Sepsis y choque septico
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La sepsis y el choque séptico se definen como trastornos orgánicos potencialmente mortales provocados por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El choque séptico incluye trastornos circulatorios y celulares/metabólicos asociados con mayor riesgo de mortalidad. El tratamiento incluye la administración de antibióticos en el plazo de una hora, control de la fuente de infección, tratamiento con líquidos y medicamentos vasoactivos si es necesario, y soporte de ór
![Carrasco ADO. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO [Internet]. Org.bo. [citado el 20 de julio de 2021]. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/pdf/chc/v60nEspecial/v60nEspecial_a10.pdf
Hipotensión TAS < 90 mmHg
Necesidad de drogas vasoactivas
Lactáto > 4 mmol/L
Dos o más de los siguientes:
- Acidosis metábolica, déficit de base > 5mEq/L
- Oliguria <0.5 ml/kg/h
- Llenado capilar retardado.
CRITERIOS](https://image.slidesharecdn.com/sepsisychoqueseptico-210724042618/85/Sepsis-y-choque-septico-5-320.jpg)
Sepsis y choque septico
- 1. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L H O S P I T A L G E N E R A L D E Z O N A 6 D R A . T A R C I L A T I N O C O A M B R I Z R 1 U M Q J U L I O 2 0 2 1
- 2. Objetivos: • Definición • Identificación de la sepsis y choque séptico • Fisiopatología • Tratamiento.
- 3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. DEFINICION Trastorno orgánico (disfunción orgánica) potencialmente mortal provocado por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Disfunción orgánica, cambio en la puntuación basal SOFA
- 4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. El choque séptico es el subconjunto de la sepsis que incluye trastornos circulatorios y celulares/metabólicos asociados con mayor riesgo de mortalidad.
- 5. Carrasco ADO. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO [Internet]. Org.bo. [citado el 20 de julio de 2021]. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/pdf/chc/v60nEspecial/v60nEspecial_a10.pdf Hipotensión TAS < 90 mmHg Necesidad de drogas vasoactivas Lactáto > 4 mmol/L Dos o más de los siguientes: - Acidosis metábolica, déficit de base > 5mEq/L - Oliguria <0.5 ml/kg/h - Llenado capilar retardado. CRITERIOS
- 6. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. PATOGENIA Lesión al endotelio Aumento de la adhesión leucocitaria Estado procoagulante Vasodilatación Pérdida de la función de barrera EDEMA TISULAR
- 7. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. Obstrucción de la luz por microtrombos (globulos rojos y blancos) Expresión de factor tisular, depósito de fibrina CID
- 8. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. Los capilares pulmonares producen acumulación de líquido rico en proteínas que invade a los alveolos Síndrome de dificultad respiratoria aguda
- 9. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. El epitelio intestinal se torna más permeable Translocación bacteriana Activación de enzimas pancreáticas autodigestión Inflamación sistémica Se perpetua la FOM
- 10. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. Lesión renal aguda por daño a la microcirculación. Afectación de la barrera hematoencefálica Edema perivascular. Estrés oxidativo, leucoencefalopatía alteraciones de los neurotransmisores. Zonas de isquemia y hemorragia en SNC A demás..
- 11. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. MANEJO INICIAL Iniciar manejo y reanimación inmediata Administrar al menos 30 ml/kg de soluciones cristaloides IV dentro de las primeras 3 horas. Se administran más líquidos según la revaloración del estado hemodinámico. Frecuencia cardiaca Presión arterial Temperatura Frecuencia respiratoria SatO2 Uresis TRATAMIENTO
- 12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. Se recomienda mantener una TAM de 65 mmHg en pacientes con choque septicémico que requieran vasopresor. Menor riesgo de FA Dosis mas bajas de vasopresor Mortalidad similar a TAM mmHg Reducción en la mortalidad en la reanimación guiada por lactato. Hipoxia tisular Glucólisis aeróbica
- 13. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. DIAGNÓSTICO Obtención de cultivos microbiológicos antes de iniciar la terapia antibiótica. La esterilización de los cultivos puede ocurrir minutos después de la administración de la primera dosis de antibiótico Identificar al patógeno principal Microorganismos menos resistentes Menos efectos secundarios Mejor desenlace clínico Supervivencia mejorada Disminución gradual de AB
- 14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Inicio de tratamiento con antibióticos intravenosos en el plazo de no mas de 1 hora en pacientes con sepsis, con o sin choque séptico. TIEMPO Estancia intrahospitalaria Lesión renal aguda Lesión pulmonar aguda Lesión orgánica (SOFA) Accesos IV, IO ó IM para la administración de AB AB amplio espectro, reducir AB una vez se aísle patógeno.
- 15. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. Los patógenos más comunes son bacterias gramnegativas, grampositivas y microorganismos combinados. Pacientes hospitalizados, más propensos a sepsis por S. Aureus Factores para la administración • Ubicación anatómica • Patógenos prevalentes • Resistencia • Deficiencias inmunitarias • Edad y comorbilidades.
- 16. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. Carbapenmémico o penicilina de rango extendido con inhibidor de los betalactámicos Cefalosporina de 3era generación como pauta de administración de varios fármacos. Agregar agente gramnegativo en pacientes con riesgo de infecciones multiresistentes Vancomicina en situaciones de riesgo para agentes atípicos. Equinocandina en pacientes con riesgo de infección por Candida. Triazolas en pacientes hemodinámicamente estables. Anfotericina B como alternativa.
- 17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. No se recomienda la terapia antibiótica en pacientes con estados inflamatorios no infecciosos Se recomienda una politerapia empírica No se recomienda la politerapia para el tratamiento prologado Duración de 7-10 días para el tratamiento Ciclos de mayor duración en respuesta clínica lenta, infecciones por S. aureus, víricas, fúngicas o deficiencias inmunológicas. PROCALCITONINA
- 18. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. CONTROL DE LA FUENTE Identificar o excluir un diagnóstico anatómico. Control de los focos de infección después de la hidratación inicial, no mas de 6 a 12 horas. Extracción oportuna de los accesos vasculares
- 19. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS Uso de cristaloides como principal líquido para la reanimación inicial, se sugiere el uso de albúmina cuando los pacientes requieran grande cantidades de líquido. El uso de cristaloide + albúmina sugiere una disminución en la mortalidad, no se recomienda el uso de almidones hidroxietílicos.
- 20. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS Norepinefrina Uso de dopamina como vasopresor alternativo, no se recomienda el uso de dosis bajas Dobutamina en pacientes con hipoperfusión persistente pese al uso de vasopresores Colocación de catéter venoso central para todo paciente que requiera vasopresor MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
- 21. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. CORTICOESTEROIDES Solo se recomienda si, pese a la reanimación con líquidos y la administración de vasopresores no hay una estabilidad hemodinámica En este caso de recomiendan 200 mg por día.
- 22. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. HEMODERIVADOS Hemotransfusión solo cuando la Hb sea < 7 g/dl en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda Eritropoyetina no recomendada como manejo de la anemia asociada a sepsis. No usar plasma fresco en ausencia de hemorragia o cirugía programada. Solo en deficiencia de factores de la coagulación. Transfusión profiláctica de plaquetas cuando sean < 10 mil sin hemorragia y < 20 mil con hemorragia.
- 23. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. VENTILACIÓN MECÁNICA El objetivo del volumen es 6 ml/kg de peso predicho 30 cm de H2o para presión meseta PEEP elevada > 5 cm H2O para evitar el colapso pulmonar Decubito prono para pacientes con PaFi <150
- 24. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. SEDACIÓN Y ANALGESIA Minimizar la sedación continua Se recomienda el uso de fármacos de acción corta cono el propofol y dexmedetomidina Mejor desenlace
- 25. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. CONTROL DE LA GLUCEMIA Insulina para > 180 mg/dl Monitorizar glucosa cada 2 horas Toma de sangre arterial y no capilar.
- 26. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO Recomendado en pacientes con sepsis y lesión renal aguda 20-25 ml/kg/hr de generación de afluentes TRATAMIENTO CON BICARBONATO No se recomienda
- 27. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. PROFILAXIX DE LAS TROMBOEMBOLIAS VENOSAS Se recomienda el uso de Heparina de bajo peso molecular o Heparina no fraccionada PROFILAXIX DE LAS ULCERAS DUODENALES Profilaxis con H2AR y PPI redujeron el riesgo de hemorragia. Los PPI son mas eficaces de los H2RA
- 28. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77. NUTRICION No se recomienda el inicio precoz de la nutrición parenteral, en pacienres hemodinamicamnete estables pueden recibir vía oral. Inicio de glucosa IV y avance de la nutrición enteral según se requiera y tolere. Se sugiere la alimentación trófica, la colocación del uso de tubos de alimentación se justifica en pacientes de alto riesgo de aspiración. La nutrición parenteral de inicio precoz, no se asocia con mejoría de la sepsis o choque séptico. Se asocio a un mayor riesgo de infección
- 29. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77.