SGSSS y FORMAS DE CONTRATACION EN SALUD.pdf
- 1. GENERALIDADES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. SGSSS Ley 100 de 1993 Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Gerencia de Servicios de Salud Luz Adriana Ordóñez López Docente
- 2. Eficiencia Universalidad Solidaridad Integralidad Unidad Participación PRINCIPIOS DE SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Ley 100/93- Cap1Art 2
- 3. FUNDAMENTOS DEL SGSSS Ley 100/93-Art 153
- 4. Equidad • Prestación de servicios de calidad para todos los habitantes de Colombia
- 5. Obligatoriedad • La afiliación al sistema es obligatorio para todos los habitantes de Colombia
- 6. Protección integral Atención integral a la población – Promoción de la salud – Prevención de la enfermedad – Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación • Atención inicial de urgencias • Del POS-S hacia el POS-C
- 7. Libre Escogencia • Competencia Institucional • De EPS • De IPS • Decisión del afiliado y su familia • Sanciones por incumplimiento
- 8. AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES • Instituciones con personaría jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente
- 9. Descentralización administrativa • Instituciones públicas con una estructura organizacional de gestión administrativa y financiera
- 10. Participación SOCIAL • Participación de los usuarios en las en la organización y control de las instituciones. • Participación en las juntas directivas
- 11. Concertación • Propiciar la concertación en todos los niveles, • Consejos nacional, Departamental y Municipal de salud
- 12. Calidad • Competencia Institucional • Definición de Estándares • Habilitación • Acreditación • OBJETIVO: Atención oportuna, integral personalizada, continua, humanizada
- 13. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL DIRECCIONES DEPARTAMENTALES DIRECCIONES MUNICIPALES ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSSS- ADRESS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS. IPS - ESE CONTRATO S U P E R S A L U D Dirección Financiación Administración Atención UPC POS ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. SGSSS
- 14. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL • Formula y adopta políticas • Dicta las normas • Formula y aplica criterios de evaluación de la eficiencia de las entidades • Reglamenta la recolección, transferencia y difusión de la información del SGSSS
- 15. • 1.Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) • 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios. • 3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen • 4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. • 5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores y copagos • 6. Definir el régimen para el reconocimiento y pago de las incapacidades y licencias de maternidad. • 7. Establecer y actualizar un Sistema de tarifas MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
- 16. SUPERINTENDENCIA DE SALUD • INSPECCIONA • VIGILA • CONTROLA • SANCIONA
- 17. ORGANISMOS DE ADMINISTRACION Y FINANCIACION • ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD CONTRIBUTIVAS Y SUBSIDIADAS (EPS) • DIRECCIONES SECCIONALES,DISTRITALES Y LOCALES • ADMINISTRADORA DE LOS RESCURSOS DEL SGSS. ADRESS
- 18. ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD CONTRIBUTIVAS Y SUBSIDIADAS (EPS) • Responsables de la afiliación y registro de los afiliados • Recaudan las cotizaciones de los afiliados al SGSSS y Giran al ADRESS, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de la UPC establecida (EPS Contributiva) • Garantizan la prestación del POS a sus afiliados a través de contratación con las IPS
- 19. DIRECCIONES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y LOCALES • Administra los recursos del subsidio para la población mas pobre y vulnerable • Vigilan y controla en su territorio el cumplimiento de las normas • Brindan asesoría técnica • Cofinancian • Dirigen el Plan de Salud publica territorio
- 20. ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSSS -ADRESS La ADRES tiene como propósito administrar las fuentes y el uso de los recursos que financian el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, bajo los principios de eficiencia, transparencia y calidad, con el fin de asegurar el adecuado flujo de recursos para la sostenibilidad del Sistema Excepto en los regímenes especiales como en las Fuerzas Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades, la financiación no es provista por ADRES sino por fondos específicos de cada régimen exceptuado, aunque estos deben aportar recursos para la subcuenta de solidaridad con que se financia el Régimen Subsidiado del Sistema General.
- 21. RÉGIMEN SUBSIDIADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO VINCULADOS REGIMENES ESPECIALES SUBSIDIOS PARCIALES SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
- 22. Cotizantes Beneficiarios Régimen Contributivo Con Capacidad de pago Beneficiarios Independientes Dependientes Adicionales Régimen Subsidiado Sin Capacidad de pago Población mas pobre
- 23. SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de identificación de los beneficiarios de subsidios de Salud. Identificación de potenciales beneficiar con el Régimen Subsidiado
- 24. IDENTIFICACION POR LISTADO CENSAL. POBLACION ESPECAL. • Indígenas. • Indigentes. • Cosecheros. • Madres Comunitarias y sus grupos familiares. • Desmovilizados. • Desplazados. • Presos. • POBLACION ABANDONADA • Niños del ICBF. • Ancianos de los Ancianatos. • Enfermos Mentales. • Enfermos de Hansen. • Enfermos en Rehabilitación. • Familiares en Abandono.
- 26. SALUD PUBLICA EL ESTADO Sobre las personas: en enfermedades y riesgos con alta influencia de entorno Sobre las comunidades: en caso de Enfermedades endémicas y epidémicas. Información y educación para la promoción de la SALUD y prevención de la ENFERMEDAD Algunas acciones de atención primaria y Diagnóstico Precoz
- 27. Todas las personas tienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional LA E.P.S RESPECTIVA O EL ESTADO LE PAGA A LAS I.P.S. QUE PRESTA LOS SERVICIOS DE SALUD POR LA ATENCIÓN DE URGENCIAS ATENCIÓN DE URGENCIAS
- 28. URGENCIAS Actos Terroristas Desastres Naturales Accidentes Automovilísticos Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importar capacidad de PAGO Red Nacional de Urgencias.
- 29. LEY 1122 DE 2007 Ampliar cobertura de aseguramiento Racionalización y mejoramiento en la prestación de los servicios Fortalecer los organismos de dirección , regulación y vigilancia. Reestructurar el recaudo, distribución y flujo de los recursos financieros. Ajustes al SGSSS para “mejorar servicios a los usuarios” Propiciar equilibrio en las relaciones entre Aseguradores y Prestadores Fortalecimiento de programas de salud publica
- 30. ENTRE OTRAS MODIFICACIONES AL SGSSS ESTABLECIDAS EN LA LEY 1122 DE 2007 ✓ Se crea la Comisión de Regulación en Salud. (CRES), conformado por 7 comisionados ✓ Aumento de la cotización en 0.5 con cargo al empleador quedando en 12.5% , el 1,5 de la cotización serán trasladados a la subcuenta de Solidaridad del FOSYGA para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado.
- 31. ENTRE OTRAS MODIFICACIONES AL SGSSS ESTABLECIDAS EN LA LEY 1122 DE 2007 ✓ Movilidad entre Regímenes. Para permitir la permanencia en el Sistema, los afiliados al régimen subsidiado que ingresen al régimen contributivo deberán informar tal circunstancia a la entidad territorial para que proceda a suspender su afiliación la cual se mantendrá por un año, termino dentro del cual podrá reactivarla ✓ No Copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del SISBEN o el instrumento que lo remplace
- 32. SALUD PÚBLICA. Artículo 33º: Plan Nacional de Salud Pública. El Gobierno Nacional definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. Decreto 3039 de 2007: Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010
- 33. Fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia de ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país Objeto de ley 1438 de 2011
- 34. OBJETIVO Unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.
- 35. PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBLICA El Ministerio de la Protección Social elabora el Plan Decenal de Salud Pública a través de un proceso amplio de participación social y en el marco de la Estrategia de Atención Primaria en salud, en el cual deben confluir las políticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la población, incluyendo la salud mental, garantizando que el proceso de participación social sea eficaz, mediante la promoción de la capacitación de la ciudadanía y de las organizaciones sociales
- 36. ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Serán ejecutadas en el marco de la estrategia de atención primaria en salud, de acuerdo con el Plan Territorial de Salud y se contratarán y ejecutarán de forma articulada
- 37. ELEMENTOS DE APS Principios: universalidad, interculturalidad, igualdad y enfoque diferencial, atención integral e integrada, acción intersectorial por la salud, participación social comunitaria y ciudadanía decisoria y paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia, transparencia, progresividad e irreversibilidad. Énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en salud. Cultura del autocuidado. Orientación individual, familiar y comunitaria.
- 38. ELEMENTOS DE APS Atención integral, integrada y continua. Interculturalidad, que incluye entre otros los elementos de prácticas tradicionales, alternativas y complementarias para la atención en salud. Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado. Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad. Participación activa de la comunidad. Enfoque territorial.
- 39. MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MÉDICAS Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido para citas médicas programadas, para lo cual el Ministerio de la Protección Social diseñará un mecanismo idóneo para su respectivo cumplimiento, esto es ser sancionado pedagógicamente, mediante método de recursos capacitación que deberán ser diseñados por las Entidades Promotoras de Salud para tal fin.
- 40. PORTABILIDAD NACIONAL Art 22 Ley 1438 de 2016 Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer los planes de beneficios en los dos regímenes, preservando los atributos de continuidad, longitudinalidad, integralidad, y adscripción individual y familiar a los equipos básicos de salud y redes integradas de servicios.
- 41. PORTABILIDAD NACIONAL El acceso a la atención de salud será a través de la cédula de ciudadanía u otro documento de identidad. Vigencia a más tardar el primero (1°) de junio del 2013
- 42. MOVILIDAD ARTÍCULO 35 LEY 1438 DE 2011 PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. En estos casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora de Salud Y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). En este evento, el afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas.
- 43. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación.
- 44. FORMAS DE CONTRATACION EN SALUD en el sgsss GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
- 45. DEFINICION Las formas más comunes de realización de negocios de compra y venta de servicios entre aseguradoras e IPS y/o IPS y personal en salud en Colombia, cualquiera puede ser posible y beneficiosa para el Hospital dependiendo del tipo de negociación que se haga.
- 46. CAPITACION DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago anticipado para cubrir los riesgos durante un periodo de tiempo de una persona o familia. Por cada persona inscrita el contratista recibe un giro periódico sin importar el número de veces que acuden al servicio médico. Simple en el plano administrativo No glosas. Facilita la elaboración de presupuestos. Induce a racionar servicios y prevenir enfermedades y disminuir costos de Tto Incentiva al prestador a seleccionar los pacientes según el riesgo y a rechazar a los que ocasionan gastos. Incentiva atender peor a lo pacientes aceptados Dificulta el análisis del desempeño Difícil equilibrio
- 47. Evento- DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago de una tarifa concertada o impuesta por una de las partes posterior a cada servicio Honorarios por servicios prestados Remuneración estrechamente ligada al nivel de esfuerzo y resultado. Permite analizar fácilmente el desempeño del prestador. Genera demanda inducida por la oferta Tiende a causar inflación de los costos. Incentiva tratamientos excesivos e innecesarios
- 48. PAGO POR CASO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago integral por diagnóstico atendido. Incluye todos los servicios y procedimientos Requeridos También llamado PAQUETE La remuneración del prestador de servicios guarda relación muy estrecha con el resultado. Resolución moderada de costos. Incentiva a minimizar el uso de recursos La dificultad técnica de ubicar a todos los casos en la lista normalizada puede producir desajustes entre el resultado y la remuneración. Los prestadores de servicios pueden desfigurar los diagnósticos
- 49. PAGO POR salario DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago directo por periodos de trabajo al prestador de servicios. Preestablecido El más simple desde el punto de vista administrativo Facilita la elaboración de presupuestos El paciente pierde influencia sobre el comportamiento del prestador de servicios a menos que el sueldo de éste esté vinculado a la satisfacción del paciente que lo ha escogido.
- 50. Pago por presupuesto global retrospectivo DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago de una suma global para un periodo calculado con base en costos históricos Fácil implementación y administración No estimula la oferta Incrementa costos No reconoce ineficiencias
- 51. Pago por presupuesto global prospectivo DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS Pago de una suma global para un período Estimado con base en los costos presupuestados o esperados para servicios en el futuro Genera conocimiento de la demanda y de la oferta de servicios requerida Reduce lo costos de manera importante Difícil implementación y administración Exige alta capacidad de presupuesto y de gestión.