semiologia respiratoria semiolgia respiratoria
- 1. 1 Título Autores y fecha SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA Mª José Torregrosa Bertet Centro de Atención Primaria La Mina- Barcelona Elisa de Frutos Gallego Centro de Atención Primaria Lluis Sayé -Barcelona
- 2. 2 Importante respetar la intimidad del niño: tórax desnudo en brazos de la madre o camilla ambiente y temperatura agradable Anamnesis cuidadosa + Exploración física completa Las herramientas básicas e indispensables para el Pediatra de Atención Primaria
- 3. 2 1. INSPECCIÓN GENERAL Tórax Pulmones Signos funcionales 2. PALPACIÓN 3. PERCUSIÓN 4. AUSCULTACIÓN Ruidos normales Ruidos adventicios
- 4. 2 • Estado general • Actitud • Constitución • Estado nutricional del niño Forma general y circunferencia del tórax: medido por la línea intermamilar. • 2 primeros años: igual o un poco menor que el perímetro cefálico. • Infancia diámetro AP igual al transverso. • niño mayor: crece a expensas del perímetro transverso. • adolescente: expansión del tórax de 4-5 cm. Niños pequeños: apéndice xifoides puede sobresalir debido a la unión poco firme entre el xifoides y el cuerpo del esternón. INSPECCIÓN GENERAL: TÓRAX
- 5. 2 Característica Alteración Forma general y circunferencia tórax: a) Pectus excavatum b) Pectus Carinatum c) Asimetría d) Abultamiento precordial Forma de embudo con depresión central característica Anomalía congénita Hipertrofia adenoide Esternon sobresale en forma de “quilla” de barco. Trastorno aislado, raquitismo u osteopetrosis Escoliosis Cardiopatía congénita, neumotórax, enfermedad torácica crónica localizada, tumores musculares (sarcoma Ewing), ausencia congénita de pectorales Síndrome de Poland Ángulo costoesternal Margen inferior costilla con esternon: normal 45º Aumenta: enfermedad pulmonar Disminuye: malnutrición, estados carenciales Expansión torácica • Niños pequeños: predominio movimiento abdominal. • Niños mayores de 6-7 años: movimiento torácico. Respiración paradójica El abdomen asciende en la inspiración y desciende en la espiración Insuficiencia respiratoria Neumotórax Enfermedades Neuromusculares Parálisis nervio frénico Corea INSPECCIÓN GENERAL: TÓRAX
- 6. 2 Movimientos respiratorios normales: se observa inspiración más corta: ratio de 1:3 en niños mayores y adultos. Patrón respiratorio Frecuencia respiratoria (FR): Valores normales • RN: 30-50 respiraciones por minuto (rpm) • 6 meses: 20-40 rpm • 1 año: 20–30 rpm • 2 - 6 años:15-25 rpm • Mayor de 6 años:13-20 rpm Niño pequeño: escuchar con la campana del estetoscopio la respiración a través de la boca y nariz. Permite estimar: • Frecuencia y profundidad respiración. • Distinguir sonidos originados en las vías respiratorias superiores. INSPECCIÓN GENERAL: PULMONES
- 7. 2 Característica Alteración Patrón respiratorio Prematuro y RN: R. Cheynes-Stokes: alterna periodos de respiración rápida y profunda con periodos de respiración lenta y superficial > 4 meses: respiración regular Procesos metabólicos o respiratorios que produzcan depresión del centro respiratorio Tipos respiratorios a) Diafragmático /abdominal b) Costodiafragmático c) Costal/torácico Expansión pulmonar a expensas diafragma. Niños y varón adulto Aumentada en afecciones dolorosas tórax Movilidad costillas expansión sentido trasversal y descenso diafragma en sentido vertical. Adolescentes Expansión tórax por movimiento primeras costillas. Mujeres Abdomen agudo Frecuencia respiratoria: a) Taquipnea b) Bradipnea: c) Respiración atáxica de Biot Frecuencia respiratoria alta Enfermedad respiratoria, signo precoz de fallo cardiaco, infecciones, fiebre intoxicaciones, acidosis, shock Frecuencia respiratoria baja Depresión respiratoria central, aumento de la presión intracraneal, sedantes o tóxicos Periodos de larga o variable duración de apnea entre una o varias respiraciones rítmicas de determinada profundidad Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan el centro respiratorio como la encefalitis y en periodos preagónicos. Profundidad de la respiración (Batipnea) Se relaciona con el grado de anoxia existente, actividad del centro respiratorio, y presencia de acidosis o alcalosis Enfermedad obstructiva pulmonar Acidosis metabólica Dificultad respiratoria Aleteo nasal Balanceo de cabeza Retracciones Utilización de músculos accesorios Cansado o dormido Aumento del trabajo respiratorio Obstrucción o disminución de la distensibilidad (compliance) pulmonar INSPECCIÓN GENERAL: PULMONES
- 8. 2 Disnea: Dificultad respiratoria subjetiva. Taquipneica o Bradipneica, Orgánica o Psicógena. Cianosis: Aumento de la proporción de hemoglobina reducida en sangre (> 5 gr/100 ml). Color azulado en piel, mucosa y tejido muy vascularizado. Tos: Se produce en espiración. • Seca, irritativa, en procesos catarrales agudos de vías altas. • Tos productiva, producida por la secreciones. • Reflejo de la tos: provocación: explorar garganta con depresor o apretar en fosa supraesternal. Expectoración: producida por las secreciones de la mucosa del aparato respiratorio. Hemoptisis SIGNOS FUNCIONALES
- 9. 2 INSPECCIÓN GENERAL: SIGNOS FUNCIONALES Característica Alteración Disnea Inspiratoria: Estridor Procesos restrictivos: neumonía, neumotórax, derrame pleural, edema pulmonar Estenosis vías respiratorias altas/bajas: tumor, bocio, edema, espasmo o parálisis cuerdas bucales, difteria, cuerpos extraños, tosferina. Espiratoria Estenosis vías bajas: asma, enfisema, bronquitis Paroxística Cuerpo extraño, espasmo y edema de glotis, asma bronquial, neumotórax, edema agudo de pulmón. También origen cardiaco, tóxico, nervioso o metabólico Tos Afona: timbre apagado Laringitis, tos crupal en difteria Bitonal: 2 sonidos, grave y agudo Laringitis, parálisis cuerdas vocales, cuerpo extraño Ronca: tono grave Traqueobronquitis Quintosa, espasmódica o paroxística: golpes de tos acabados en apnea, con “gallo” inspiratorio Traqueobronquitis, tosferina, viriasis respiratoria, cuerpo extraño Emetizante Tosferina, viriasis respiratorias, asma Prandial Atragantamiento y aspiración , asma Cianosis Piel: lobulo oreja, extremidades dedos Mucosas: labios Hipoxia insuficiencia respiratoria, cardiaca, metahemoglobinemias, cardiopatías congénitas Expectoración Mucosos Laringotraqueitis, polución ambiental, asma Purulentos Respuesta inespecífica de inflamación, infección bacteriana Hemáticos Tuberculosis (TCB), bronquiectasias, estenosis mitral Hemoptisis Esputo sanguinolento: Bronquiectasis, Tbc, infecciones vias altas (faringe, laringe) pueden aparecer esputo con hilitos de sangre (benigno)
- 10. 2 PALPACIÓN Se realizará con suavidad, palpando las diferentes regiones del tórax: ayudará a confirmar las alteraciones encontradas en la inspección. PERCUSIÓN Método directo: dedo índice y medio, aplicados en golpes suaves a la pared torácica en niños pequeños. Método indirecto (dedo/dedo) en el niño mayor. la percusión debe ser simétrica y comparativa. En el niño: el sonido debe ser más intenso y resonante, de tonalidad elevada, por mayor capacidad vibratoria.
- 11. 2 Característica Alteración Movilidad Torácica a) Palpación de las Bases b) Palpación de Vértices (maniobra de Rouault) Manos en bases del tórax y pulgares hacia vértebras dorsales Neumotórax, derrame pleural, disminución movilidad del lado afecto Apoyar las manos en los vértices y los pulgares coincidiendo en 7ª vértebra cervical Adenopatías a) Zona submaxilar b) Cuello c) Axilas d) Base del cuello Hipertrofia ganglionar Procesos generales, patología de faringe, boca. Tuberculosis Puntos dolorosos a) Unión condroesternal b) Crepitación ósea c) Crepitación gaseosa Tumefacción y dolor Osteocondritis Fractura de costillas y clavícula Acumulo de aire en tejido subcutáneo Traumatismo torácico, fractura costal, herida incisa, neumotórax, neumomediastino Frémito Palpación pared torácica con niño llorando o hablando Disminución: obstrucción vías aéreas, derrame pleural Infección vías altas: frémito tosco Infección vías bajas: frémito ausente PALPACIÓN Fuente: Elaboración: propia
- 12. 2 Característica Alteración Matidez torácica: Se observa sobre los omoplatos, diafragma, hígado y mediastino Parte superior del hígado: se percute normalmente sobre el nivel de la sexta costilla desde la línea media axilar al esternón Situaciones que causen hepatomegália o elevación hepática (como en la distensión abdominal) o atelectásia de los lóbulos del pulmón derecho. Se percutirá en la misma posición en el lado izquierdo en la dextrocardia con levorotación hepática o con situs inversus. Límite inferior de los pulmones o parte superior del diafragma: 8ª-10ª costillas posteriormente o a ambos lados Diafragma más alto de lo normal en situaciones que produzcan atelectásia pulmonar o distensión abdominal. Posición más baja en situaciones que producen hiperinsuflación: enfisema, tumores o lesiones ocupantes en el tórax. Mediastino suele percutirse en los niños como la zona de matidez cardiaca; el timo no suele producir zona de matidez ampliada por encima del corazón Situaciones que produzcan desplazamiento cardiaco o del mediastino. Matidez por debajo del ángulo del omoplato izquierdo Derrame pericárdico (signo de Ewart o Pin). Timpanismo Torácico aumento de la cantidad de aire en el tórax Enfisema y se acompaña de una movilidad diafragmática disminuida. Timpanismo localizado Neumotórax, pulmón quístico, absceso, obstrucción por cuerpo extraño o en la hernia diafragmática Aumento de la resonancia sobre la zona hepática Perforación de una víscera abdominal. PERCUSIÓN
- 13. 2 Auscultación pulmonar: herramienta clínica indispensable que nos permite relacionar los ruidos respiratorios con las diferentes características fisiológicas de cada enfermedad. Ruidos respiratorios: se originan en las vías respiratorias grandes, la velocidad y turbulencia induce vibraciones en las paredes de las vías respiratorias. Las vibraciones se trasmiten a través del tejido pulmonar y pared torácica a la superficie en donde pueden oírse con la ayuda del estetoscopio.
- 14. 2 Ruido respiratorio Mecanismo Origen Acústica Relevancia Sonidos Básicos a) Sonidos pulmonares b) Sonidos traqueales Flujo turbulento vértices Vía aérea central (espiración), lobar y segmentaria (inspiración) Frecuencia <100 a > 1.000 Hz Ventilación regional, calibre de la vía aérea Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea Laringe, tráquea y vía aérea superior <100 a 3.000 Hz Configuración vía aérea superior Sonidos Adventicios a) Sibilancias b) Roncus c) Crepitaciones Oscilación vía aérea Vía aérea central e inferior Sinusoidal, 100 a > 1000 Hz Duración > 80 ms Obstrucción de la vía aérea, limitación flujo del aéreo Movimiento de fluidos, vibración pared vía aérea Vía aérea principal Sinusoidal <300 Hz Duración > 100 ms Secreciones, obstrucción bronquial Apertura vía aérea pequeña y movimiento de las secreciones de la vía aérea Vía aérea central e inferior Ondas explosivas < 20 ms Apertura y cierre de la vía aérea, secreciones CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS ms = milisegundos Modificado de Pasterkamp H et al. Am J Respir Crit Care 1997
- 15. 2 Denominación Localización Características Alteración Sonido traqueal / Bronquial Cuello y campos pulmonares superiores •Continuo •Inspiratorio y espiratorio •Fase inspiratoria más ruidosa •Pausa entre ambas fases Presencia en tórax sugiere consolidación Sonido broncovesicular Región hiliar • Inspiratorio y espiratorio • Domina la fase inspiratoria, la espiratoria es más corta y suave Aumento intensidad sugiere aumento de ventilación o consolidación Sonido vesicular Periferia del campo pulmonar. Atenuación de los ruidos respiratorios bronquios y región hiliar. •Intensidad variable •Depende de ventilación y masa corporal Disminución sugiere consolidación CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Ins esp Intensidad ) Ins esp Intensidad ) esp Intensidad ) Ins Traqueal Bronquial
- 16. 2 PLEURALES SONIDOS ADVENTICIOS PULMONARES CONTINUOS Sonidos = Roncus DISCONTINUOS Sonidos = Crepitantes Gruesos Medianos Finos (Crepitación) Sibilantes Intensidad elevada Musicales Sonoros Intensidad baja Roce de fricción Sonidos de chasquido o crujimiento del pneumotórax neumomediastino
- 17. 2 Denominación Características Localización Alteración CONTINUOS: a) Roncus b) Sibilancias •Tono bajo y grave •Tono alto y musical •Final inspiración y espiración •Duración de muy cortos (200 ms) a varios segundos •Obstrucción bronquial •Espesamiento paredes bronquiales hiperactivas •Colapso de las vías por presión tejido pulmonar DISCONTINUOS Crepitantes Burbujeantes como un “chisporreo” Generalmente en bases pulmonares. Corta duración < 20 mseg Finos: final inspiración Persistentes y múltiples sugieren edema pulmonar, neumonía Medianos: inspiración y espiración. Al fluir el aire por acumulo de secreciones en bronquios más pequeños •Bronconeumonía, Bronquiectasias •Tuberculosis •Micosis Gruesos: sonidos burbujeantes de baja intensidad, acumulación de secreciones en bronquios mayores y traquea CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS insp esp ) intensidad insp esp ) intensidad
Notas del editor
- #16: Los sonidos adventicios dividos en los que tienen su origen en el arbol broncopulmonar y los que indican enfermedad de la pleura. Los estertores son ruidos discontinuos que pueden ser :Los estrertores se observan con mas frecuencia durante la inspiracion, porque el flujo de aire es mas rapido.. Finos: generalmente al final de la inspiracion, al entrar el aire en la unidad acinosa Los estertores finos son detectados algunas veces al final de la inspiracion profunda y generalmente en las bases pulmonares, incluso en sujetos normales.( se cree que representa la apertura de unidades acinosas atelectasicas despues de una respiacion superficial, una consecuencia de la falta de inspiraciones profundas para aprovisionar la sustancia tensioactiva alvelar., desaparecen con la inspiracion profunda y la tos. Los estertores finos suelen ser persistentes y multiples y son indicativos de edema pulmonar o del exudado alveolar de la pneumonia. Pueden ser de alta intensidad en casos de infiltracion pulmonar difusa Medianos: frequentemente durante la inspiracion y espiracion: al fluir el aire por un exceso de liquido dentro de los bronquios mas pequeños Gruesos: : los sonidos burbujeantes de baja intensidad que son debidos a la acumulacion de secreciones en los bronquios mayores y traquea. Los estertores medianos o gruesos se oyen al ascender el liquido de edema o exudado por el arbol bronquial: aparecen en broncopnuemonias, bronquiectasias, enf granulomatosas como la Tbc y micosis. Ruidos continous de intensidad elevada (sibilantes) o de intensidad baja (sonoros) que deberian llamarse Ronchi. Indican una obstruccion parcial por moco espeso en el lumen bronquial, edema, espasmo o lesion de la pared bronquial. So mas altos durante la espiracion cuando las vias bronquiales son mas estrechas, pero pueden ser oidos en muchos pacientes en la fase inspiratoria y espiratoria. Una sibilancia es el sonido de un ronchus oido a distancia sin ayuda de estetpscopio o que puede ser detectda por el propio paciente. El termino de respiracion sibilante se utiliza para designar los Ronchi inspiratorios y espiratorios persistentes generalmente de la variedad sibilante musical, que son oidos por todo el torax durante el broncoespasmo. Los Ronchi no percibidos durante una respiracion tranquila, pueden volverse oibles, cuando se incrementa la velocidad del flujo de aire durante una respiracion profunda y rapida, o cuando se estrechan lo tubos bronquiales durante la espiracion maxima El otro grupo de sonidos adventicios, representan manifestaciones de enfermedad pleural. La inflamacion de la pleura, torna asperas y las cubre de un exudado fibrinoso pegajoso. Se oye preferentemente en areas donde la excursion del torax es mayor, durante la inspiracion y espiracion, un sonido de roce, raspante. Suele acompañarse de dolor. Su desapar5acion al retener la respiracion,pero no al toser, los puede diferenciar, de los Ronchi debidos a la obstruccion parcial por moco, que pueden ser muy semejantes. (trauma,neoplasia, inflamacion, infarto pulmonar subyacente, pneumonia). Desaparece cuando aparece liquido entre las dos membranas. Algunos sonidos estan relacionados con la presencia de aire o de aire y liquido en la cavidad pleural: Sonido de golpeteo o crujimiento en la region retroesternal inferior, sincronico con el choque cardiaco que el pacient lo nota solo cuando esta reclinado sobre el lado izquierdo: tipico de pequeño pneumotorax izquierdo