Sesion 11. its_vih_sida

1. Salud Sexual y ReproductivaMg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 11Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS /VIH/SIDA). Consecuencias para la mujer, durante el embarazo. Control y tratamiento. Prevención de la transmisión vertical (Madre-Niño) del VIH. Grupos de Elevada Prevalencia en Infecciones de Transmisión Sexual (GEPETS) Manejo Sindrómico. TARGA. Consejería en Salud Reproductiva/ITS-VIH/SIDA. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra

3. ITS: IntroducciónITS: Grupo de patologías en que la relación sexual es uno de los principales mecanismos de contagio.– Contacto personal no sexual–Transplacentaria–Transfusiones– Inoculación directa accidental

4. ITS…Es uno de los principales problemas de salud publica. La actitud social ante estos problemas es insuficiente.Cada año se dan cerca de 400 millones de nuevos casos, en todo el mundo. El 90 % entre los 15 – 30 años, y sobre todo en menores de 25 años, solteros y sexualmente activos, además de los niños que nacen infectados.De esos 400 millones casi 300 son de sífilis, gonorrea y SIDA.La actitud de la persona es fundamental, tanto en la prevención, como en la evolución de la enfermedad.Hemos de ser responsables y sinceros con nosotros mismos y nuestra/s pareja/s.

5. Las ITS se presentan …Mayor frecuencia en personas de 15 a 50 añosMayor proporción en mujeres (embarazo y control ginecológico).Tasas de infección son similares en hombres y mujeresLas mujeres y los lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves como: infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, sífilis congénita, conjuntivitis gonocócica neonatal.

6. Magnitud de las ITS en el PerúEncuesta nacional puerta por puerta de comportamientos y prevalencia (muestras biológicas) en más de 15,000 hombres y mujeres jóvenes “sanos” entre 18-29 años 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene sífilis1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene gonorrea1 de cada 12 mujeres tienen Clamidia4 de cada 100 varones tienen Clamidia1 de cada 12 mujeres tiene Trichomoniasis2-3 de cada 10 mujeres tiene Vaginosis bacteriana2-3 de cada 10 hombres o mujeres tienen Herpes-2MUCHOS SIN SABERLO, SIN SINTOMAS…

7. Síndromes de ITS

8. Síndrome de Descarga Uretral Pus o líquido por el pene a veces con ardor al orinarRepresenta uretritis o inflamación de la uretra.Es la ITS mas frecuente en los hombresSe acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazón uretral.¿Cómo es el liquido que sale por el pene? Como pus o mocoClaro, blanquecino, o amarillo – verdosoAbundante o escaso

9. Síndrome de Ulcera GenitalLlagas o úlceras en los genitalesvulva o vaginapene o testículosMuy difícil diferenciar las causas, siendo las mas comunes:SífilisHerpes genitalChancroide

10. Síndrome de Flujo Vaginal ¿Cuándo pensar el descenso vaginal es anormal?Cambio en cantidad, consistencia u olor del descensoIrritación o picazón en la vulvaAsociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregularesRepresentan vaginitis o inflamación de la vaginaNo todos son ITS, pero se pueden acompañar de una ITSA veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes).Durante y después de la actividad sexual.Antes y durante la ovulación.Durante el embarazo y la lactancia.Descenso o Flujo vaginal fisiológico (normal)

11. Síndrome de Dolor Abdominal BajoDolor abdominal bajoDescenso o flujo vaginal anormalFiebreTrastornos menstrualesDolor con las relaciones sexualesSíntomas de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)Síndrome del Bubón Inguinal Ganglio dolorosoCambio de color de la piel Empastamiento2 semanas después de tratamiento

12. ENFERMEDADES TRASMISIBLES: ITS y VIH/SIDA• 25,143 casos de VIH notificados al Junio 2006• 18,274 casos de SIDA notificados a Junio 2006• Mayor incidencia y mortalidad en ciudades de la Costa y la Selva• 1 de cada 10 HSH están infectados con el VIH en Lima son 2 de cada 10.• 2 de cada 1000 gestantes están infectadas con el VIH, en Lima son 5 de cada 1000• 400 niños nacen infectados con el VIH cada año en el Perú.Otros 3,000 nacen con sífilis congénita.Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica ITS VIH/SIDAElaboración propia DIS / DGE / MINSA

13. Enfermedades Trasmisibles: ITS y VIH/SIDASífilis Congénita: Riesgo de muerte fetal y malformaciones congénitas, en 1 de cada 200 gestaciones si no se recibe tratamiento, puede ser eliminada por acciones de salud publica de bajo costo – Tamizaje Prenatal y tratamiento de Gestantes.VIH por transmisión Vertical: 95 % morirá antes de los 5 años de vida.El riesgo de infección se reduce de 30 a 8% con tamizaje prenatal y tratamiento profiláctico.

14. Situación del VIH – SIDA en el Perúy el MundoHemos aprendido que los problemas de salud pública no se resuelven marginando o ignorando una realidad. Hemos constatado que el sida no es una sola epidemia, sino que está formado por múltiples epidemias, lo que hace aún más complejo su abordaje. En el Perú se habla de dos momentos de la Epidemia:La Era Pre TARGALa Era TARGA

15. Situación NacionalEl comportamiento de la epidemia en el Perú ha sido similar que en el resto del mundo. Inicialmente la relación de infección entre hombres y mujeres era de 23/1Para fines del 2006esta relación es de 2.7/1La epidemia en países en vías de desarrollo cada vez tiene más rostro de mujer.

16. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en el Perú?Factores de comportamientoTener más de una pareja sexual o parejas que tienen otras parejasEn Perú los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con mujeres33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su última pareja fue casual44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% sin condón12% de los varones han tenido RS con HSH

17. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en el Perú?No usar condón89%de mujeres y 76% de varones con parejas casuales 65% no usan condón con trabajadoras sexuales67% no usan condón con HSH

18. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en Perú?Factores socialesFracaso en tener sexo seguro (no usar condón), por desconocimiento, acceso limitado, razones culturales, religiosasDemoras en el tratamiento: acceso limitado a servicios, drogas escasas o costosasNo cumplimiento del tratamiento por costo, desconocimientos, desconfianzaNo se trata a las parejas

19. Resumen de la epidemia en el PerúLa principal forma de transmisión actualmente es vía sexual 90-97% del total de casos y de los reportados en el ultimo quinquenio. Las relaciones sexuales no protegidas son la mas importante forma de exposición en el Perú:Probabilidad de que una persona este infectada con VIH en el Perú:Mujeres heterosexuales: 2 a 3 de cada 1000 Hombres Heterosexuales: 5 de cada 1000 Pacientes con ETS: 3 a 7 de cada 100 Trabajadores sexuales mujeres: 1 a 3 de cada 100Trabajadores Sexuales hombres: 3 a 4 de cada 10

20. Mujer y VIH / SIDAVulnerabilidad biológicaFactores que incrementan la presentación del VIH en las mujeres:Vulnerabilidad SocialEstigma y Discriminación¿ Por que la mujer?Vulnerabilidad EpidemiológicaViolenciaVulnerabilidad Cultural

21. Instrumentos internacionales que orientan las políticas de salud para las Mujeres y el VIHConferencia Internacional Sobre Población y Desarrollo CAIRO (1994)Artículo 8.34 manifiesta la necesidad de elaborar políticas y directrices para eliminar la discriminación contra las personas infectadas con el VIH/SIDA y proteger sus derechos y los de su familiaseñala la importancia de la educación como un elemento esencial para la prevención y en especial exhorta a trabajar a favor de las inequidades de género frente al VIH.

22. Instrumentos internacionales que orientan las políticas de salud para las Mujeres y el VIHDeclaración de BeijingAdoptar medidas para eliminar todas las formas de discriminación contra las mujeres y la niñas, y suprimir todos los obstáculos que limiten este proceso”. 17 Reunión de la Junta Coordinadora del Programa ONUSIDA (junio 2005)

23. Gestante con VIH una Emergencia Obstétrica?EMERGENCIAS OBSTETRICASCAUSAS DIRECTASCAUSAS INDIRECTASHEMORRAGIAS.HIPERTENSIÒNABORTOPARTO OBSTRUIDOACCIDENTESENFERMEDADES INTERCURRENTES.INFECCIONESEMBARAZO PARTO PUERPERIO

24. Nueva Norma de Transmisión Vertical aprobada por RM Nº 335 – 2008.OBJETIVO DE LA NUEVA NORMACarga viral indetectable de la gestante al llegar momento del partoContempla el manejo del VIH y Sífilis.Manejo de la Sífilis congénita por escenarios.Inicio de la prevención a partir de la semana 14 de gestación. Cambia la monoterapia por tratamiento múltiple del VIH.Incluye manejo del R.N. expuestoRefuerza el tamizaje para diagnostico a través de pruebas rápidas. Fortalece el seguimiento y Control del RN expuesto

25. CarcinogenicidadTeratogenicidadPROFILAXISSemanas de gestación2814400No se haceprofilaxis¿Porqué hacerprofilaxis? PeripartoIntraúteroCarga viralInfecciones asociadasEnferm. transm. sexualUso de drogasCarga viralParto prolongadoBolsa rota > 4h¿Transmisión?AntiretroviralesVía de partoAntirretrovirales75%25%Embarazo y VIH

26. Carga viral y transmisión verticalHIV-1 RNATransmisión %N 0/5732/19339/18317/5426/64<1000 copies/mL1000 - 10,00010,001- 50,00050,001-100,000>100,000 016.621.330.940.6Women & Infants Transmission Study (WITS) Garcia, et al, NEJM 19992001:2008:AZT desde la semana 14

27. Manejo por escenarios. Incluye TARGA

28. AZT y NVP como pilares de prevención

29. TARGA1998:2005:Histórico

30. Atención integral de la gestante infectada por el VIH/SIDAGinecoobstetraObstetraInfectólogoOdontólogoLaboratoristaGrupos de ayuda mutuaF A M I L I APsicólogoAsistentaSocialEnfermeraNutricionistaNeurólogo

31. ESCENARIO 1VIH-E1: Gestante infectada por el VIH diagnosticada por primera vez durante la atención prenatalEn la Madre: inicia antiretrovirales desde las 14 semanas

32. Zidovidina (AZT) 300 mg c/12 horas VO

33. Lamivudina (2TC) 150 mg c/12 horas VO

34. Lopinavir/ritnavir (LPV/rtv) 400/100 mg c/12 horas VO

35. En caso de anemia (Hb <7gr/dl) el AZT será reemplazado por Estavudina (D$T) 30 mg c/12 horas VO

36. En el Niño: El inicio del tratamiento profiláctico en el recién nacido será dentro de las primeras 8 horas de vida

37. Se suspenderá la lactancia materna y se entregará fórmula láctea al RN

38. Zidovudina (AZT) 2mg /kilo de peso c/6 horas VO x 7 días

39. Si la madre no recibió AZT o recibió menos de 4 semanas, el tratamiento del niño será con AZT 2mg c/6 horas VO hasta la 6 semanas de vidaESCENARIO 2VIH-E2: Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazoLa gestante continuará con el TARGA, en caso de que el Efavirenz (EFV) sea parte de su esquema, será reemplazado por Nevirapina (NVP) o lopinavir/Ritonavir.

40. La decisión del esquema TARGA a continuar después del parto será del equipo multidisciplinario

41. En el niño se seguirá las indicaciones del escenario anterior

42. AZT por una semana

43. Suspender lactancia maternaESCENARIO 3VIH-E3: Gestante diagnosticada de VIH por primera vez durante el trabajo de parto:En la Madre: al inicio del T de P, recibirá dosis única de:

44. Zidovidina (AZT) 300 mg VO +

45. Lamivudina (2TC) 150 mg VO +

46. Nevirapina (NVP) 200 mg V0

47. Después de la primera dosis, se continuará con:

48. AZT 300 mg V0 c/3 horas +

49. 3 TC 150 mg V0 c/12 horas hasta el nacimiento

50. Después del parto continuar hasta 7 días con:

51. AZT 300 mg V0 c/12 horas +

52. 3 TC 150 mg V0 c/12 horasContinúa

53. ContinúaESCENARIO 3VIH-E3: Gestante diagnosticada de VIH por primera vez durante el trabajo de parto:En el Niño: El inicio del tratamiento profiláctico en el recién nacido será dentro de las primeras 8 horas de vida

54. Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/12 horas VO x 7 días

55. Se suspenderá la lactancia maternaESCENARIO 4 Gestante diagnosticada por primera vez en el momento del parto

56. NVP una sola tableta por única vez

57. NVP una dosis por única vez

58. Suspender lactancia maternaESCENARIO 4Niño de madre infectada por el VIH que no recibió tratamiento ARVEl inicio del tratamiento profiláctico en el recién nacido será dentro de las primeras 8 horas de vida hasta un máximo de 24 horas

59. Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/6 horas VO durante 6 semanas +

60. Lamivudina (3TC) 2mg /kg de peso c/12 horas VO durante 7 días

61. Se suspenderá la lactancia maternaEstigma y discriminación VIH-SIDA“Para los griegos el estigma eran marcas y cicatrices en el cuerpo de un individuo, cortes y quemaduras que alertaban sobre su condición negativa, que devenía en un determinado status moral: esclavos, criminales y traidores portaban estas marcas y debían evitar los lugares públicos.”El estigma facilita o promueve las actitudes discriminatorias“No haga preguntas tontas”Orígenes y causas del estigma y de la discriminaciónEstas actitudes a menudo se reflejan en comportamientos que dan lugar a actos de discriminación“No tenemos tiempo. Diles que ya no hay atención”Los actos de discriminación acentúan o favorecen el estigma.“Nadie les quiere hablar. Quizás sea porque son una carga ”

62. Virus VIHOrígenes y causas del estigma y de la discriminaciónVIH/SIDA Y ESTIGMAEl estigma se ha vinculado por mucho tiempo con enfermedades que provocan desfiguración, como es el caso de la lepra, y la muerte, como es el caso del cóleraComo causa de desfiguración y muerte, el VIH/SIDA es campo fértil para que el estigma se arraigue

63. Consejería en ITS -VIH/SIDAConsejeríaCumplimiento del tratamientoContactos (Tratamiento de pareja/s)CondonesLas 4 C’sSer vulnerable en el contexto de las ITS y elVIH/SIDA significa tener poco o ningúncontrol sobre el riesgo de infectarse y, para aquellos ya infectados, tener poco o ningúnacceso a cuidados y apoyos adecuados.

64. Mensajes para las personas con ITSContrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez. Debe consultar con un médico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar a consulta si no hay mejoría.Dar información sobre prácticas sexuales más seguras incluyendo el uso del condón.Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).

65. Información para orientar una decisión razonada e informada acerca de tener hijos:Consejería específica a mujeres con VIHTiene derecho a decidir a tener o no hijos, previa información, así como al libre acceso a métodos de Planificación Familiar.Tiene derecho a vivir una vida sexual plena, satisfactoria y libre de riesgo de embarazo no deseado y reinfección.Recomendar la participación de la pareja en este proceso de toma de decisiones y de espera.

66. Consejería específica a gestantes con VIHExplicar la importancia del Control Prenatal.Explicar las formas de transmisión del VIH madre-niño.Informar sobre la posibilidad de disminuir la infección al niño mediante la administración de terapia antirretroviral, y que este tratamiento es administrado gratuitamente por el Ministerio de Salud, así como de otras medidas preventivas: Cesárea electiva, Suspensión de la lactancia materna por leche artificial, la cual también es proporcionada gratuitamente por el Ministerio de Salud.Orientaciones para la culminación del parto.Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de otras ITS , tanto en ella como en su pareja.

67. Consejería específica a gestantes con VIHInformar sobre la necesidad de esperar que el niño tenga 18 meses de nacido para saber sin dudas si es seropositivo.Informar sobre servicios de salud y/o grupos de apoyo existentes.Promover conductas de autocuidado y de búsqueda de servicios de salud.1ºDecidir hacerse el examenEspera de resultados2ºMomentos CríticosDiagnostico de seropositividad3ºAparición de síntomas4ºFase terminal5º

68. Impacto emocional.AceptaciónNegación Reacciones emocionales en VIH/SIDARabia - EnojoResignaciónNegociaciónDepresión

69. Transmisión Perinatal ó VerticalDurante la gestación: 30 – 50 % de casosDurante el parto: 50 –60 % de casosDurante la lactancia: 7 – 22 % de casosSe infecta el 30% de hijos de madres VIH positivasInfectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte- - - 1 - 3 años - - -<1 año

70. Principales factores de riesgo de transmisión vertical del VIHMecanismosInfección placentariaTransfusión materno fetal

71. Principales factores de riesgo de transmisión vertical del VIHTransmisión intraparto(65-75%)Transmisión postnatal (10 a15%)Rotura prematura o prolongada de membranaParto PrematuroInfecciones Genitales, ITSCorioamnionitisIntervenciones invasivasPrimer gemelarAlta carga viral en sangre y secreciones maternasLactancia materna Lesiones en el seno materno y en boca del bebeMecanismosLactanciaIngestión de sangre maternaMecanismosTransfusión materno fetalInfección ascendente (RPM)Infecciòn en canal

72. Factores asociados con transmisión de madre a niñoFactores obstétricosruptura de membranas mas de 4 horaspartos vaginales instrumentadosparto cesárea electivaen un meta-análisis de mas de 8,000 partos, encontró que la cesárea antes del trabajo de parto bajó el riesgo de transmisión mas del 50%la combinación de cesárea y antiretrovirales al madre bajo el riesgo de transmisión 87%

73. De la forma de parto(*) exámenes realizados en el último trimestre de gestación.

74. De la forma de partoDe no contarse con la carga viral debe considerarse la culminación del embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente.Son condiciones para la intervención cesárea como preventivo de la transmisión vertical del VIH, que la gestante se encuentre con membranas amnióticas integras que la dilatación cervical sea menor a 4 cm.

75. Cada hombre es importante y merece nuestra atención.Nosotros siempre tratamos con individuos, nunca con las masas. Pero si esperamos que haya muchos, entonces nos perderíamos en la cantidad y nos haríamos nada por nadie.Madre Teresa de Calcuta

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