Sesión Clínica Vacunas (1)

Notas del editor

• #3: No se conoce con certeza cuándo tuvieron lugar los primeros intentos de inmunización activa, pero se sabe que en el año 1.000 a. C., en la India, se inoculaba a sujetos sanos material de las pústulas de enfermos con viruela, con objeto de obtener protección frente a la enfermedad. La infección transmitida con esta práctica, llamada variolización, era más leve y con menor mortalidad que la infección adquirida de forma natural. Desde la India, la variolización se extendió a China, Oeste Asiático, África y, en el siglo XVIII, a Europa y América. Incluso, en la década de los 60 del presente siglo, se practicaba la variolización en Etiopía, otras zonas de África Oriental, Afganistán y Pakistán. La variolización fue introducida en Inglaterra en 1721 por Lady Mary Wortley Montagu, hija del cónsul británico en Estambul, que observó como los turcos realizaban esta práctica con el exudado desecado de las vesículas. El primer intento científico de vacunación contra la viruela lo realizó, en 1796, Edward Jenner (cirujano inglés asentado en Berkeley, en el condado de Gloucestershire), a quien puede considerarse el padre de la vacunología, juntamente con Pasteur. En mayo de ese año, Jenner observó que la granjera Sarah Nelmes tenía en sus dedos lesiones frescas de "variola vaccinae" . Se trataba de una enfermedad producida en el ganado vacuno por un Orthopoxvirus similar al de la viruela y que contagiaba a las personas durante el ordeño. En aquella época esta enfermedad tenía una amplia difusión y causaba periódicamente brotes epidémicos de alta tasa de mortalidad. El 14 de mayo de 1796, Jenner inoculó el material de estas lesiones al niño de 8 años, James Phipps, y dos meses más tarde se autoinoculó él mismo, quedando ambos protegidos frente a la enfermedad. Del nombre de la enfermedad inoculada deriva el término vacunación. Posteriormente repitió el experimento con los mismos resultados y observó que la inmunidad no duraba toda la vida, aunque no supo la razón. Jenner publicó su descubrimiento en 1798 y la práctica de la vacunación se extendió por toda Europa llegando a España en 1800, gracias al médico Francesc Piguillem en Puigcerdá. El 26 de octubre de 1977 se declaró en Somalia el último caso de viruela en el mundo certificando la Organización Mundial de la Salud en 1979 su erradicación definitiva. Este hecho se considera el mayor éxito conseguido por la salud pública y la medicina en toda la historia de la humanidad. En 1885, Louis Pasteur salvó la vida del niño Joseph Meister, que había sido mordido por un perro rabioso, inoculándole material desecado procedente de tejidos del sistema nervioso de animales con la enfermedad. De esta forma, realizó la primera vacunación frente a la rabia con una vacuna que podría considerarse parcialmente inactivada. Previamente, había demostrado que el calor, el tiempo, y los pases en los medios de cultivo atenuaban la virulencia de los microorganismos. Además, había vacunado con éxito a ovejas y cabras frente al carbunco y a las aves de corral frente al cólera de las gallinas. Con todos estos logros, Pasteur demostró que era posible inmunizar frente a una enfermedad utilizando el microorganismo causante de la misma atenuado por varios procedimientos, a diferencia de Jenner, que había utilizado un virus distinto al de la enfermedad frente a la cual quería lograr la protección. En 1886 Edmund Salmon y Theobald Smith, en Estados Unidos, introdujeron el nuevo concepto de las vacunas con microorganismos muertos al proteger a palomas frente a una enfermedad coleriforme con una suspensión de microorganismos muertos por calor. A finales del siglo XIX, se utilizaron varias vacunas de microorganismos muertos; frente a la fiebre tifoidea, desarrollada por Wright, Pfeiffer y Kolle; peste, elaborada por Haffkine; y cólera, desarrollada, también, por Kolle. A principios del siglo XX, Ramon inactivó por medios químicos las toxinas diftérica y tetánica, obteniendo los correspondientes toxoides. En el año 1927, Calmette y Guérin, del Instituto Pasteur, comenzaron a usar la vacuna frente a tuberculosis que habían desarrollado unos años antes, al tiempo que confirmaron la atenuación de los microorganismos cuando crecían en medios desfavorables. Un hito importante en la historia de las vacunaciones fue el desarrollo de medios de cultivos para virus, lo que permitió una mayor disponibilidad de estos agentes para la investigación y elaboración de las vacunas. En el año 1931, Goodpasture introdujo los cultivos en membrana corioalantoidea de embrión de pollo. En 1949, Enders, Robbins y Weller lograron cultivos de virus en células humanas o de monos. En al año 1950 Hilary Koprowski administró una cepa atenuada de poliovirus a varias personas. En el año 1954 comenzó a administrarse la vacuna de poliovirus muertos creada por Salk, y en 1957 se dispuso de la vacuna oral de poliovirus atenuados creada por Sabin, que había continuado las investigaciones de Koprowski. A partir de este momento, el desarrollo de las vacunas adquirió un ritmo vertiginoso (Tabla 1) disponiéndose comercialmente de las siguientes vacunas : Polio inactivada (1955), Polio oral (1961), sarampión (1963), parotiditis (1967), rubéola (1969), meningocócica A+C (1972) encefalitis japonesa (1974), neumocócica 14-valente (1977), hepatitis B plasmática (1979), encefalitis centroeuropea (1980), adenovirus (1980), rabia de celulas diploides humanas (1980), meningocócica tetravalente (1981), varicela (1983), neumocócica 23-valente (1983), tifoidea Vi (1992), Haemophilus influenzae tipo b (1984), hepatitis B recombinante (1986), Haemophilus influenzae tipo b conjugada (1987), polio inactivada de inmunogenicidad incrementada (1987),Tifoidea Ty21a (1989), pertussis acelular (1993), hepatitis A (1994), toxina pertúsica (1996), enfermedad de Lyme (1998), neumocócica 7-valente conjugada (2000), meningocócica C conjugada (2000). Aunque continúan utilizándose también los métodos clásicos para la obtención de vacunas, la mayor parte de las desarrolladas ahora, emplean tecnologías modernas (ver capítulo 10. Perspectivas de futuro): - Producción de proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética o síntesis química de péptidos - Atenuación de patógenos por diferentes procedimientos (atenuación molecular, selección de mutantes sensibles a la temperatura, recombinación de virus, etc). - Conjugación covalente de proteinas con los polisacáridos capsulares de las bacterias encapsuladas causantes de enfermedades invasivas con el fin de convertirlos en T dependientes y despertar memoria inmunológica. - Vacunas génicas (vacunas de vectores vivos de genes, vacunas de ADN y vacunas comestibles) en las que no se administra al huesped los antígenos inmunizantes sino los genes que los codifican
• #4: Respuesta inmune y vacunas Los tres elementos claves de la respuesta inmunológica son: las células presentadoras de antígenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B. Las células presentadoras de antígenos más importantes son las células dendríticas , que se distribuyen por todos los órganos del cuerpo, aunque son más abundantes en el sistema linfoide . En los ganglios linfáticos, se concentran en las áreas ricas en células T, para facilitar la activación de estas últimas. Otras células presentadoras de antígenos son los macrófagos y las células B activadas . Las células foliculares dendríticas se encuentran en los folículos linfoides y son capaces de mantener los antígenos en su superficie, cuando están recubiertos por anticuerpos o complemento , por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo. Cuando el antígeno es captado por las células dendríticas circulantes , éstas emigran a las áreas T de los órganos linfáticos o del bazo y, después de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4 , en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II . El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 es totalmente específico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una región variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas. La intensidad y características de la respuesta inmunológica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antígeno, la concentración del mismo y la vía por la que se administra. El estímulo de los linfocitos CD4 por algunos antígenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secreción de interleucina 3, GM-CSF, gamma interferón , interleucina 2 , interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a) . Esta respuesta origina una población de linfocitos citotóxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares , como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotóxicos así generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotóxica está dirigida contra un gran número de péptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de éste por variación antigénica. Otros antígenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secreción de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4 , interleucina 5 , interleucina 6 , interleucina 10 e interleucina 13 . Esta respuesta favorece la producción de anticuerpos que median la destrucción de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, además, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la célula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destrucción de células infectadas por virus que expresan el antígeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las células por anticuerpos más complemento. Es característico que los anticuerpos estén dirigidos contra unos pocos epítopos del antígeno, a diferencia de la respuesta celular. Hay una regulación recíproca entre las respuestas TH1 y TH2. Así, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario. A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infección por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotóxicas . Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos gérmenes (difteria y tétanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infección. Así, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfección (varicela) tras la vacunación, habiéndose demostrado una correlación entre los títulos de los mismos y el grado de protección. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infección al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular.
• #5: Memoria inmunológica El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 no sólo desencadena la respuesta inmune activa, sino que da lugar a la memoria inmunológica, que protegerá al individuo frente a ulteriores exposiciones a este antígeno. Es uno de los fenómenos más apasionantes de la inmunología, que, sin embargo, tiene muchos puntos por aclarar. Uno de los dilemas más importantes es si la memoria inmunológica se debe a células con una vida extraordinariamente larga , que persisten sin ningún estímulo, o si por el contrario, se necesitan estímulos antigénicos para su mantenimiento. Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunológica son distintos para la célula T y la célula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a un antígeno pasan por tres fases: 1) activación y expansión clonal; 2) muerte de las células activadas ; y, 3) formación de células T de la memoria . La mayoría de las células T activadas, una vez que cumplen su función, tienen que ser destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que secretan, representan un peligro para el organismo. Esta destrucción se realiza por muerte celular programada o apoptosis , cuando la célula activada expresa la molécula Fas (CD95) en su superficie, que se une a su ligando ( FasL ) expresado en otras células T, que median la destrucción. Un pequeño porcentaje de células sobrevive y origina una población estable de células de memoria. Cuando hay re-exposición al antígeno, se produce una respuesta acelerada de las células T que sufren una gran expansión clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtiéndose rápidamente en células efectoras muy eficaces ( respuesta secundaria ). Sin embargo, los mecanismos íntimos por los que se forman las células de memoria no se conocen. El más convencional es el conocido como diferenciación lineal , según el cual el estímulo antigénico da lugar a células efectoras de las que, a su vez, derivan las células de memoria. Este mecanismo tiene que comprender necesariamente un medio capaz de discriminar entre las células que tienen que morir y las que tienen que permanecer como células de memoria. Se ha propuesto que el balance entre células efectoras y células de memoria depende del nivel de estimulación antigénica. Así, si el estímulo antigénico es demasiado intenso y mantenido, las células se van activando de forma lineal y haciéndose susceptibles a la apoptosis, hasta que finalmente se destruyen todas, sin posibilidad de que se formen células de memoria. Según este modelo, la formación de células de memoria estaría condicionada a una sobrecarga antigénica limitada. En apoyo de esta teoría, se ha demostrado que la administración de una gran dosis de virus de coriomeningitis linfocitaria a ratones adultos induce una activación masiva de células CD8 específicas, que en pocos días desaparecen, haciendo al animal tolerante al virus ( tolerancia por agotamiento ). Este mismo fenómeno puede inducirse experimentalmente con las CD4 cooperadoras, utilizando antígenos proteicos solubles. No se sabe si estos hechos pueden ocurrir tras la infección natural pero, si el modelo es válido para las personas, la cantidad de antígeno administrada en la vacuna podría ser crucial. Otra cuestión importante es si la población de células de memoria que se forma tras la primera exposición al antígeno permanece estable durante mucho tiempo sin estímulos antigénicos repetidos. Actualmente hay varios hechos y experimentos que sugieren que las células de memoria CD8 pueden mantenerse durante largos periodos sin estímulo antigénico. Por ejemplo, se ha demostrado citotoxicidad frente al virus de la vacuna de la viruela en personas vacunadas 30 años antes, pertenecientes a poblaciones en las que se dejó de vacunar y en las que, por tanto, no ha habido circulación del virus, que pueda haber actuado como refuerzo. En el caso de los linfocitos CD4, la persistencia de células de memoria parece depender de un estímulo mantenido, como en el caso de las células B, que se presenta más abajo. Cuando un individuo se expone a un antígeno, que da lugar a una respuesta TH2, por primera vez, se produce una respuesta primaria de anticuerpos . Esto es, aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase IgM y poco después de IgG y del resto de inmunoglobulinas. Ante una exposición posterior al mismo antígeno se produce una respuesta secundaria caracterizada por: a) aparición más rápida; b) predominio de la globulina IgG frente a la IgM; c) títulos mucho más altos; y, d) anticuerpos con más afinidad por el antígeno. Esta respuesta secundaria se debe a células de memoria CD4 y B, características de los antígenos dependientes de las células T, que se forman tras la primera exposición. Hay bastantes datos que apoyan el papel primordial de los centros germinales en la formación de células B de la memoria. Además, la diferenciación no parece ocurrir de forma lineal, como en el caso de las células T de memoria. Una vez que la célula B se activa por un antígeno dependiente de la célula T, puede tomar dos caminos diferentes – hacia célula plasmática o hacia célula de memoria – dependiendo de diferentes factores o de distinto microambiente. La supervivencia a largo plazo de las células B de memoria está en relación con un estímulo antigénico mantenido. Se ha visto que las células foliculares dendríticas son capaces de mantener atrapado el antígeno en su superficie, sin modificarlo, durante largos periodos de tiempo. La persistencia de la memoria inmunológica humoral es esencial para la supervivencia de la especie. La madre puede transferir anticuerpos al feto por vía transplacentaria, protegiéndole frente a diversos agentes que podrían ser letales durante un periodo de susceptibilidad especial por la inmadurez de su sistema inmune. La respuesta inmunológica frente al antígeno inmunizante es específica y depende, entre otras cosas, de la naturaleza de aquél. Algunos antígenos, como los polisacáridos que forman las cápsulas de muchas bacterias comunes (neumococo, H. influenzae tipo b, Neisseria meningitidis etc.) estimulan directamente a la célula B, sin ninguna intervención del linfocito T ( antígenos independientes de la célula T ). La estimulación se hace mediante la unión del antígeno a las inmunoglobulinas de superficie de los linfocitos B. Sólo unos pocos clones de linfocitos B – aquellos cuyas inmunoglobulinas son capaces de reconocer específicamente al antígeno – se activan, proliferan y se diferencian a células plasmáticas que secretan anticuerpos. En este caso, no se generan células de la memoria, por lo que no se produce refuerzo de la inmunidad específica ni respuestas secundarias de anticuerpos con las dosis de recuerdo de vacuna. Además, los antígenos polisacáridos, son poco inmunógenos en niños menores de 18 meses de edad. Esto es debido a la inmadurez del sistema inmunológico, incapaz de secretar IgG2, que es la subclase de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los anticuerpos frente a aquellos antígenos. Para obviar los problemas anteriores se ha procedido a conjugar los antígenos polisacáridos a diferentes proteínas, como el toxoide tetánico; diftérico; el mutante atóxico de toxina diftérica, CRM197; y la proteína externa de la membrana del meningococo. Así han surgido las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae tipo b y de neumococo. La conjugación con una proteína tiene varios efectos: a) conversión del antígeno independiente de célula T en un antígeno dependiente de célula T; b) inmunogenicidad desde los primeros meses de vida; c) generación de células de memoria; y, d) respuestas secundarias y efecto refuerzo cuando se administran dosis de recuerdo. 2.1.4.1 Adyuvantes inmunógenos l1 Un adyuvante inmunógeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la proteínas transportadoras o carriers (proteínas extrañas que se unen a un antígeno no inmunógeno para convertirlo en inmunógeno) en que no forman uniones estables con el inmunógeno. Los adyuvantes son básicamente necesarios en la inmunización inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antigénicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con más impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilización de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos cantidad de antígeno y, por tanto, más aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor número de dosis de recuerdo. Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace más de 50 años, está compuesto por una emulsión de aceite en agua con micobacterias muertas (adyuvante completo de Freund), que no se ha llegado a utilizar en la práctica clínica. Sin embargo, el adyuvante incompleto (sin las micobacterias) se usó en vacunación antigripal en el Reino Unido. En la actualidad, los únicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de aluminio (hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los cuales están en fase de evaluación como: componentes bacterianos naturales o sintéticos (lípido A de las endotoxinas bacterianas y dipéptidos de muramilo); adyuvantes particulados, (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas degradables); emulsiones oleosas, (saponinas y escualenos) y, otros adyuvantes sintéticos, como los copolímeros de bloqueo no-iónico. Los adyuvantes actúan mediante tres mecanismos: 1 “Efecto depot”, por el que los adyuvantes de aluminio, las emulsiones oleosas y los liposomas o microesferas, mantienen al antígeno atrapado en el sitio de la administración de la vacuna, permitiendo un estímulo inmune prolongado. Este efecto es particularmente importante cuando se utilizan pequeños antígenos solubles que podrían ser aclarados rápidamente. Además el mismo “efecto depot” impide una liberación masiva del antígeno, que podría dar lugar a tolerancia inmune, y causar una respuesta inflamatoria local que atrae a macrófagos y a otras células presentadoras de antígenos. 2 Mejorar la presentación del antígeno a las células APC y actuando como coestimuladores de los macrófagos, como en el caso de los iones de aluminio, liposomas y copolímeros de bloqueo no-iónico. 3 Induciendo la secreción de citocinas que actúan sobre los linfocitos T y B. Algunos adyuvantes, como el ión aluminio, generan exclusivamente respuestas TH2, siendo muy útiles cuando se quieren obtener títulos de anticuerpos muy elevados, que neutralicen toxinas (los toxoides tetánico y diftérico) o virus, antes de que se adhieran al receptor celular (vacuna de hepatitis). Por el contrario, otros adyuvantes como los péptidos de muramilo vehiculizados en aceite, el lípido A de las endotoxinas y el adyuvante completo de Freund estimulan preferentemente respuestas TH1 que dan lugar a citotoxicidad. En el mismo sentido, las saponinas, los complejos estimulantes inmunes y los liposomas, desencadenan respuestas citotóxicas restringidas a los HLA-I, aptas para destruir virus u otros organismos intracelulares. Los adyuvantes derivados de las bacterias, como el lípido A y los péptidos de muramilo de la pared celular son muy potentes. Se ha postulado que sería debido a su reconocimiento por receptores de las células presentadoras de antígeno, cuya función es reconocer estructuras de bacterias, que se hayan conservado a lo largo de la evolución filogenética. Por último, algunas citocinas podrían ser utilizadas como adyuvantes, dada su capacidad para favorecer respuestas TH1 o TH2. El interferón a y el interferón g han sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna de hepatitis B en personas que no desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin embargo, el uso de citocinas como adyuvantes puede verse dificultado por las numerosas e imprevistas acciones de estos mediadores en el sistema inmune. La elección de un adyuvante determinado en la elaboración de una vacuna, depende de la naturaleza de ésta y del efecto deseado. Potenciación inmune y efectos patológicos. Algunas infecciones producen daño en el huésped no sólo por su acción directa, sino potenciando los mecanismos inmunes de aquél. Este mismo fenómeno puede ocurrir con las vacunas. Una vacuna inactivada de virus respiratorio sincitial causó enfermedad grave en niños pequeños, cuando se infectaron por el virus salvaje, debido a una potenciación inmune. Este delicado balance entre protección e inmunopatología también debe ser tenido en cuenta a la hora de desarrollar una vacuna.
• #6: 2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS De forma breve y resumida las vacunas se pueden clasificar de la siguiente forma: 2.2.1. MICROBIOLÓGICA Según su composición y forma de obtención se clasifican en víricas y bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (Tabla 2). 2.2.1.1. Vivas atenuadas. Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural. Disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeñas dosis de vacuna producen una buena respuesta inmune. En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis de recuerdo. Se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. La administración por vía respiratoria o digestiva confiere inmunidad tanto humoral como local, impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y consiguiente diseminación del mismo (Ejemplo: vacuna antipolio oral). La infección vacunal puede ser contagiosa para el entorno (Ejemplo: vacuna antipolio oral), favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo (inmunodeprimidos). 2.2.1.2. Muertas o inactivadas Se obtienen mediante: a) inactivación por medios físicos (calor) o químicos (formol, b-propiolactona) bacterias o virus enteros o totales inactivación por calor y formaldehído de antígenos secretados (toxoides o anatoxinas): tétanos, difteria. b) obtención de fracciones inmunizantes virales o bacterianas: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (hepatitis B plasmática) obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética (hepatitis B) polisacáridos capsulares ( Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo A-C, fiebre tifoidea Vi). conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas ( Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo C, fiebre tifoidea Vi) subunidades virales (gripe). Fracciones antigénicas de bacterias (tos ferina) Las vacunas inactivadas presentan las siguientes características diferenciales: a) En general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y fundamentalmente, de tipo humoral b) Se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos c) Tienden a ser más estables d) Muy a menudo requieren adyuvantes e) Por lo general se administran por vía parenteral f) No es posible la difusión de la infección a los no vacunados. 2.2.2. SANITARIA Según los objetivos epidemiológicos a conseguir con la aplicación de la vacuna en la población, las vacunas se pueden dividir en los siguientes grupos: 2.2.2.1. Sistemáticas Presentan un interés individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la población (excepto contraindicación), dentro de los programas de Salud Pública (calendarios vacunales) para conseguir elevadas coberturas vacunales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a esas enfermedades (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis varicela, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, enfermedad por meningococo C, hepatitis B). La vacuna antitetánica también se considera sistemática aunque sólo confiere protección individual. 2.2.2.2. No sistemáticas La aplicación de estas vacunas es de carácter individual, basándose en las indicaciones formuladas por un médico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de brotes epidémicos .
• #10: INMUNIDAD COLECTIVA En las enfermedades de transmisión interhumana y reservorio humano, las vacunaciones además de una protección individual proporcionan una protección colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la población que previene la aparición de epidemias. Si el grupo se halla adecuadamente vacunado, la posible transmisión de la infección estará neutralizada y un individuo no vacunado (por contraindicación u otra causa), estará indirectamente protegido. El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia, depende de cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qué una epidemia no se presenta en una población y explica las variaciones periódicas de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten de persona a persona. El tanto por ciento poblacional de inmunidad colectiva depende de la tasa básica de reproducción R0, que es la cifra media de personas infectadas producidas directamente por un caso infeccioso, durante todo su período de contagiosidad, cuando entra en contacto con una población totalmente susceptible. Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia. Si R0=1 La enfermedad puede convertirse en endémica. Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer. En una población vacunada, el número de individuos que escapa a la infección es: p (proporción de individuos vacunados) x R0 y el número de casos secundarios es: R0 - (p x R0). Para que un caso primario no cause una epidemia, la R0 ha de ser menor que 1 y por ello el número de casos secundarios debe ser: R0 - (p x R0) < 1, que es igual a: R0 - 1 < p x R0. De esta expresión se obtiene el nivel crítico de inmunidad de grupo (proporción de individuos inmunes en una población por encima de la cual la incidencia de la infección disminuye) : P > Ro – 1=1 - 1___ Ro Ro Si un programa de inmunización es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicación (R0 < 1), la infección tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentación media antes de la vacunación (cambio del modelo epidemiológico), con la posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las complicaciones asociadas con la infección aumentan con la edad, los defectos de dicho programa de vacunación pueden comportar efectos perjudiciales para la salud de la población no inmunizada
• #11: 2.4.EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LAS VACUNACIONES. 2.4.1. EFICACIA Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones ideales. La evaluación de la eficacia protectora debe realizarse mediante ensayos clínicos aleatorizados. La eficacia de una vacuna está en función de su inmunogenicidad: capacidad de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria (humoral, celular o ambas), del período de duración de la protección conferida, en el lugar adecuado (torrente sanguíneo, mucosas) y frente al antígeno adecuado (antígenos inmunizantes). 2.4.2. EFECTIVIDAD Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la población objeto, cuando las vacunas son administradas en las condiciones reales o habituales de la práctica diaria asistencial o de desarrollo de los programas . Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. La efectividad depende de factores como la aceptación y accesibilidad de la población a la vacuna, la pauta correcta de administración (dosis, vía, lugar, técnica), la conservación y manipulación adecuadas, etc. Solamente cuando se ha demostrado la eficacia, tiene sentido la evaluación de la efectividad de una vacuna mediante un ensayo comunitario aleatorizado (o no aleatorizado, como alternativa). La realidad es que por motivos éticos y prácticos, la evaluación experimental de la efectividad de la vacunación en la población rara vez se realiza. Una vez registrada, en Sanidad, autorizada y comercializada, se evalúa la efectividad de la vacuna mediante estudios observacionales (cohortes, caso-control), estudio de las tasas de ataque en brotes epidémicos y comparaciones de tasas de ataque secundario en el ámbito familiar. Si Inv es la incidencia de casos de la enfermedad en los no vacunados e Iv la incidencia en los vacunados, en los estudios de cohortes (estimación del riesgo relativo RR) o en los diseños de casos y controles (estimación del Odds Ratio OR) puede utilizarse la siguiente expresión para calcular la efectividad vacunal (EV): EV=Inv - Iv=1 – Iv__=1 – RR (uOR) Inv Inv Por ejemplo, una EV del 75% tiene dos interpretaciones: a) El 75% de los vacunados ha adquirido una protección total contra la infección y el restante 25% no tiene ninguna (en general, en vacunas vivas atenuadas). b) Todos los vacunados han disminuido su susceptibilidad a la infección en un 75%. Es decir, cada uno de los vacunados se halla protegido contra el 75% de las exposiciones (en general, en vacunas muertas o inactivadas). 2.4.3. EFICIENCIA Relación entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. La eficiencia está muy influida por el precio de la vacuna y por la incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de población. Sólo si se ha demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los siguientes estudios: 2.4.3.1. Análisis coste - efectividad . Los costes se valoran en términos monetarios (costes de la vacunación y costes del tratamiento de los efectos secundarios de la vacunación), y las consecuencias deseables del programa de vacunación en efectos de salud (años de vida de calidad ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, años de vida ajustados por calidad ganados, días de morbilidad o invalidez evitados, etc). Se debe calcular un coste neto (coste de la vacunación + coste de los efectos secundarios de la vacunación – reducción de los costes sanitarios y sociales de la enfermedad conseguidos con la vacunación) cuando en este tipo de análisis se comparan la aplicación de un programa de vacunación con la estrategia vigente en el momento del estudio (por ejemplo, tratamiento de los casos de enfermedad contra la que se vacuna). Permite elegir el programa más eficiente, entre varios alternativos, con un objetivo común (¿pueden obtenerse los mismos resultados con otro programa menos costoso?), o entre varias intervenciones alternativas dentro de un programa con un objetivo definido. No sirve para comparar programas que tienen objetivos diferentes. 2.4.3.2. Análisis coste - beneficio. Los costes (del programa de vacunaciones: coste de la vacunación + coste de los efectos secundarios de la vacunación) y los beneficios (costes directos e indirectos de la enfermedad sin el programa de vacunaciones – costes directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en términos monetarios. Permite la evaluación económica intrínseca del programa (¿los beneficios económicos del programa superan los costes?) y la comparación entre programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (¿existen otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que éste?, ¿estaría el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?).
• #12: 2.5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN 2.5.1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada.La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas. 2.5.2. Entre diferentes vacunas a)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados. Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo. b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo. c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados .Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral. 2.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas Se indican en las tablas 3 y 4. 2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales. En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación.Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricanteSe recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis
• #13: 2.5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN 2.5.1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada.La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas. 2.5.2. Entre diferentes vacunas a)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados. Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo. b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo. c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados .Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral. 2.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas Se indican en las tablas 3 y 4. 2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales. En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación.Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricanteSe recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis
• #14: 2.5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN 2.5.1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada.La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas. 2.5.2. Entre diferentes vacunas a)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados. Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo. b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo. c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados .Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral. 2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales. En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación.Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricanteSe recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis
• #15: 2.5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN 2.5.1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada.La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas. 2.5.2. Entre diferentes vacunas a)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados. Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo. b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo. c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados .Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral. 2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales. En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación.Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricanteSe recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis
• #17: Reacciones adversas locales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días: a) Dolor b) Enrojecimiento c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela. f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación 2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección. 2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES 2.6.2.1. Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra. c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). 2.6.2.2. Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw. 2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS. 2.6.3.1. Encefalopatía Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: Convulsiones Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración Cambios de comportamiento de un día o más de duración 2.6.3.2. Encefalitis Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). 2.6.3.3. Convulsiones a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. 2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT. 2.6.3.5. Polineuropatía Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). 2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente. 2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 2.6.4.1. Aparato locomotor Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2.6.4.2. Aparato respiratorio Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. 2.6.4.3. Aparato circulatorio Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 2.6.4.4. Sistema hematopoyético Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 2.6.4.5. Sistema inmunitario Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 2.6.4.6. Aparato digestivo Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 2.6.4.7. Órganos sensoriales Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 2.6.4.8. Aparato genitourinario Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.
• #18: Reacciones adversas locales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días: a) Dolor b) Enrojecimiento c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela. f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación 2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección. 2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES 2.6.2.1. Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra. c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). 2.6.2.2. Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw. 2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS. 2.6.3.1. Encefalopatía Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: Convulsiones Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración Cambios de comportamiento de un día o más de duración 2.6.3.2. Encefalitis Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). 2.6.3.3. Convulsiones a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. 2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT. 2.6.3.5. Polineuropatía Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). 2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente. 2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 2.6.4.1. Aparato locomotor Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2.6.4.2. Aparato respiratorio Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. 2.6.4.3. Aparato circulatorio Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 2.6.4.4. Sistema hematopoyético Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 2.6.4.5. Sistema inmunitario Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 2.6.4.6. Aparato digestivo Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 2.6.4.7. Órganos sensoriales Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 2.6.4.8. Aparato genitourinario Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.
• #19: Reacciones adversas locales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días: a) Dolor b) Enrojecimiento c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela. f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación 2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección. 2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES 2.6.2.1. Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra. c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). 2.6.2.2. Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw. 2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS. 2.6.3.1. Encefalopatía Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: Convulsiones Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración Cambios de comportamiento de un día o más de duración 2.6.3.2. Encefalitis Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). 2.6.3.3. Convulsiones a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. 2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT. 2.6.3.5. Polineuropatía Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). 2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente. 2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 2.6.4.1. Aparato locomotor Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2.6.4.2. Aparato respiratorio Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. 2.6.4.3. Aparato circulatorio Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 2.6.4.4. Sistema hematopoyético Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 2.6.4.5. Sistema inmunitario Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 2.6.4.6. Aparato digestivo Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 2.6.4.7. Órganos sensoriales Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 2.6.4.8. Aparato genitourinario Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.
• #20: Reacciones adversas locales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días: a) Dolor b) Enrojecimiento c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela. f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación 2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección. 2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES 2.6.2.1. Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra. c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). 2.6.2.2. Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw. 2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS. 2.6.3.1. Encefalopatía Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: Convulsiones Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración Cambios de comportamiento de un día o más de duración 2.6.3.2. Encefalitis Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). 2.6.3.3. Convulsiones a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. 2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT. 2.6.3.5. Polineuropatía Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). 2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente. 2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 2.6.4.1. Aparato locomotor Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2.6.4.2. Aparato respiratorio Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. 2.6.4.3. Aparato circulatorio Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 2.6.4.4. Sistema hematopoyético Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 2.6.4.5. Sistema inmunitario Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 2.6.4.6. Aparato digestivo Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 2.6.4.7. Órganos sensoriales Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 2.6.4.8. Aparato genitourinario Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.
• #21: Reacciones adversas locales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días: a) Dolor b) Enrojecimiento c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela. f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación 2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección. 2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES 2.6.2.1. Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra. c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). 2.6.2.2. Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw. 2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS. 2.6.3.1. Encefalopatía Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: Convulsiones Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración Cambios de comportamiento de un día o más de duración 2.6.3.2. Encefalitis Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). 2.6.3.3. Convulsiones a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. 2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT. 2.6.3.5. Polineuropatía Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). 2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente. 2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 2.6.4.1. Aparato locomotor Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2.6.4.2. Aparato respiratorio Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. 2.6.4.3. Aparato circulatorio Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 2.6.4.4. Sistema hematopoyético Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 2.6.4.5. Sistema inmunitario Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 2.6.4.6. Aparato digestivo Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 2.6.4.7. Órganos sensoriales Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 2.6.4.8. Aparato genitourinario Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.
• #22: El Sistema Español de Farmacovigilancia se basa en la notificación voluntaria o espontánea de eventos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la información necesaria para analizar cada sospecha de reacción adversa. En ella se solicitan los siguientes datos: Nombre del paciente: para identificar repetidas reacciones adversas en un mismo sujeto. Edad: para identificar grupos de riesgo. Peso: para valorar sobredosificación. Vacuna (nombre comercial y número de lote): para identificar reacciones secundarias al excipiente y/o forma farmacéutica. Dosis diaria y vía de administración: para establecer relación temporal de la reacción adversa en una politerapia y detectar errores en la técnica. Comienzo y final de la administración: para valorar cronológicamente la exposición y detectar manifestación, descartando patología causal alternativa. Motivo de la prescripción: para valorar posible relación con patología de base. Descripción detallada de la reacción adversa. Desenlace: para detectar la gravedad. Observaciones adicionales clínicas o analíticas: ayudan a precisar la imputabilidad (relación causa-efecto) a la vacuna. El médico que notifica, requiere que se le facilite la retroinformación sobre el fenómeno y el seguimiento. Para las vacunas de reciente comercialización deben comunicarse todas las sospechas de reacciones adversas, independientemente de la gravedad. La definición de medicamentos de reciente comercialización es un tanto arbitraria, se acepta un período de 3 a 5 años, pero es variable en función de la frecuencia de uso de ese medicamento. Para todos los medicamentos hay que comunicar: - Reacciones graves, es decir, que determinen el fallecimiento o riesgo de fallecimiento del sujeto, incapacidad permanente o significativa, y hospitalización o prolongación de ésta.
• #23: FALSAS CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS Las reacciones siguientes a una dosis previa de DTPw: dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o fiebre inferior a 40,5ºC. Enfermedad aguda benigna como proceso catarral o diarrea en un individuo sano. Una infección simple de las vías respiratorias superiores (coriza, catarro) sin fiebre o con fiebre moderada, no es contraindicación para la vacunación. Estar en tratamiento con antibióticos en ese momento. Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve. Prematuridad: El niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la misma dosificación que los niños a término, teniendo en cuenta su edad actual y no su edad corregida. (Ver apartado 9.1.3.) Edad avanzada (ancianos). Madre lactante: El único virus vacunal aislado en leche materna es el de la rubéola sin que produzca enfermedad en el lactante. Niño que sigue lactancia materna. Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos atenuados, conviva con una embarazada o esté en contacto estrecho con otras gestantes. Esplenectomía (Ver apartado 9.4.). Historia de alergia inespecífica o historia familiar de alergia. Historia de dermatitis secundaria a la utilización tópica de los antibióticos o el timerosal contenidos en las vacunas (en estos casos, las vacunas se administran por otra vía diferente a la cutánea, causa de su sensibilización). Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a las plumas de ave. Administración concomitante de tratamientos de desensibilización. Haber tenido contacto reciente con un paciente con patología infecciosa. Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no inmunocomprometidos Historia familiar de Síndrome de muerte súbita del lactante en el contexto de vacunación con DTPw. Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunación con DTPw o con triple vírica. Administración de vacuna oral de la polio en niños con candidiasis oral, tratada o no. Corticoterapia de corta duración (menos de 2 semanas), aplicada en días alternos con preparados de acción corta, a dosis sustitutivas o administrada por vía tópica (nasal, cutánea, intraarticular, aerosol) a las dosis habituales. Administración de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos. Tuberculosis: En el caso de la vacuna antisarampión, si procede realizar una prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo día de la vacunación o postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad retardada puede dar falsos negativos) Diabetes y otras enfermedades crónicas (asma, mucoviscidosis, malnutrición, celiaquía, Síndrome de Down, cardiopatías crónicas, etc) Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada. Hospitalización: La única vacuna contraindicada es la antipoliomielítica oral por el riesgo de que se contagien del virus vacunal otros pacientes inmunodeprimidos susceptibles próximos al paciente. (Ver apartado 9.5.). Intolerancia digestiva a la lactosa, en vacunas que la contengan y se administren por vía parenteral. Temperatura ambiental alta o meses de verano. No estar en ayunas 2.7.4. ANAMNESIS DE CONTRAINDICACIONES Para identificar si el paciente tiene alguna contraindicación temporal o permanente es muy importante realizar una anamnesis (Tabla 5) que considere al menos los siguientes puntos: Existencia de enfermedad infecciosa. Administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre. Existencia de alteraciones inmunitarias. Existencia de anafilaxia a algún componente de la vacuna. Embarazo. Existencia de trastornos neurológicos, en el caso de los niños. Tabla 5.- Modelo de Anamnesis de contraindicaciones . ¿Padece una enfermedad febril aguda?¿Toma algún medicamento o recibe algún tratamiento especial?¿Está bajo cuidados médicos a causa de alguna enfermedad? ¿Ha padecido recientemente el sarampión?¿Está embarazada o piensa que puede estarlo?¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intestinales?¿Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusión en los últimos 3 meses?¿Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente?¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia?¿Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o está en tratamiento a basede corticoides o radioterapia?¿Es alérgico a gelatina, antibióticos o proteínas del huevo?¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunas?
• #24: 2.9. ASPECTOS LEGALES Las vacunas son calificadas como Medicamentos Biológicos, que pueden convertirse en especialidades farmacéuticas y, por tanto, estar sujetas al régimen regulado por la Ley del Medicamento y demás disposiciones, para su autorización sanitaria e inscripción en el Registro de Especialidades farmacéuticas. A nivel de la Unión Europea la Directiva del Consejo 89/342/EEC, unifica el concepto de vacuna como medicamento en toda la Unión Europea. 2.9.1. PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE VACUNAS EN ESPAÑA La Ley del Medicamento (25/1990) establece las condiciones que debe satisfacer una especialidad farmacéutica para que se le otorgue autorización sanitaria y estas exigencias están establecidas en el R.D. 1564/1992. La fijación de precios de las vacunas está regulada en el R.D. 271/1990. En la Unión Europea se establecieron dos procedimientos de evaluación (Concertación y Multiestado), que no aseguraban el establecimiento de una ficha técnica común y por tanto permitía a los países adoptar decisiones divergentes que no aseguraban la libre circulación de medicamentos en Europa. Con la entrada en vigor, el 1 de enero de 1995 del Reglamento del Consejo EEC/Nº2309/93 algunos medicamentos pueden autorizarse a nivel comunitario por la Unión Europea, tras su evaluación por la Agencia Europea del Medicamento (Procedimiento Centralizado). Otros medicamentos se autorizan a nivel nacional pero por un Procedimiento de Reconocimiento Mutuo. Ambos procedimientos dan como consecuencia una ficha técnica común para el medicamento en toda la Unión Europea.
• #25: 2.9.2 FINANCIACIÓN PÚBLICA DE LAS VACUNAS La selección de las vacunas a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se regula en el R.D. 83/1993. Corresponde a la Subdirección General de Ordenación y Asistencia Farmacéutica, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, la propuesta de selección de medicamentos a efectos de su financiación con cargo a los fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la Sanidad dentro del SNS. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas financiarán las vacunas incluidas en los calendarios vacunales, así como las correspondientes a programas o campañas especiales (gripe, vacunación masiva antimeningocócica, etc...) que son adquiridas directamente al fabricante por un procedimiento de concurso y administradas a los usuarios gratuitamente en los centros sanitarios.Además de las vacunas sistemáticas, adquiridas directamente por las autoridades sanitarias, en el momento actual pueden dispensarse vacunas a través de receta médica ordinaria, de los hospitales (uso hospitalario), o servicio de medicamentos extranjeros (tabla 6). Tabla 6.- Disponibilidad de las diferentes vacunas 2.9.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL En la vacunación, el consentimiento libre dado por uno de los padres o por el representante legal, mayor de edad y en uso pleno de sus facultades mentales, y en su caso verbal, es el más utilizado y tiene valor legal. Siempre debe ser obtenido después de informar sobre los riesgos de la enfermedad en los no vacunados y sobre las ventajas y reacciones posibles de la vacunación. Con ello se cumple el requisito del deber de advertencia, asegurando que la información facilitada fue comprendida y nos otorgaron el consentimiento.Para evitar responsabilidad penal hay que tener en cuenta varias recomendaciones: 2.9.3.1. Atenerse estrictamente a una buena praxis En la vacunación hay que valorar exactamente la edad del paciente (especialmente en el caso de los niños) y la situación de historia clínica, interrogar al paciente (o a los padres o tutores, en el caso de menores) acerca de las contraindicaciones y comprobar la región anatómica de aplicación, el preparado vacunal, la dosis de prescripción, la validez del vial y la profesionalidad de quien la aplicará, asegurando que coincide con lo prescrito.Dejar todo registrado por escrito, no olvidando fecha, hora, lote y marca del preparado vacunal aplicado. Los profesionales deben atenerse sólo a las verdaderas contraindicaciones. Mantendrán actualizados y fácilmente accesibles los protocolos médicos específicos. Deben estar permanentemente actualizados en los conocimientos necesarios respecto de las recomendaciones sobre inmunizaciones. Hay que informar detalladamente a los padres o tutores de los posibles resultados beneficiosos y de los riesgos de la aplicación vacunal. Ante situaciones de urgencia hay que tenerlo todo previsto Hay que disponer del dispositivo de atención inmediata para el caso de reacciones urgentes postvacunales: material, medios, recursos y personal capacitado para su abordaje. Poseer póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Es recomendable tener esta cobertura a través de Póliza Colectiva y que lo sea bajo la cláusula CLAIM-MADE, es decir, que cubra las demandas recibidas durante la vigencia de la póliza independientemente del momento en que se efectuó la inmunización.
• #35: Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para conseguir la inmunización de la población, la Atención Primaria de Salud representa el nivel ideal, aunque no único, para fomentar la inmunización de niños y adultos debido a dos razones: a) Accesibilidad de la población: se estima que en cinco años ha visitado la consulta el 95% de la población adscrita a la misma. b) Conocimiento de esa población: integrar la información referente a la vacunación con los datos clínicos, permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales para cada persona. Es preciso modificar la idea de amplios sectores de la población, incluyendo a muchos profesionales de la salud, de que la inmunización es una práctica preventiva limitada a la población infantil, y que sólo en circunstancias muy concretas sería recomendable para los adultos. Para poder integrar la vacunación en Atención Primaria es necesario: 8.1.1. IMPLICACIÓN DEL PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (E.A.P) a) Motivación y formación continuada para eliminar las barreras del desconocimiento y falsas creencias sobre el tema y poder informar adecuadamente a la población. b) Establecer un protocolo de actuación consensuado, entre todos los miembros del E.A.P, designando las funciones y responsabilidades de cada uno. c) Designar un responsable de vacunaciones en el Centro de Salud (CS), encargado de gestionar la provisión de vacunas y la logística de la cadena de frío (ver capítulo 3.4), supervisar el sistema de registro y citaciones y realizar una evaluación periódica de la actividad. d) Personal no sanitario: ofrecer una información básica a la población, mostrar actitud positiva hacia las vacunas, saber remitir al paciente al personal médico o de enfermería que corresponda según el problema. e) Disponibilidad del tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas. 8.1.2. EXISTENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL APOYO INSTITUCIONAL NECESARIO. a) Espacios físicos y recursos materiales adecuados (cadena de frío, etc). b) Programas de vacunación, como objetivo prioritario de las Gerencias o Direcciones de Área. 8.1.3. IDENTIFICACIÓN Y CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE VACUNACIÓN EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD (ZBS). a) Conocer la realidad epidemiológica de la situación: incidencia de enfermedades vacunables, cobertura vacunal, planteamiento de estudios de serovigilancia. b) Utilizar sistemas de información del CS (bases de datos de pacientes mayores de 65 años, pacientes con patología crónica, etc). c) Colaboración intersectorial con colectivos o instituciones diana de la ZBS: colegios y residencias de ancianos de carácter público o privado, etc. d) Utilizar los servicios de Asistencia Social del CS o del municipio para la captación de población o de colectivos marginales (inmigrantes, etc). e) Educación sanitaria de la población para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre la vacunación. La aceptación de la vacunación depende frecuentemente de una adecuada información y motivación de la población. La percepción que tenga cada persona de la efectividad de la vacuna, de su susceptibilidad ante la enfermedad que se pretende prevenir y la utilidad que esta va a tener a nivel personal, también influirá de forma importante en su decisión. La información sobre esos aspectos, junto a la investigación de las creencias (a veces erróneas) y actitudes del individuo, pueden mejorar la aceptación de la inmunización. 8.1.4. MODELO ORGANIZATIVO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS 8.1.4.1. Consultas específicas de vacunación La asignación de una consulta y horario específico, permite optimizar los recursos humanos y materiales necesarios, facilita el uso de viales multidosis, simplifica la aplicación del protocolo y asegura una buena calidad técnica . Es útil para aplicar programas de vacunación a gran cantidad de personas en un corto período de tiempo (vacunación antigripal) y para la inmunización antitetánica de grupos profesionales de riesgo. 8.1.4.2. Vacunación oportunista Se trata de integrar la vacunación en la rutina asistencial prestada al paciente cuando acude a consulta. Respecto al anterior sistema, presenta la ventaja de mejorar la accesibilidad y la cobertura (se vacuna al individuo tan pronto como se identifica la necesidad). Es responsabilidad de los profesionales sanitarios reducir las oportunidades perdidas de vacunación, para ello puede ser necesario aumentar los conocimientos del tema e introducir cambios en las prácticas y actitudes de trabajo: - Investigar el estado de vacunación de los pacientes que acuden a un centro sanitario. - No vacunar únicamente en consultas programadas. - Puntos de vacunación de fácil acceso y con escasa espera. - Asegurar el suministro adecuado de vacunas en todos los centros. - Divulgar periódicamente datos sobre las oportunidades perdidas de vacunación a todos los centros sanitarios. - Proporcionar información veraz a los padres. - Llevar a cabo programas comunitarios de formación para eliminar las creencias erróneas y las falsas contraindicaciones de los sanitarios y de la población. La historia vacunal debe recoger información básica que permita la prescripción médica individualizada de inmunizaciones. Debe de ser capaz de detectar contraindicaciones absolutas o temporales de las inmunizaciones (ver capítulo 3.7). La prescripción individualizada debe considerar al menos los siguientes aspectos: a) Edad b) Sexo La pertenencia al sexo femenino, permite plantear, la vacunación antirrubéolica o triple vírica, en mujeres en edad fértil. En los varones, la realización del servicio militar puede servir de ayuda para esclarecer antecedentes de vacunación antitetánica. c) Ocupación o profesión Puede constituir indicación formal de ciertas inmunizaciones, d) Condiciones médicas y tratamientos actuales Especialmente las asociadas a inmunodeficiencias. Asimismo la administración reciente o futura de inmunoglobulinas o de productos que las contengan, condiciona ciertas restricciones en el uso de vacunas vivas. e) Situaciones ambientales Como las que afectan a las personas que viven o trabajan en determinado tipo de instituciones tales como: residencias de ancianos, residencias de deficientes mentales o centros penitenciarios, deben ser también tenidas en cuenta en el momento de establecer las necesidades de vacunación de los adultos. f) Estilos de vida Tales como la promiscuidad sexual, el consumo de drogas y otros, pueden representar indicación de ciertas inmunizaciones (Tabla 23) g) Viajes internacionales Muchas veces el viaje constituye una buena oportunidad para aplicar vacunas que hubieran estado igualmente indicadas (tétanos, etc).
• #36: Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para conseguir la inmunización de la población, la Atención Primaria de Salud representa el nivel ideal, aunque no único, para fomentar la inmunización de niños y adultos debido a dos razones: a) Accesibilidad de la población: se estima que en cinco años ha visitado la consulta el 95% de la población adscrita a la misma. b) Conocimiento de esa población: integrar la información referente a la vacunación con los datos clínicos, permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales para cada persona. Es preciso modificar la idea de amplios sectores de la población, incluyendo a muchos profesionales de la salud, de que la inmunización es una práctica preventiva limitada a la población infantil, y que sólo en circunstancias muy concretas sería recomendable para los adultos. Para poder integrar la vacunación en Atención Primaria es necesario: 8.1.1. IMPLICACIÓN DEL PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (E.A.P) a) Motivación y formación continuada para eliminar las barreras del desconocimiento y falsas creencias sobre el tema y poder informar adecuadamente a la población. b) Establecer un protocolo de actuación consensuado, entre todos los miembros del E.A.P, designando las funciones y responsabilidades de cada uno. c) Designar un responsable de vacunaciones en el Centro de Salud (CS), encargado de gestionar la provisión de vacunas y la logística de la cadena de frío (ver capítulo 3.4), supervisar el sistema de registro y citaciones y realizar una evaluación periódica de la actividad. d) Personal no sanitario: ofrecer una información básica a la población, mostrar actitud positiva hacia las vacunas, saber remitir al paciente al personal médico o de enfermería que corresponda según el problema. e) Disponibilidad del tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas. 8.1.2. EXISTENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL APOYO INSTITUCIONAL NECESARIO. a) Espacios físicos y recursos materiales adecuados (cadena de frío, etc). b) Programas de vacunación, como objetivo prioritario de las Gerencias o Direcciones de Área. 8.1.3. IDENTIFICACIÓN Y CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE VACUNACIÓN EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD (ZBS). a) Conocer la realidad epidemiológica de la situación: incidencia de enfermedades vacunables, cobertura vacunal, planteamiento de estudios de serovigilancia. b) Utilizar sistemas de información del CS (bases de datos de pacientes mayores de 65 años, pacientes con patología crónica, etc). c) Colaboración intersectorial con colectivos o instituciones diana de la ZBS: colegios y residencias de ancianos de carácter público o privado, etc. d) Utilizar los servicios de Asistencia Social del CS o del municipio para la captación de población o de colectivos marginales (inmigrantes, etc). e) Educación sanitaria de la población para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre la vacunación. La aceptación de la vacunación depende frecuentemente de una adecuada información y motivación de la población. La percepción que tenga cada persona de la efectividad de la vacuna, de su susceptibilidad ante la enfermedad que se pretende prevenir y la utilidad que esta va a tener a nivel personal, también influirá de forma importante en su decisión. La información sobre esos aspectos, junto a la investigación de las creencias (a veces erróneas) y actitudes del individuo, pueden mejorar la aceptación de la inmunización. 8.1.4. MODELO ORGANIZATIVO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS 8.1.4.1. Consultas específicas de vacunación La asignación de una consulta y horario específico, permite optimizar los recursos humanos y materiales necesarios, facilita el uso de viales multidosis, simplifica la aplicación del protocolo y asegura una buena calidad técnica . Es útil para aplicar programas de vacunación a gran cantidad de personas en un corto período de tiempo (vacunación antigripal) y para la inmunización antitetánica de grupos profesionales de riesgo. 8.1.4.2. Vacunación oportunista Se trata de integrar la vacunación en la rutina asistencial prestada al paciente cuando acude a consulta. Respecto al anterior sistema, presenta la ventaja de mejorar la accesibilidad y la cobertura (se vacuna al individuo tan pronto como se identifica la necesidad). Es responsabilidad de los profesionales sanitarios reducir las oportunidades perdidas de vacunación, para ello puede ser necesario aumentar los conocimientos del tema e introducir cambios en las prácticas y actitudes de trabajo: - Investigar el estado de vacunación de los pacientes que acuden a un centro sanitario. - No vacunar únicamente en consultas programadas. - Puntos de vacunación de fácil acceso y con escasa espera. - Asegurar el suministro adecuado de vacunas en todos los centros. - Divulgar periódicamente datos sobre las oportunidades perdidas de vacunación a todos los centros sanitarios. - Proporcionar información veraz a los padres. - Llevar a cabo programas comunitarios de formación para eliminar las creencias erróneas y las falsas contraindicaciones de los sanitarios y de la población. La historia vacunal debe recoger información básica que permita la prescripción médica individualizada de inmunizaciones. Debe de ser capaz de detectar contraindicaciones absolutas o temporales de las inmunizaciones (ver capítulo 3.7). La prescripción individualizada debe considerar al menos los siguientes aspectos: a) Edad b) Sexo La pertenencia al sexo femenino, permite plantear, la vacunación antirrubéolica o triple vírica, en mujeres en edad fértil. En los varones, la realización del servicio militar puede servir de ayuda para esclarecer antecedentes de vacunación antitetánica. c) Ocupación o profesión Puede constituir indicación formal de ciertas inmunizaciones, d) Condiciones médicas y tratamientos actuales Especialmente las asociadas a inmunodeficiencias. Asimismo la administración reciente o futura de inmunoglobulinas o de productos que las contengan, condiciona ciertas restricciones en el uso de vacunas vivas. e) Situaciones ambientales Como las que afectan a las personas que viven o trabajan en determinado tipo de instituciones tales como: residencias de ancianos, residencias de deficientes mentales o centros penitenciarios, deben ser también tenidas en cuenta en el momento de establecer las necesidades de vacunación de los adultos. f) Estilos de vida Tales como la promiscuidad sexual, el consumo de drogas y otros, pueden representar indicación de ciertas inmunizaciones (Tabla 23) g) Viajes internacionales Muchas veces el viaje constituye una buena oportunidad para aplicar vacunas que hubieran estado igualmente indicadas (tétanos, etc).