un único riñón que funcione) a provocar anuria (definida como la emisión de orina menor de 100 mL/día). En este caso, se habla de fracaso renal agudo obstructivo o postrenal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna con rapidez a sus valores iníciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía). Asociación Española de Pediatria
- 9. Asociación Española de Pediatria
- 10. La patogenia del DRA • en las sepsis no está totalmente esclarecida. Se produce una alteración del flujo renal, a veces hipoperfusión y otras un flujo hiperdinámico y además hay daño por citoquinas, no conociéndose bien todos los mecanismos. De forma recíproca, en el DRA se ha demostrado una alteración en el reclutamiento de neutrófilos que empeora la respuesta del organismo contra la infección. Así el DRA puede ser consecuencia de la sepsis, pero también influye de forma negativa en su recuperación. La liberación de mediadores, una vez producido el DRA, también influye negativamente en la recuperación del riñón, produciéndose un círculo vicioso. A nivel del epitelio tubular se enlentece la infiltración de células mononucleares reparadoras, retrasando su reparación. A largo plazo se produce un daño renal con fibrosis tubulointersticial, también desencadenada por la liberación de mediadores. Asociación Española de Pediatria
- 11. Diagnóstico Asociación Española de Pediatria
- 12. Clasificación KDIGO del daño renal agudo Creatinina sérica / ClCr Diuresis Estadio RIFLE (2004) AKIN (2007) KDIGO (2012) pRIFLE/AKIN/ KDIGO 1 (R) Cr basal × 1,5 o Disminución ClCr >25% Cr basal × 1,5-2 o Aumento >0,3 mg/dl (26,5 umol/l) Cr basal × 1,5-1,9 o Aumento >0,3 mg/dl (26,5 umol/l) en 48 h <0,5 ml/kg/h × 6- 12 h 2 (I) Cr basal × 2 o Disminución ClCr >50% Cr basal × 2-3 Cr basal × 2-2,9 <0,5 ml/kg/h × 12 h 3 (F) Cr basal × 3 o Crs >4 mg/dl (354 umol/l) Aumento agudo >0,5 mg/ dl (44 umol/l) o disminución ClCr >75% ClCr Cr basal >× 3 (>300%) o Crs >4 mg/dl (354 umol/l) Aumento agudo >0,5 mg/ dl (44 umol/) o terapia renal sustitutiva Cr basal > × 3 o Crs >4 mg/dl (354 umol/l) o Terapia renal sustitutiva En menores de 18 años: FGe <0,3 ml/kg/h × 24 h o anuria 12 h Asociación Española de Pediatria
- 13. PREVENCIÓN DEL DRA • En los pacientes con riesgo de padecer DRA se recomienda un seguimiento clínico y analítico valorando la hidratación, la diuresis y el peso diario, así como, la medición de los niveles plasmáticos de iones y Crs. La frecuencia de las determinaciones se individualizará según la evolución y el riesgo. • En aquellos de riesgo elevado, la medición de Crs se realizará diariamente, incluso más frecuente si existe exposición a algún otro factor, y se monitorizará la diuresis, valorando los riesgos y beneficios de la cateterización vesical. • En situaciones de díarrea, hipotensión o shock, se recomienda suspender temporalmente el tratamiento con IECA y ARA-II, con el objetivo de conseguir un manejo adecuado de la volemia, evitando la hipotensión. En los niños con nefropatía conocida y que tengan un defecto de concentración urinaria, se evitarán los periodos de ayuno prolongado para los procedimientos quirúrgicos mayores o menores ambulatorios. En caso necesario, deberán ser hidratados por vía intravenosa para disminuir el riesgo de DRA Asociación Española de Pediatria
- 14. PRONÓSTICO • El pronóstico depende de la situación basal del paciente a nivel general y renal, del agente desencadenante y de la duración del DRA. Al valorar el riesgo individual de padecer DRA de cada paciente, podemos anticiparnos en su manejo e influir en su evolución, mejorando su pronóstico Asociación Española de Pediatria
- 15. Factores de riesgo de DRA Asociación Española de Pediatria 1- Susceptibilidad Exposición a insultos Enfermedad renal crónica Fármacos Insuficiencia cardiaca AINE Enfermedad hepática IECA Antecedente de DRA ARA-II Oliguria. Hipovolemia. Hipotensión Diuréticos Dificultad de acceso al agua (recién nacidos, lactantes, enfermedad neurológica) Aminoglucósidos Diarrea Contrastes Síntomas o historia de uropatía obstructiv Cirugía (especialmente cardiaca) Síntomas de síndrome nefrítico Traumatismos Soporte cardiaco - Sepsis Quemaduras Enfermedad hematológica maligna -
- 16. continuación Susceptibilidad Exposición a insultos Factores neonatales Peso al nacimiento Administración materna de drogas (AINE, antibióticos) Apgar bajo a los 5 minutos Intubación al nacimiento Distrés respiratorio Fototerapia Ductus arterioso persistente Administración de fármacos (AINE, antibióticos, diuréticos) Asociación Española de Pediatria
- 17. PREVENCIÓN DEL DRA • En los pacientes con riesgo de padecer DRA se recomienda un seguimiento clínico y analítico valorando la hidratación, la diuresis y el peso diario, así como, la medición de los niveles plasmáticos de iones y Crs. • La frecuencia de las determinaciones se individualizará según la evolución y el riesgo. • En aquellos de riesgo elevado, la medición de Crs se realizará diariamente, incluso más frecuente si existe exposición a algún otro factor, y se monitorizará la diuresis, valorando los riesgos y beneficios de la cateterización vesical. Asociación Española de Pediatria
- 18. • En situaciones de diarrea, hipotensión o shock, se recomienda suspender temporalmente el tratamiento con IECA y ARA-II, con el objetivo de conseguir un manejo adecuado de la volemia, evitando la hipotensión. • En los niños con nefropatía conocida y que tengan un defecto de concentración urinaria, se evitarán los periodos de ayuno prolongado para los procedimientos quirúrgicos mayores o menores ambulatorios. • En caso necesario, deberán ser hidratados por vía intravenosa para disminuir el riesgo de DRA. Asociación Española de Pediatria
- 19. MANEJO DEL DRA Y DE LAS COMPLICACIONES • No existe un tratamiento específico que consiga interrumpir o revertir el DRA. El tratamieto general es de soporte, con el objetivo de disminuir el daño renal y evitar sus complicaciones, logrando un adecuado control metabólico y de nutrición. Asociación Española de Pediatria
- 20. TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. Fármacos nefrotóxicos • Se deben suspender cuando sea posible y utilizar otras alternativas, así como ajustar la dosis al filtrado glomerular estimado en cada situación, y monitorizar los niveles. • • Aminoglucósidos: utilizar dosis única diaria y monitorizar los niveles valle si se utilizan más de 48 horas. • • Anfotericina B: utilizar formulaciones lipídicas de anfotericina B en lugar de la formulación convencional. Es preferible el uso de azoles y/o equinocandinas para el tratamiento de las micosis sistémicas y las parasitosis, en lugar de la anfotericina B convencional. Asociación Española de Pediatria
- 21. 2. Manejo hemodinámico • En pacientes críticos y otros de riesgo se recomienda la monitorización hemodinámica para valoración de la volemia. • En situación de shock, se prefiere la reanimación inicial con cristaloides (excepto en el shock hemorrágico) y la aplicación de estrategias protocolizadas, junto con el uso apropiado de drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina, terlipresina) para alcanzar objetivos terapéuticos hemodinámicos predefinidos que mejoren la perfusión renal y el transporte de oxígeno a los tejidos. • En pacientes sépticos, se debe valorar la posible insuficiencia suprarrenal relativa y en casos de shock resistente a catecolaminas la indicación de soporte extracorpóreo (ECMO) Asociación Española de Pediatria
- 22. 3. Aporte de líquidos y electrolitos • Balance de líquidos y electrolitos cada 8-12-24 h Asociación Española de Pediatria Entradas Ingesta DRA oligúrico oral o enteral Fluidoterapia intravenosa Fármacos, hemoderivados Nutrición parenteral • Líquidos Restringir líquidos a necesidades basales (400 ml/m2/día) + Diuresis + Pérdidas extrarrenales • Electrolitos No aportar potasio Sodio: aportar necesidades basales (3-4 mEq/kg/día)+ Pérdidas extrarrenales
- 23. Pérdidas DRA poliúrico Orina Heces Sondas, drenajes, ostomías Pérdidas insensibles • Líquidos Aportar líquidos a necesidades basales (400 ml/m2/día) + 2/3 de diuresis + Pérdidas extrarrenales • Electrolitos Aportar potasio con precaución Sodio: Aportar necesidades basales (3-4 mEq/kg/día) + Pérdidas renales y extrarrenales Asociación Española de Pediatria
- 24. 4. Diuréticos • No se recomienda su uso en el tratamiento ni prevención del DRA. • Su utilización juiciosa en situaciones de sobrecarga de volumen e hiperpotasemia facilita el manejo conservador al incrementar la diuresis. Pueden ocasionar hipovolemia que empeore la perfusión renal, aumentando el daño. En pacientes críticos, se prefiere la perfusión continua intravenosa de furosemida de 0,1-1 mg/kg/hora tras el bolo inicial Asociación Española de Pediatria
- 25. 5.Teofilina • Está indicada en una dosis única en recién na cidos con asfixia perinatal y DRA una hora des pués del nacimiento (dosis variable en los dife rentes ensayos clínicos entre 5 y 8 mg/kg). 6. N-acetil-cisteína • Su uso es aceptado en la prevención de la ne fropatía por contraste y no está indicada su administración en otras situaciones de riesgo de DRA. Asociación Española de Pediatria
- 26. NUTRICIÓN • El objetivo es conseguir una nutrición precoz con balance metabólico adecuado, ajustando el volumen de líquidos a la diuresis y la utilización o no de técnicas de reemplazo renal. • Los requerimientos calóricos y proteicos dependen de la edad, la situación clínica, la gravedad del daño renal y el tratamiento sustitutivo. • En pacientes con tratamiento sustitutivo es preciso tener en cuenta la pérdida proteica y de nutrientes hidrosolubles. • En recién nacidos, se prefiere la lactancia materna siempre que sea posible, por el menor aporte de potasio y fósforo. Asociación Española de Pediatria
- 27. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Complicación Tratamiento Hipertensión arterial Diuréticos: furosemida Acidosis metabólica Controlar equilibrio ácido-base Si pH Hiperpotasemia Suspender aporte IV de K Disminuir ingesta de K Resinas de intercambio iónico Salbutamol inhalado Glucosa + perfusión de insulina Gluconato cálcico 10% Hiponatremia En DRA oligúrico restringir líquidos En DRA poliúrico reponer pérdidas de Na en orina Si clínica neurológica cloruro sódico 3% IV (1-2 ml/kg) Metabolismo calcio/fósforo Restringir aportes de fósforo Quelantes del fósforo: carbonato cálcico Si hipocalcemia sintomática gluconato cálcico 10% Asociación Española de Pediatria
- 28. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO • Inicio de la técnica Las indicaciones clásicas del tratamiento sustitutivo en el DRA son los síntomas de uremia, sobrecarga de volumen y trastornos electrolíticos graves. Sin embargo, no existen evidencias sobre el momento ideal de inicio. El objetivo es mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos, permitiendo la recuperación del paciente 1. Hemodiálisis intermitente 2. Diálisis peritoneal 3. Terapias lentas continuas Asociación Española de Pediatria
- 29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • En caso de obstrucción del tracto urinario superior, es preciso el tratamiento quirúrgico mediante nefrostomía o colocación de stent. Se realizará de forma urgente en caso de pio nefrosis, riñón único obstruido u obstrucción alta bilateral Asociación Española de Pediatria
- 30. Más vale prevenir que lamentar