Sesion de morbi mortalidad octubre 2013
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El documento detalla el caso clínico de un paciente de 37 años que presenta pneumonia complicada con neumotórax derecho, donde es tratado con un esquema antibiótico y procedimientos quirúrgicos como toracotomía y decorticación. A lo largo de su hospitalización, el paciente experimenta una recuperación gradual que incluye la mejora de sus parámetros clínicos y laboratorios. Finalmente, el paciente es dado de alta tras el tratamiento efectivo y el seguimiento del manejo de su enfermedad.
Sesion de morbi mortalidad octubre 2013
- 1. SESION DE MORBI- MORTALIDAD MEDICINA INTEGRADA DR. JORGE R.SARMIENTO PEREZ . NEUMOLOGO DRA. MINERVA MARTINEZ MARTÍNEZ R2MIDA DRA. NISA R. CORTES R1MIDA HOSPITAL REGIONAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA” JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA
- 2. FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: R.G.L EDAD: 37 AÑOS ORIGINARIO DE VILLAFLORES CHIS. RESIDENTE: TUXTLA GTZ, CHIS. ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA RELIGION: CATOLICO ESTADO CIVIL: CASADO
- 3. AHF: CARGA GENETICA PARA DM2 E HAS
- 4. APNP: Habita en casa propia construida de materiales duraderos, servicios básicos de urbanización, hábitos higiénico dietéticos deficientes, hacinamiento (+), zoonosis (+), alcoholismo (+) que inicio a los 20 años de edad, con consumo ocasional a base de fermentados sin llegar a la embriaguez, suspendido hace 3 años. Tabaquismo (+) consumo máximo de 3 cigarros a la semana, durante 5 años aprox.
- 5. APP: Niega enfermedad crónico degenerativa, alergias, transfusiones, quirúrgicos (+) apendicectomia hace 12 años, transfusiones negadas, traumáticos, fracturas y luxaciones negadas.
- 6. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento un mes previo a su ingreso con astenia, adinamia, ataque al estado general, hipertermia no cuantificada, tos productiva de aspecto amarillento y pérdida ponderal de 12 kg aprox. en un mes.
- 7. PADECIMIENTO ACTUAL Acude con facultativo particular que integra Dx. de neumonía e inicia manejo con sulfas por una semana, sin mejora del cuadro, presentando posteriormente aumento del patrón respiratorio, (disnea de pequeños esfuerzos), motivo por el cual acude a valoración al servicio de urgencias.
- 8. A su ingreso a urgencias (05/03/13) con disminución de ruidos respiratorios en área pulmonar derecha, valorado por el servicio de neumología quien aprecia en Rx. de Tórax PA neumotórax derecho, indicando colocación de SEP. y envío de muestra de liquido pleural para citológico, citoquimico y cultivo . BAAR en expectoración (1ª muestra enviada) se inicia doble esquema antimicrobiano cefalosporina de 3ra. generación y macrolido.
- 11. Se recibe 1ª. Muestra de BAAR positivo (07/03/13) Se ingresa a piso de MI para manejo por neumología. Con los sig. Labs de ingreso: Leucos: 9100, Hb: 12, Hct: 36.8, plaq: 555, Na: 121, K:4.4, cl: 85 proteinas totales: 6 alb: 2.8, FA: 636, gluc: 237, urea: 13, creat:0.5. No se contaba aun con reporte de citológico y citoquimico y cultivo de liquido pleural.
- 12. ESTUDIOS SOLICITADOS: BHC, QS, ES, PFH Panel viral para hepatitis y VIH BAAR seriado HbAlC
- 13. 07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13 LEUCOS 14,200 15,800 14,500 10,500 11,600 10,100 9,200 HB 11.5 11.2 11 10.7 10.8 10.9 11.2 PLAQ 593000 622000 598000 652000 666000 739000 65500 GLUC 156 191 129 104 142 83 209 UREA 10 9 8 14 19 20 15 CREAT 0.3 0.4 0.3 0.5 0.5 0.4 NA 121 126 132 126 126 128 133 K+ 4.3 3.9 4 4.8 5.2 5.3 5.1 CL 96 88 92 89 88 89 91 CA 9.1 9.2 9.1 9.9 9.5 8.6 8.8
- 14. PFH 07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 16/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13 PROT.T 4.9 4.9 4.7 5.9 6.0 6.3 6.2 6..3 ALBUM 2.2 2.1 2.4 2.6 2.5 2.7 2.6 2.6 GLOB 2.8 2.8 3.5 3.5 3.7 3.4 3.3 3.3 TGO 29 27 27 43 34 31 30 33 TGP 51 48 53 47 45 48 32 34 FA 560 546 735 748 681 632 645 638 BT 0.81 0.80 0.78 0.75 0.95 1.08 0.75 0.78 BD 0.5 0.5 0.5 0.47 0.59 0.71 0.47 0.5 BI 0.31 0.31 0.31 0.22 0.26 0.38 0.37 0.31
- 15. 09/03/13 Con apoyo de apoyo de O2 suplementario con puntas nasales Con gasto por SEP de 1450 cc en 4 días. Reporte de serología para hepatitis A,B Y C (-) 2do. Reporte de BAAR (+) Uresis en 24hrs de 2300 cc, UKH: 1.7ml/k/hra.
- 16. 13/03/2013 Sin datos de dificultad respiratoria Reporte de HbA1C de 11.3, se inicia esquema de insulina NPH. Rx de tórax sin buena reexpansion pulmonar, se realiza retiro y recolocación de SEP. Gasto por SEP de 300 cc/24hrs 3ra. Muestra de BAAR (+) Se gira IC a epidemiologia para inicio de tx. antifimico.
- 18. 15/03/13 Se inicia Tx. Con DOTBAL 4 tab. al día Con disminución del gasto por SEP Rx. tórax de control sin cambios, por lo que se redirige nuevamente la SEP. Mejor control glicémico. 17/03/2013 sin gasto por SEP
- 19. 23/03/13 Asintomático Continua con sello de agua a succión continua. Con control Rx de ese día sin reexpansion pulmonar. Se envía IC a Cx. Gral. para valorar decorticación. Se inicia protocolo de decorticación.
- 21. 27/03/2013 Aun sin valoración por Cx. Gral. Reporte de labs. con leucocitos de 11,400 a expensas de neutrófilos, Hb. 10.9, plaq: 867, gluc: 99mg/dl, urea: 12, creat: 0.4 Se solicita TAC s y c de tórax.
- 22. 29/03/13 Se realizo TAC de tórax con colapso pulmonar derecho y datos de fibrotórax. Se gira nueva IC a cx. Gral. Con 2 PG disponibles
- 24. 17/04/13 Con 38 DEIH y un mes de tx. Antifimico se realiza TAC de tórax para evaluación de parénquima pulmonar con el sig. Reporte: neumotórax derecho, paquipleuritis (engrosamiento de la pleura parietal de hasta l3 mm) y cavitación pulmonar, con ganglios pre traqueales y mediastinales. Se gira nueva IC a Cx. Gral. y valorado con programación de Cx. 19/03/2013.
- 25. 19/04/2013 Se realiza toracotomía derecha anterolateral, con decorticación y colocación de 2 SEP Evolución hacia la mejoría 23/04/2013 Se retira SEP anterior 26/04/2013 Se realiza rx de tórax con derrame pleural derecho leve que borra ángulo costodiafragmatico derecho. Por lo que continua con SEP.
- 27. BHC 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 22/04/2013 Hb 11.5 11.1 11.8 9.61 8.69 9.3 Hct. 37.5 34.6 37.8 29.3 26.9 27.5 Plaquetas 550 476 406 351 354 569 Leucocito s 7.14 5.65 10.4 14.7 9.47 8.52 Neutrófilo s 4.9 3.11 7.82 12.5 7.74 6.44 Linfocitos 1.0 1.15 0.91 0.9 0.94 1.14
- 28. Q.S 05/04/2013 10/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013 Glucosa 120 88 130 75 96 Urea 12 12 10 8.0 13 BUN 5.61 5.61 4.67 3.74 6.07 Creat 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 Colest. 159 113 130 176 Triglic. 87 124 144 78 E.S 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013 Na 139 138 136 130 137 138 K 4.4 5.0 4.7 3.9 4.2 4.8 Cl 98 100 98 97 100 97
- 29. PFH 5/04/2013 10/04/2013 15/04/13 22/04/13 29/04/13 Pr- Tot. 6.6 6.6 6.7 5.5 6.0 Alb. 3.1 3.2 3.6 2.5 3.0 AST 22 24 28 22 27 ALT 33 34 28 37 36 FA 202 193 155 108 122 BT 0.52 0.67 0.61 0.72 0.52 BD 0.39 0.49 0.45 0.41 0.44 BI 0.13 0.18 0.16 0.31 0.08 GGT 189 147 81
- 30. 03/05/2013 Se realizo Rx de tórax de control con derrame pleural mínimo. Se retira SEP y dado de alta por mejoría clínica. Continuando con Dotbal en fase intensiva por 12 dias, para continuar con fase de sostén.