Sesion clínica: ¿Está indicada la vacunación del VPH en paciente con displasias cervicales ya presentes?

Notas del editor

• #4 Introducción; .Vph; virus ADN, familia papillomavirus .Solo afecta a epitelios; .Dentro de su ADN tiene una serie de regiones (Early y Late) y dentro de estas es a destacar sobretodo la E6- es la que degrada la prot. p53 (supresora de tumores) y de aquí el potencial oncogénico de este virus. .Es un virus sin transmisión inter-especie
• #5 .Pacientes pueden ser asintomáticos, o producir toda una serie de alteraciones, (verrugas, asociarse a neos pre y malignas en diferentes localizaciones, cérvix, vulvar, vaginal anal, orofaríngeo y de pene.) .Todo esto va a depender de los serotipos del vph y de las características del huésped infectado. .Los diferentes serotipos comparten hasta un 90% de la secuencia de ADN, siendo el 10% restante determinante en cuanto a su actividad patológica Serotipo 1: verrugas plantares (hasta 25% en algunas series de prevalencia, asociado a la infancia). Serotipo 6-11: verrugas ano genitales o condilomas acuminados (más frecuentes en adolescencia- adultos jóvenes, siendo la ETS más frecuente del mundo, en países como EEUU y España oscila la prevalencia entre un 8% España- 20% EEUU. Estas cifras varían de unas a otras publicaciones pero se estima que se transmiten en hasta un 75% de los contactos de riesgo. Siendo estas cifras incluso mayores durante embarazo/ inmunosupresión). Serotipos 16-18: Son los que más alarma social generan ya que son responsables de lesión pre-neoplasias y neoplasias malignas en diferentes localizaciones. .Es importante matizar sobre el cáncer de cérvix uterino ya que tiene una gran relación con esta infección. Su prevalencia entre los canceres femeninos del torno al 22%, con ciertas variaciones en grupos socioeconómicos y ciertos comportamientos sexuales. Esta patología esta dentro de los screening poblaciones utilizándose para tu detección la citología y técnicas como el Papanicolaou. .Las formas invasivas de las neoplasias asociadas a Vph suelen aparecer sobre los 50 años, siendo las no invasivas al torno 30 años. Por tanto las neoplasias asociadas a Vph en general son más agresivas con la edad.
• #6 .Vacunas contra Vph: .Actualmente existen 3 vacunas: Gardasil- serotipos- 6,11,16,18. Gardasil 9- serotipos- 6,11,16,18, 31-33-45-52-58 Cervarix- serotipos-16-18 Dosis de las vacunas contra vph Se ponen en tres dosis im, como máximo separadas 6 meses. Cervarix-0-1-6 meses. Gardesil, Gardesil 9 en tres dosis 0-2-6meses. Cáncer cervical- tercera causa de cáncer ginecológicos tras mama y endometrio teniendo una alta fracción atribuible a la infección de Vph, (algunos autores lo estiman en un100%) Serotipos 16-18 causan el 70% de los canceres y el 50% de las CIN. Serotipos 31,33 45 52 58 causan alrededor del 19% restante. Es importante matizar que según Agemed la vacuna del vph: No cura , no acelera el aclaramiento del virus, no evita progresión de enfermedad ya establecida ni altera la evolución.
• #7 Se ha observado que hay buenos títulos de anticuerpos postvacunación en las tres vacunas disponibles. Siendo esta titulación la que la mayoría de estudios, toman como determinante a la hora de hablar de efectividad vacunal. .Momento de vacunación: .Primer contacto sexual y con ello primer riesgo para la infección es el factor determinante, atendiendo a esto los pacientes se clasifican por edad: .9-14- seria la población sin contacto previo con virus por falta de contacto sexual. .15-26 – población que ya tiene contacto pos coital con el virus, pero con una supuesta respuesta a vacuna. .>26 – población adulta con contacto previo y con menos eficacia vacunal. Las Gardasils dependen mucho del momento vacunal, mientras las Cervarix no tanto.( >o< 15 años). Pero ambas dos dependen mucho del contacto sexual previo. La titulación de Ac es superior en Cervarix, hasta 9 veces mas para serotipo 18. Problemática de resultados: .Seguimiento serológico post vacunación: no es necesario el mismo ya que: .No se han establecido los umbrales de inmunización. .No se sabe si títulos de anticuerpos altos suponen protección a corto- largo plazo. .Los títulos de anticuerpos según el seguimiento permanecen elevados más de 10 años, pero se desconoce cuál es el número necesario para hablar de protección. .La seroconversión de los títulos por un contacto anterior natural no vacunal, también produce títulos, aunque más bajos de Ac, que se sugiere que protegen de algún modo contra futuras infecciones, pero no está del todo aclarado.
• #8 Recomendaciones de la vacuna: .Aceptamos como pautas vacunales las expuestas por la: “United States Advisory Comitt of Inmunitations Practices”, que son prácticamente iguales a las de la Agencia del medicamento española, aunque incluso estas siguen en discusión. Las guías actuales focalizan la recomendación de la vacunación en gente joven, pero no están nada de acuerdo en las pautas de vacunación en gente mayor, tanto en si hay indicación, como en el caso de que la hubiera, cuales serian las posologías más adecuadas y cuál de las vacunas es la más efectiva en términos de protección. La guía recomienda: Vacunación para la prevención del cáncer cervical y sus lesiones precursoras en mujeres <de 26 años sin contacto con el virus. Recomiendan vacunación con Gardasil para cáncer anal y condilomas en mujeres. La indicación comienza a los 9 años como mínimo siendo también recomendada en mayores hasta los 26 años que no han tenido previo contacto. Se recomienda en EEUU Gardasil 9 por su mayor cobertura, pero si hay que revacunar a alguien que ha sido previamente vacunado con otra vacuna, no está justifica usar la Gardasil 9. La sociedad americana determina que en mayores de 26 y en mujeres sexualmente muy activas, no hay suficiente evidencia para la vacunación sistemática. Las vacunas no curan, ni consiguen acelerar el tiempo de aclaramiento del Vph. Mujeres sexualmente activas vacunadas muestran menor eficacia en los estudios sobre protección de la misma. Aun así, ésta, no está contraindicada sobre todo si hay Papanicolaou anormales, verrugas genitales o infecciones por Vph. En estos casos la vacunación viene más para prevenir los serotipos con los que aun no se ha tenido contacto y sus consecuencias. En cuanto a la vacunación en hombres en España no esta aprobado su uso, pero en EEUU, solo decir que tiene carácter preventivo ante cáncer anal y verrugas pero sobre todo en cuanto a la disminución de la transmisión del Vph a mujeres donde sí que causa realmente un aumento del problema en prevalencia. Los resultados son similares a los de la vacunación en mujeres mostrando de nuevo una mejor protección si la vacuna es puesta a edades tempranas, si que haya existido el contacto con el virus. Excepciones: Varones homosexuales que mantienen sexo anal donde la recomendación no solo llega hasta los 26 años si no que continua mas allá. La recomendación en varón es de uso permisivo—es decir está recomendada pero no tiene suficiente peso para ser incluida en el calendario vacunal. Retractores de la vacunación en hombres: Prevalencia del Vph-en varones es mucho menos importante que en mujeres no siendo un problema de igual magnitud. No coste efectividad. Promotores de la vacunación en hombres: Tenencia de cualquiera de las lesiones pre malignas, neos, e condilomas, no es evidencia de infección previa por los serotipos de vacuna por lo que los que abogan por la vacunación, exponen que esta vacuna podría cubrir sobre estos serotipos y el resto no incluidos en la vacuna que no son los de la exposición previa.
• #9 -Gardasil- todavía no están disponibles los datos de los estudios acerca de la seguridad vacunal. -Se han asociados sincopes como en la vacuna meningocócica por lo que se recomienda estar sentado al menos 15 mins después de vacunar. -Nauseas, mareos, dolor de cabeza , debilidad. Estos síntomas tienen igual prevalencia que en otras vacunas, por lo que no son específicos de la vacunación vph. -No hay incremento del riesgo de Gillen barre en comparación con otras vacunas en similares grupos de edad. -Infección del lugar de inyección. -Aumento de Tvp en pacientes con riego preestablecido. -Se han establecido relaciones entre enfermedades desmielinizante, que han sido refutados recientemente y ciertas crisis anafilácticas. -Gardasil es la que mas efectos secundarios tiene, aunque Gardasil 9 da mas problemas en el lugar de infección. Buscar el link de report de los efectos secundarios; http://vaers.hhs.gov/index. No utilizar en embarazadas ya que aunque la vacuna no lleve virus vivos no hay estudios sobre sus efectos en esta población, ni en el neonato.
• #10 Lo que sabemos es que la infección por uno de los serotipos no cubre contra el resto de los mismo, por tanto la vacunación en pacientes VPH* (con lesión) seria para cubrir al resto de serotipos no incluidos en esta infección y por tanto existiría una indicación de esta vacunación en mujeres que teniendo la lesión sean subsidiarias de ser cubiertas contra otros serotipos. La vacunación ni contribuye a acabar con la infección, ni acelera la eliminación del vph, ni elimina las lesiones establecidas, ni afecta a la progresión ni a las lesiones secundarias del virus. No protege si ya has estado expuesto previamente al serotipo que está en la vacuna o que no lo está, tanto si ha habido lesión, como si no la ha habido.
• #11 DYNAMED: estaría indicada la vacunación en carácter preventivo- protegiendo contra otros serotipos que no son los lesivos cuando: Papanicolaou positivo. ADN viral positivo Condilomas acuminados positivos. No es un tratamiento, es una prevención Si la lesión es por contacto con serotipo especifico previo la vacuna no protegerá contra contactos posteriores.
• #12 Indica vacunación preventiva cuando: Verrugas ano-genitales positivas Citología anormal ADN VPH positivo. Estos tres casos no indican infección por serotipos vacunales. No contraindican la vacunación Protección contra serotipos no vacunales No tienen efecto terapéutico, es preventivo
• #13 Advisory Comitte On Inmunitation Practice, que es muy similar a las pautas de AGEMED: Indicación de vacuna en mujeres de 9-26 años con lesión/ exposición previa: No tiene consideración de condilomas, ni Papanicolaou, ni ADN viral. No es necesario seguimientos de anticuerpos ni pre ni post-vacunación. En EEUU: permisivo en varones 11-26 años. >26 si inmunocompromiso o homosexualidad.
• #14 Dos estudios de cohortes en poblaciones de 700 y 3500 mujeres observaron: CIN2-3 tratadas con electro cirugía y vacunación – disminuye la recurrencia a los 3.5 años del tratamiento. Mujeres de >15 años vacunadas con Gardasil podrían no estar protegidas de displasias, sobretodo si >18 o citologías anteriores previas. Surge duda con este ultimo estudio si es cierta la falsa sensación de protección generada por la vacunación
• #15 Todas las asociaciones menos la SEMFYC: Asociación Española de Coloproctología (AECP): Dr. Javier ˜ Cerdán. Asociación de Microbiología y Salud (AMYS): Dr. Ramón Cisterna. Asociación Española de Pediatría (AEP), Comité Asesor de ˜ Vacunas: Dr. David Moreno-Pérez. Asociación Española de Urología (AEU): Dres. Manuel ˜ Esteban y Jesús Salinas. Sociedad Espanola de Ginecología y Obstetricia (SEGO): ˜ Dr. Javier Cortés. Cortés Bordoy Sociedad Espanola de Médicos de Atención Primaria ˜ (SEMERGEN): Dra. Esther Redondo. Sociedad Espanola de Médicos Generales y de Familia ˜ (SEMG): Dra. Isabel Jimeno Sanz. Sociedad Espanola de Oncología Médica (SEOM): Dr. Anto- ˜ nio González Martín. Sociedad Espanola de Otorrinolaringología y Patología ˜ Cérvicofacial (SEORL): Dr. Miquel Quer. Con la participación y la adhesión de: Servicio de Epidemiologia:. Institut Català d’Oncologia (ICO): Dr. Xavier Bosch. Recomiendan la vacunación post-tratamiento medico-quirúrgico de las lesiones intraepiteliales, sin necesidad de seguimientos pre y post-tratamiento.
• #20 Por último cabria, matizar que la mayoría de estudios acerca las vacunas Vph toman como punto de partida la protección por títulos altos de anticuerpos producidos por la vacuna, cuando aun no se ha demostrado en ningún estudio el umbral ni si la titulación alta realmente protege a largo plazo.