SEMINARIO NAC Severa 2013

NAC Severa
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente de Tercer Año
Medicina Interna UNAB
Cuidado Crítico II

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

• 4 millones de casos al año y aprox. 1 millon de
hospitalizaciones anuales
• Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las
complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos
• Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20%
NAC hospitalizados, $8 billones al ano
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med
1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
Justificación

Definición y epidemiología NAC
―Se define como una infección aguda del
parénquima pulmonar adquirida en la
comunidad (pacientes no hospitalizados o
residentes en hogares de larga estancia por
más de 2 semanas antes del inicio de los
síntomas‖

―Debe ocurrir en pacientes que no se
encuentren hospitalizados o en aquellos
hospitalizados en quienes los síntomas y
signos ocurren en las primeras 48 h de su
ingreso‖
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
NAC Influenza
Muerte e
infección

• Incidencia de NAC: 258/100.000 habitantes
• 962/100.000 en pacientes mayores de 65 años
• NAC severa: No se tienen datos
• Mortalidad: 20.8/ 100.000 habitantes
www.ins.gov.co

Europa y Norteamérica, incidencia: 1 y 11 por 1.000
habitantes por año, es decir, cerca de 4 millones de casos
nuevos al año
De estos pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en
la comunidad, entre el 20 y el 60% requiere hospitalización
De los pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el
10 y el 22% requiere manejo en la UCI y corresponden al grupo
denominado “neumonía grave”
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Admitidos a UCI: 44 a 83% requieren ventilación
mecánica al momento de la admisión
50% choque séptico
Mortalidad 11 – 56%
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Falla respiratoria
Falla circulatoria
NAC Severa

Patogénesis
• A pesar de la exposición continua a material y micro-
organismos vía microaspiración , el TRI se mantiene
estéril
• NAC: defecto en defensas huésped, virulencia micro-
organismo, gran carga del inoculo, combinación de
factores

 Nivel de conciencia
 Cigarrillo
 Alcohol
 Hipoxemia
 Acidosis
 Inhalación de tóxicos
 Edema pulmonar
 Uremia
 Malnutrición
 Edad avanzada
 Inmunosupresión

 Quimioterapia
 Corticoides, bloqueadores H2, IBP, antipsicóticos
 Terapia biológica, Infección VIH
 EPOC, Enfermedad pulmonar estructural
 Neumonía previa, Bronquitis crónica
 Disfunción ciliar, Síndrome de Young
 Disfagia
 Infección pulmonar viral
 Malignidad
 Obstrucción bronquial

Respuesta inmune
IgG1 y IgG2
NAC severa (no influenza)
IgG2
NAC Virus Influenza
H1N1/09

IFITM
Interferon inducible transmembrane protein
•Replicación viral
•H1N1/09

Chlamydophila pneumoniae: Factor ciliostático
Mycoplasma pneumoniae: Cortar cilios
S. Pneumoniae: Capsula polisacárida que inhibe fagocitosis
Mycobacterias , Nocardia, y Legionella: Res. act. Microbicida fagocitos

Staphylococcus aureus, USA 300, SAMR
Genes virulencia
Luk-S-PV/Luk-F-PV y arcA
Leucocidina Paton-Valentine y elemento móvil catabólico arginina
Niños y
adultos
Muerte
(32%)
Neumonía
multilobar
(93%)
Ventilación
mecánica
(68%)
Francis J. Clin Infect Dis, 2005: 40: 100-107

Legionella
Año 1976
81% hospitalizados
15% murieron
Hantavirus
Edema pulmonar
Células endoteliales
SARS
Coronavirus
Año 2002
ECA 2 (Rp)
Pseudomona
Año 2000
33% murieron

Albrich y cols.
Pacientes VIH: S. pneumoniae
>8000 copias/mL del gen lytA, PCR
>15.000 UFC/mL
Werno y cols.
Carga bacteriana
PCR lytA cuantitativo: suero, esputo, orina

• “Tipica” : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram
negativos
• “Atipica” : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
(Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci.
• Termino Neumonia atipica: „No debe ser utilizado‟
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med
1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
Etiología

Resistencia bacteriana
Streptococcus pneumoniae:
La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos
continúa presentándose de manera controversial
La mayoría de estudios la reportan según el antiguo punto de corte de
concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina como sensible
≤ 0,06 μg/ml, en lugar del actualmente recomendado ―punto de corte
respiratorio‖, es decir, CIM de penicilina ≤2 μg/ml
En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada por el
Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas resistentes a la
penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de
Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012)
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
(Pneumococo Resistente)
VIH
Neumonía con bacteremia

Resistencia bacteriana
Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de
las tasas reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasas del
15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados Unidos
América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia
-según el reporte publicado por el Instituto Nacional de
Salud- está alrededor del 5%
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Haemophillus influenzae (inhibidor)
Staphylococcus aureus (SAMR)

Características clínicas
1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos,
diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis
2. Compromiso del tracto respiratorio
inferior: tos, dificultad respiratoria (disnea,
taquipnea), presencia de expectoración
purulenta o hemoptoica, dolor torácico de
características pleuríticas y anomalías en
la auscultación pulmonar
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Diagnóstico
Tos(41%),
Fiebre (28%),
Disnea y Dolor pleuritico (5%),
Esp. purulenta(30%).
PaO2<55 mm Hg a pesar de O2
suplementario)
Hipercapnia (pCO2>10 mm Hg
con acidosis respiratoria
PAS <90 mm Hg

Características clínicas, criterios de hospitalización,
escalas de gravedad y clasificación
El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y validó una
escala para identificar aquellos pacientes que requieren hospitalización tanto en
salas generales como en unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluación
del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria y la presión
arterial, actualmente conocido como CURB
Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los pacientes
mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65 … CRB-65
El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra clasificación, el
PSI (Pneumonia Severity Index)
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente
implicados en mayor morbimortalidad son:
1) Edad de 65 años o mayor
2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias,
neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición,
enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía
3) Hospitalización en el último año
4) Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30xmin, presión diastólica < 60 mmHg
o presión sistólica < 90 mmHg, FC 125 por minuto, temperatura < 35 ºC o > 40 ºC,
estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar
Criterios de hospitalización
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células
por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 células por mm3; PaO2 < 60 mmHg o
PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl;
hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción
orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID
6) Hallazgos radiográficos como compromiso multilobar, presencia de
neumatoceles y de derrame pleural
7) Factores sociales
8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI
Criterios de hospitalización
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Severidad de la NAC
•Pneumonia Severity Index (PSI)
•CURB-65 score
•CRB-65 score
•SCAP score
•IDSA/ATS score
•SMART-COP score
•PIRO score

Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.

Pneumonia
Severity
Index
(PSI)
Pacientes con NAC
Paciente > 50 a
Alguna de estas condiciones coexiste?
Cancer
Falla cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal o hepatica
Alguna anomalia en el EF ?
Alteracion estado mental
Pulso >125 x min
F Respiratoria >30
Presion sistolica <90mmhg
Temp <35 o >40 gc
Paciente clase I
Clasificar al
paciente como
clase II-V según
el paso 2
NO
SI
SI
SI
NO
NO
Paso 1

Factores de riesgo Puntos
Factores demograficos
Edad para hombres (a)
Edad para mujeres (a) - 10
Residente en hogar geriatrico +10
Comorbilidades
Cancer activo +30
Enfermedad hepatica cronica +20
Falla cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal cronica +10
Pneumonia Severity Index (PSI)
Paso 2

Factores de riesgo Puntos
Examen fisico
Alteracion estado de conciencia +20
Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20
Presion arterial sistolica<90 mmHg +20
Temperatura <35 C o ≥40 C +15
Pulso ≥125/minuto +10
Hallazgos radiologicos y de laboratorio
pH <7.35 +30
BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20
NA <130 mmol/L +20
Glucosa≥250 mg/dL +10
Hematocrito<30 +10
Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10
Derrame pleural +10

Clase Puntos Mortalidad%
I 0-50 0.1
II 51-70 0.6
III 71-90 0.9
IV 91-130 9.3
V >131-395 27.0

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

IDSA/ATS
Uno de dos criterios mayores o tres criterios
menores
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

• Criterios mayores
pH arterial <7.30 — 13 puntos
Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos
• Criterios menores
FR>30 resp/min — 9 puntos
PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos
BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos
Alteracion del estado de conciencia — 5 puntos
Edad≥80a — 5 puntos
Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos
Severe community-acquired pneumonia score
(SCAP)
Predice mortalidad hospitalaria, necesidad
de ventilacion mecanica y riesgo de shock
septico

Severe community-acquired pneumonia score
(SCAP)
> 10 puntos o la presencia de un
criterio mayor ó 2 menores : ingreso
para una mayor monitorización, y el resto
pueden ser tratados de forma ambulatoria

Charles P, Clin Infect Dis 2008 ;47 :375-84.

Análisis multivariado de 1068 pacientes encontró factores
asociados a mayor mortalidad (CURB 65)
Confusion (tiempo, persona, espacio)
BUN > 20 mg/dl
RR > 30 resp/min
Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm Hg
Edad > 65 años
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65

Puntos Mortalidad
0 0,7%
1 2,1%
2 9,2%
3 14,5%
4 40%
5 57%
CURB-65
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65

CURB-65
CURB-65
CURB-65 score 0 a 1  Ambulatorio
CURB-65 score 2  Hospitalización
CURB-65 score 3 o más  Cuidado intensivo
CRB-65
CRB-65 1 o mas  Hospitalizar

Clasificación clínica
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Niederman M, Respirology 2009; 14: 327-336

Tratamiento
 Medidas generales
TVP, terapias, hidratación, monitoreo, saturación
Metas
Inicio de tratamiento
 Tratamiento antimicrobiano
Colombia Betalactámico y macrólido
Fluoroquinolonas, Cefalosporinas 3ra gración
Oseltamivir
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Terapia empirica
Depende de
Factores de riesgo para resistencia
Caracteristicas clinicas
Caracteristicas radiologicas
Gram de esputo
Cuales son los principios de la terapia
antimicrobiana?
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Edad > 65 a
Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica, abuso de
sustancias)
Alteracion del estado de conciencia
Inmunosupresion
FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C
Diastolica <60 o sistolica < 90
PO2 < 60 mm Hg
PCO2 > 50 mm Hg
BUN (> 20 mg/dl)
Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000
Plaquetas< 100,000 cel/mm³
Bacteremia, Neumonia Multilobar
ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27
Factores asociados a pobre pronostico

Terapia según grupo de riesgo
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Factores de riesgo y protectores de falla
terapeutica

Grant W. Arch Int Med 2001; 161: 1837-1842
SET: Single
efective
therapy
DET: Dual
efective
therapy
MET: More
than dual
efective
therapy

Martin L. Intensive Care Med 2010; 35: 612-620

1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)
– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 h
O Azitromicina 500 mg/d)
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
Regímenes de tratamiento recomendados
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

2. Comorbilidades (CURB 0-1)
Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,
alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses
– Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,
moxifloxacina, o gemifloxacina)
– Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyen
Altas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas;
Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime,
Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa
al macrolido
(IDSA/ATS)

Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,
moxifloxacina, o gemifloxacina)
o
Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or
ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un
macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina)
(IDSA/ATS)

Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)
Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS
azitromicina
O
B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS
una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
O
ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam
(IDSA/ATS)

Si se considera Pseudomona
Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o
meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O
B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina
O
B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por
B-lactamico de arriba
Si considera Meticilinoresistente:
AGREGAR Vancomicina(niveles) o Linezolide
(IDSA/ATS)

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III

British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for
community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for
community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)

Tiempo
Estudio retrospectivo de 13.771
AB dentro de las primeras 4 horas  Reduccion en la
mortalidad (6.8 comparado con 7.4 %) y estancia
hospitalaria (0,4 dias menos)
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.

“Switch”
Un estudio prospectivo de 22 meses
demostró que de 146 pacientes con bajo
riesgo con terapia ‗switch‘ a manejo AB oral
el dia 4
Sobrevivió el 99,3%
Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110
Estabilidad hemodinamica, mejoría clínica
(ausencia de fiebre 72 horas y reducción de
síntomas respiratorios)
Tracto gastrointestinal (SNG)
Antimicrobianos con excelente biodisponibilidad:
Fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol, lin
ezolide, TMP-SX
Beta-lactámicos 

Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para
pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se
definia fase afebril <37,8 gc
FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.
Estudio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la
mediana para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre,
FC <100, FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para
pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS
Evaluar respuesta
1. JAMA. 1998;279(18):1452.
2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.

Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de
finalizado AB
Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax
La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en
pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base
En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de
base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.
Evaluar respuesta

No respondedores
72 horas sin mejoría
6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial
(SALAS GENERALES)
Hasta un 40% no responden al
manejo inicial (UCI)

Re – enfocar diagnóstico y terapia
Considerar:
Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada
No infeccioso?, Cáncer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?
Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infección nosocomial? Clostridium
difficile?
Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta :
DM, cáncer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH
Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB
Menendez R, Chest 2007;132:1348

7a10
días
-Severidad
-AB
-Rta inmune
-Rta clínica
Respuesta
de 2 a 3
días
Duración
de la
terapia

Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for
hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue
10. Art. No.: CD007577. DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2.
7 a 8 días vs 10 a 15 días de AB
Neumonía nosocomial
1700 pacientes críticamente enfermos
Reducción: NAV por germenes multiresistentes
Incremento 28 días libres de AB
No diferencia en mortalidad con terapia corta
Aumento NAV BGN nofermentadores glucosa:
P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia, S. aureus,
Legionella, Hongos.
Neumonia necrotizante, empiema, Absceso pulmonar, bacteremia,
endocarditis, meningitis: MAS TIEMPO!!

Confalonieri M. Am J Resp Care Med: 2005: 171: 242-248
41 pacientes aleatorizados
Hidrocortisona 200 mg bolo
Luego 10mg hora por 7 dias
Reducción mortalidad:
Hidrocortisona 0%
Placebo 30%
(P 0.009)

Prevención y vacunación
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Cesación del tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación pulmonar
Educación
Vacunación

Prevención y vacunación
 Vacunación
Adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas
cardíacas, pulmonares y metabólicas
–especialmente, la diabetes– e inmunodeficiencias congénitas y adquiridas.
PPSV23
Vacuna conjugada antineumocócicas PCV13
Influenza
Al alta hospitalaria en NAC! PPSV23
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
• Todo paciente con la neumonía adquirida en la comunidad que requiera
hospitalización, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados intensivos,
debe recibir tratamiento para gérmenes atípicos
• Realizar terapia de reducción de la intensidad
• Uso adecuado de antimicrobianos
• Cambio de tratamiento a la vía oral cuando se logre estabilidad
• Alta temprana
• Uso de antivirales : Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia
• En vancomicina determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la
dosis (evidencia IA)

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