SHOCK EN POLITRAUMATIZADOS

SHOCK EN POLITRAUMATIZADOS

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  SHOCK Curso: CirugíaC general Sede: Hospital de emergencias “José Casimiro Ulloa” Docente: Dr. Roberto Del Castillo Alumno: Velásquez Vásquez Alison Rocío
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  I. INTRODUCCION Sedefine como una anormalidad dl sistema circulatorio que da lugar a una perfusión orgánica inadecuada y a una falta de oxigenación tisular. 1. Paso: apreciación de la presencia de una inadecuada perfusión y oxigenación tisular. 2. Paso: identificar la causa probable del estado de shock La hemorragia es la causa mas común de Shock en pacientes traumatizados. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  Fisiología cardiaca básica • GC= volumen de sangre que es bombeado por el corazón por minuto. GC = FC x Vol. Sistólico Cantidad de sangre bombeada con cada contracción cardiaca FC Vol. Sistólico GC Volumen de retorno venoso Ley de Frank- Starling Resistencia vascular sistémica x = Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  Patofisiología de laPérdida sanguínea Ante la pérdida sanguínea, hay una RESPUESTA CIRCULATORIA COMPENSATORIA: • VASOCONTRICCION PROGRESIVA de circulación cutánea, muscular y visceral para preservar el flujo de sangre en los riñones, corazón y cerebro. • TAQUICARDIA o aumento de la frecuencia cardiaca como esfuerzo por preservar el gasto cardiaco (signo circulatorio medible que se presenta mas precozmente). • Liberación de catecolaminas endógenas = ↑Resistencia vascular periférica → ↑ ºp sanguínea diastólica y ↓ ºp de pulso. (poco aumento perfusión orgánica. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  Patofisiología de laPérdida sanguínea Ante la pérdida sanguínea, hay una RESPUESTA A NIVEL CELULAR: • Compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico = formación de acido láctico → acidosis metabólica. • La membrana celular pierde la habilidad para mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal. (edema celular → ↑ perdida sanguínea y la hipoperfusión) • Tto inicial dirigido a restablecer la perfusión organica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. (shock hemorrágico = ↑pre carga). Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  II. EVALUACIÓN INICIALDEL PACIENTE Sospecha de shock Reconocimiento del estado de Shock Diferenciación clínica de la ETIOLOGIA del estado de shock Shock hemorrágico Shock no hemorrágico Shock cardiogéncio Neumotórax a tensión Shock séptico Shock neurogénico Taquicardia + vasoconstricción cutánea * ¡ Paciente lesionado que se presente frio y taquicárdico esta en shock, a menos que se demuestre lo contrario ! Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  II. EVALUACIÓN INICIALDEL PACIENTE Sospecha de shock Reconocimiento del estado de Shock Diferenciación clínica de la ETIOLOGIA del estado de shock Shock hemorrágico Shock no hemorrágico Shock cardiogéncio Neumotórax a tensión Shock séptico Shock neurogénico Anamnesis adecuada y ex.físico cuidadoso. Traumas penetrantes en abdomen. (cont.intestinal + cav. Peritoneal) ** *trauma raquimedular produce hipotensión por perdida del tono simpático. Taponamiento cardiaco: taquicardia + RC velado + venas yugulares ingurgitadas y dilatadas + hipotensión resistente a la restuitucion de Taponamiento cardiaco Embolia gaseosa, IAM liquidos Ausencia de ruidos respiratorios y timpanismo a la percusión del HT afectado. Desviación de la tráquea Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  II. EVALUACIÓN INICIALDEL PACIENTE Sospecha de shock Reconocimiento del estado de Shock Diferenciación clínica de la ETIOLOGIA del estado de shock Shock hemorrágico Shock no hemorrágico Shock cardiogéncio Neumotórax a tensión Shock séptico Shock neurogénico Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  III. SHOCK HEMORRAGICOEN EL PCTE TRAUMATIZADO • Hemorragia= perdida agua del volumen de sangre. • La distinción entre los grados de shock hemorrágico puede no ser aparente en un paciente dado y el reemplazo de volumen debe ser determinado en función de la respuesta al tratamiento inicial e lugar de basarse únicamente en la clasificación inicial. Factores que alteran la respuesta hemodinámica clásica •Edad del paciente •Severidad del traumatismo •Tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio del tratamiento •Administración prehospitalaria de soluciones •Medicamentos que utiliza por la presencia de enfermedades crónicas Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  III. SHOCK HEMORRAGICOEN EL PCTE TRAUMATIZADO Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  IV. TRTAMIENTO INICIALDEL SHOCK HEMORRAGICO • Para la mayoría de pacientes politraumatizados, el tratamiento se instituye como si el pacietne tuviera un shock hipovolémico Principio básico de manejo= detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  Tratamiento inicial Examenfísico Vía área y ventilación Circulación-control de la hemorragia Déficit neurológico-examen neurológico Dilatación gástrica-descomprensión Exposición-examen completo Colocación de sonda en vías urinarias Vías de acceso vascular Terapia inicial con líquidos Instalar una va aérea permeable con intercambio ventilatorio adecuado y oxigenación. (Sat.O2>95%) Control de hemorragias evidentes. Accesos venosos adecuados, evaluar perfusión tisular. Hemorragias internas necesitan manejo quirúrgico Estado de conciencia, movimientos de ojos y respuesta pupilar. (evaluar perfusión cerebral) Dificulta el tto del shock. En le paciente inconsciente aumenta en riesgo de broncoaspiracion de contenido gástrico. (fatal). Desvestir completamente y examinar cuidadosamente de pies a cabeza. Evitar al hipotermia. Examinar hematuria y perfusión renal. Inserción de dos cateteres intravenosos periféricos de calibre mayor (minimo#16) antes de considerar la instalación de una línea venosa central. • AOB. Rh • AGA • Toxicológico • hCG Resucitación inicial con soluciones isotónicas que permiten una expansión intravascular transitoria, estabilizando el volumen vascular mediante la restitución de perdidas agregadas de líquidos que habían sido desplazados hacia los espacios intersticial e intracelular. • Ringer de Lactato • Regla de 3:1 Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  V. EVALUACION DELA RESUCITACION CON LIQUIDOS Y DE LA PERFUSION DE ORGANOS general - Presión arterial, presión de pulso y frecuencia del pulso. - Estado del SNC y circulación cutánea. diuresis Indicador muy sensible para monitorizar el flujo sanguíneo renal. - adulto=1ml/kg/hr - niño= 2ml/kg/hr Equilibrio acido base 1ª alcalosis respiratoria por la taquipnea 2ª acidosis metabólica leve (no recibe tto: no dar bicarbonato de sodio) Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  VI. DECISIÓN TERAPEUTICASBASADA EN LA RESPUESTA INICIAL A LA RESUCITACION CON LIQUIDOS La respuesta del paciente a la resucitación inicial con líquidos es la CLAVE para determinar una terapia subsecuente. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  VII. RESTITUCION DESANGRE Restitución de sangre Concentrado de glóbulos vs. Sangre total Establecer la capacidad de transporte de oxigeno del volumen intravascular. La resucitación de volumen puede ser mediante las soluciones cristaloides. Sangre cruzada, tipo especifico y grupo O Es preferible utilizar sangre sometida a pruebas cruzadas completas. Soluciones calentadas-plasma y cristaloides - Se debe prevenir la hipotermia y/o revertirla. - Calentar las soluciones a 39º C antes de usarlas. Autotransfusión Adaptadores y equipos para tubos para toracostomia que permite la recolección estéril, anticoagulación (citrato de sodio), y retransfusion de sangre aspirada. Coagulopatía Se da en pcts politraumatizado con hipotermia: afecta la agregación plaquetaria y la cascada de coagulación Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  VIII. CONSIDERACIONDES ESPECIALESEN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIETNO DEL ESTADO DE SHOCK Especiales Igualación del la Presión arterial con el Gasto cardiaco Aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación a los órganos. Edad Disminución de actividad simpática, capacidad cardiaca. Ateroesclero sis. Atleta Volumen sanguíneo puede aumentar 15-20%. GC aumenta hasta 6 veces. FC en reposo =50. Embarazo Hipervolemia materno fisiológica, re requiere un gran perdida sanguínea para la presencia de signos de hipovolemia. Medicament os Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio. Hipotermia prevención Marcapasos Incapaces de responder ala hemorragia en al forma esperada. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES Hemorragia persistente •La causa mas común de una mal rpta a la terapia de líquidos. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Sobrecarga de líquidos y monitorización de Presión Venosa central •Ayuda a evaluar la restitución de volumen. ( habilidad de las cavidades derechas de corazón para aceptar la carga de líquidos) Reconocimiento de otros problemas •Reevaluación constante: taponamiento cardiaco, neumotórax a presión, problemas ventilatorios, IAM, acidosis diabética, shock neurogénico. Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.
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  X. RESUMEN SoporteAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.