Síndrome HIPERTENSIVO GESTACIONAL Nicaragua
- 1. CENTRO DE SALUD ENRIQUE CISNE – NINDIRÍ TEMA: SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL Normativa 109 MINSA 2022 Integrantes: 1. Lorena Walkiria Padilla Sequeira (MSS1) 2. Juan Daniel Rojas Ortega (MSS2) 26 de Abril 2024
- 2. SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL (CIE-10 010016) En todos los países y en particular en Latino América los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un 18% de morbimortalidad tanto materna como perinatal. La Pre eclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal a nivel mundial; en Nicaragua, constituye la segunda causa de muerte y la primera asociada a morbilidad materna y fetal. Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no sólo en su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas.
- 3. La Hipertensión arterial en el embarazo es el conjunto de estados patológicos que ocurren en el embarazo o puerperio que pueden ser clasificadas en 4 categorías: 1. Pre eclampsia-Eclampsia (CIE10 O14-O15) 2. Hipertensión Arterial Crónica (CIE10 O10) 3. Hipertensión Arterial Crónica con Pre eclampsia agregada (CIE10 O11) 4. Hipertensión Gestacional (CIE10 O12, O13) Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no sólo en su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas. Definición
- 4. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Se define como una presión arterial Sistólica 140 mmHg y/o presión arterial diastólica 90 mmHg antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y persistente después del parto. Hasta el 5% de las mujeres embarazadas tienen hipertensión crónica. Si la hipertensión persiste después del período posparto (6 a 12 semanas), el diagnóstico retrospectivo es hipertensión crónica
- 5. Evaluación para mujeres con hipertensión crónica
- 6. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Se define como presión arterial sistémica >140/90 mmHg de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria u otros signos de pre eclampsia con criterios de severidad.
- 7. La pre eclampsia es la presión arterial Sistólica 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica 90 mm Hg de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación con o sin proteinuria y/o evidencia de compromiso de órgano diana, incluidos síntomas del sistema nervioso central (encefalopatía hipertensiva), edema pulmonar, trombocitopenia, lesión renal aguda o disfunción hepática aguda. La pre eclampsia se puede clasificar (con fines de pronóstico perinatal) : Pre eclampsia de inicio temprano (menor de 34SG), pre eclampsia de inicio tardío (mayor de 34SG) PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
- 8. Criterios de Severidad Cabe destacar que la proteinuria grave (>2 gramos en orina de 24 horas) no se considera criterio de severidad en preeclampsia.
- 9. Proteinuria Excreción urinaria de proteínas mayor o igual a 300 mg en orina de 24 horas o proteinuria cualitativa con cinta reactiva de 1 cruz (+) o más, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 a 6 horas. Para el diagnóstico de la proteinuria significativa con cinta reactiva, Nicaragua utiliza cintas de orina que detectan 30 mg de proteínas por decilitro (300 mg por litro) equivalente a una cruz (+). Debe verificarse siempre que la cinta reactiva que se esté utilizando detecte 30 mg por decilitro.
- 10. ECLAMPSIA Es la aparición de una o más convulsiones tónico-clónicas autolimitadas generalizadas en embarazadas con preeclampsia y que estas no están relacionadas con otras afecciones médicas. Es una de las complicaciones agudas más graves del embarazo y una variable de preeclampsia severa y conlleva una alta morbilidad y mortalidad tanto materna y perinatal
- 11. Diagnóstico diferencial de convulsiones en el embarazo o después del parto
- 12. Complicaciones Maternas agudas en la Eclampsia
- 13. Hipertensión arterial crónica más preeclampsia agregada Es la presencia de hipertensión arterial crónica antes de las 20 semanas de gestación y que durante el embarazo desarrolla alteración a diferentes órganos dianas que previamente no presentaban complicaciones, así como: trombocitopenia, disfunción hepática, lesión renal, alteración neurológica
- 14. La patogenia de la pre eclampsia es parcialmente conocida y se relaciona a alteraciones en la inserción placentaria al inicio del embarazo seguida de una inflamación generalizada y un daño progresivo endotelial. En cuanto a las alteraciones en la inserción placentaria, opuesto a lo que pasa en el embarazo normal, la pre eclampsia, las células del trofoblasto placentario extravelloso migran a través del tercio interno del miometrio del útero a las arterias espirales uterinas mediada por alteraciones inmunológicas entre las 6 y las 16 semanas de gestación, esta alteración en la invasión de la placenta que nutre las arterias provoca un fallo en su remodelación. Consecuentemente el flujo placentario progresivamente falla en mantener las demandas de la misma, causando isquemia placentaria, estrés oxidativo, inflamación, apoptosis y daño estructural. Como consecuencia de la isquemia placentaria, mediadores secundarios son liberados. Patogenia de la Preeclampsia
- 15. Patogenia de la Preeclampsia
- 16. En el embarazo normal se secreta factor de crecimiento placentario (PlGF por sus siglas en inglés) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), potentes sustancias proangiogénicas que aumentan las propiedades vasodilatadoras de prostaglandinas (PG) y óxido nítrico (NO) y promueven la salud endotelial. En la preeclampsia, la placenta enferma segrega progresivamente cantidades elevadas de factores antiangiogénicos que causan inflamación vascular, disfunción endotelial y lesión vascular materna. Hay muchos factores secretados en exceso por la placenta que contribuyen a la disfunción endotelial: citocinas proinflamatorias, exosomas y vesículas extracelulares; moléculas antiangiogénicas como la tirosina quinasa-1 similar a fms soluble (sFlt1) y endoglina soluble Este desbalance de factores pro y anti-angiogénicos produce disfunción endotelial generalizada, microangiopatía y vasoespasmo, que progresa a los signos y síntomas de la enfermedad multisistémica que se vuelven evidentes después de las 20 semanas de embarazo. Patogenia de la Preeclampsia
- 17. Este evento se combina con la supresión de la liberación del factor de crecimiento placentario proangiogénico (PLGF). sFlt-1 es una proteína antiangiogénica que se une al dominio de unión al receptor funcional del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), neutralizando la capacidad del VEGF para enviar señales a las células endoteliales que recubren las arteriolas que son vasos sanguíneos para mantener la vasorrelajación Patogenia de la Preeclampsia
- 18. Patogenia de la Preeclampsia
- 19. Disfunción orgánica Múltiple Materna
- 20. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL
- 21. A. De acuerdo a la forma clínica de presentación: 1. Hipertensión arterial crónica 2. Hipertensión arterial crónica con pre eclampsia agregada 3. Hipertensión gestacional 4. Pre eclampsia-Eclampsia B. De acuerdo al grado de severidad: 1. Pre eclampsia 2. Pre eclampsia Grave C. De acuerdo al momento de aparición de los signos y síntomas: 1. Pre eclampsia temprana (≤ 34 semanas de gestación) 2. Pre eclampsia tardía (> 34 semanas de gestación) CLASIFICACIÓN
- 22. Principales Factores de Riesgo para desarrollo de Preeclampsia Factor de Riesgo Riesgo Relativo (RR) * Síndrome antifosfolípido 9.72 Ancedente personal de pre eclampsia 7.19 Diabetes pre-gestacional 3.56 Embarazo múltiple 2.93 Nuliparidad 2.91 Antecedente familiar de pre eclampsia 2.90 Índice de masa corporal > 30 2.47 Edad mayor de 40 años 1.96 * Riesgo Relativo (RR) es la razón de probabilidad que ocurra un evento en un grupo expuesto a un factor de riesgo a la probabilidad que ocurra el mismo evento en un grupo no expuesto. Por ejemplo, las pacientes que tienen el antecedente de pre eclampsia en embarazos anteriores tienen 7.19 veces más probabilidad de desarrollar preeclampsia en los siguientes embarazos en comparación a mujeres que no han presentado la patología anteriormente.-
- 23. TAMIZAJE DE ARTERIAS UTERINAS EN LA PREVENCIÓN • El ultrasonido Doppler de arterias uterinas con patrones de resistencias altas, permite identificar un mayor grupo de gestantes con elevado riesgo de desarrollar preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino. • El resultado normal del Doppler de arterias uterinas permite descartar con elevado nivel de precisión el desenlace de eventos adversos maternos y perinatales, lo cual está dado por un elevado VPN (valor predictivo negativo) por encima del 90%, en el caso de este estudio. • Los grupos de riesgo que más se benefician con la flujometría Doppler para la predicción de la preeclampsia son: las pacientes con enfermedades autoinmunes y con antecedentes previos de preeclampsia.
- 24. TAMIZAJE DE ARTERIAS UTERINAS EN LA PREVENCIÓN
- 25. 1 Presión Arterial 2 Abordaje de la proteinuria (cinta, cuantificación, rel prot:creat) 3 Biometría hemática completa 4 Transaminasas hepáticas (TGO/AST, TGP:ALT) 5 Bilirrubinas (total y fraccionadas) 6 Creatinina 7 Acido úrico 8 Lactato deshidrogenasa (LDH) 9 Documentar síntomas como cefalea, dolor abdominal, disturbios visuales El abordaje terapéutico de preeclampsia se puede describir en 4 estrategias: 1. Control de la presión arterial 2. Prevención de las convulsiones 3. Programación de la finalización del embarazo. 4. Vigilancia en el puerperio. EVALUACION INICIAL EN EL ABORDAJE DE LA PRE ECLAMPSIA
- 26. Terapia Antihipertensiva El impacto del control de la presión arterial en los resultados del embarazo siendo el labetalol el fármaco de primera elección con el fin de reducir la incidencia de hipertensión severa La meta de presión arterial en pacientes con preeclampsia es por debajo de 130/80 mmHg con el fin que se adoptan a los umbrales de tolerancia a nivel de diferentes órganos y no desencadenen falla orgánica múltiple que se manifiestan como criterios de severidad y así evitar en lo más posible las complicaciones y eventos adversos maternos y fetales. El nifedipino junto a labetalol se usa para lograr un enfoque de presión arterial más controlada y en menos tiempo en aquellas pacientes con preeclampsia severa. La vitamina D puede mejorar la eficacia de la nifedipina.
- 27. QUE ANTIHIPERTENSIVO NO USAR El atenolol, un betabloqueante cardioselectivo, puede reducir la velocidad de crecimiento fetal. Muchos médicos se sienten incómodos al usar tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas debido a preocupaciones teóricas sobre la reducción de la expansión del volumen plasmático gestacional. Los IECA y ARA II no deben usarse en mujeres una vez embarazadas (recomendación grado C y D); aunque no parecen ser teratógenos, puede haber un exceso de abortos espontáneos, restricción del crecimiento fetal y morbilidad neonatal después de su uso al comienzo del embarazo, incluso cuando se suspende el medicamento al comienzo del embarazo.
- 28. QUE ANTIHIPERTENSIVO USAR La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan labetalol oral, nifedipino y metildopa como antihipertensivos de primera línea. Se recomiendan labetalol intravenoso, nifedipina oral o hidralazina IV para tratar la hipertensión severa. LABETALOL Es un bloqueador alfa y beta (no selectivo) combinado, que se usa en forma oral y parenteral; predomina el bloqueo beta, particularmente cuando se administra labetalol por vía parenteral. El efecto general es vasodilatación sin taquicardia refleja o reducción del gasto cardíaco. El labetalol debe usarse con precaución en mujeres con asma leve a moderada. puede aumentar el riesgo de bradicardia e hipoglucemia neonatal.
- 29. QUE ANTIHIPERTENSIVO USAR NIFEDIPINO Es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico que actúa sobre el músculo liso vascular para producir vasodilatación y reducir la resistencia vascular sistémica. La formulación de liberación intermedia se puede usar para la hipertensión severa o no severa durante un período de tiempo más corto, mientras que la formulación de liberación prolongada es apropiada para la hipertensión no severa. Este fármaco puede provocar taquicardia refleja, sofocos y/o cefalea (particularmente entre aquellos predispuestos) y edema periférico cuando se usa en dosis altas
- 30. QUE ANTIHIPERTENSIVO USAR HIDRALAZINA Es un vasodilatador de acción directa, reduce la resistencia vascular periférica, después del metabolismo en la pared del vaso, lo que puede explicar la variabilidad en el inicio del efecto entre individuos y un tiempo más prolongado hasta el inicio (10-20 minutos). Los efectos secundarios son similares al nifedipino, otro vasodilatador.
- 31. QUE ANTIHIPERTENSIVO USAR METILDOPA Es un antagonista de los receptores alfa de acción central que disminuye el tono simpático y reduce la resistencia vascular periférica. Está disponible sólo en una formulación oral. Sus efectos secundarios del sistema del uso de metildopa en el embarazo (somnolencia, depresión).
- 34. Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Severa y Eclampsia Es un antagonista del calcio que actúa tanto intracelular como extracelularmente sobre los canales de calcio en el músculo liso vascular, lo que resulta en una disminución del calcio intracelular con un efecto vasodilatador. Puede prevenir la eclampsia al reducir la resistencia vascular periférica y disminuir la presión arterial sistémica y no por un efecto vasodilatador en el flujo sanguíneo cerebral Se ha encontrado que el sulfato de magnesio tiene una acción central en las convulsiones inducidas por receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Lo que está relacionada con su papel en el aumento del umbral de convulsiones mediante la inhibición de los receptores NMDA. Implica un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que posteriormente provoca la activación microglial y la secreción de citocinas proinflamatorias que provocan una disminución del umbral convulsivo
- 35. Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Severa y Eclampsia Existe evidencia sobre el uso de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad. El sulfato de magnesio es superior a la fenitoína, el diazepam o la nimodipina para la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia y es el fármaco de elección para la prevención de convulsión. El sulfato de magnesio reduce a más de la mitad el riesgo de eclampsia en mujeres con preeclampsia.
- 36. Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Severa y Eclampsia
- 37. Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Severa y Eclampsia
- 39. Algoritmo de manejo en pacientes con Eclampsia
- 40. Hipertensión posparto El diagnóstico de preeclampsia posparto debe ser considerado en mujeres con preeclampsia de nueva aparición 48 horas después del parto a 6 semanas después del parto. Se ha utilizado la duración de 48 horas porque generalmente engloba los cambios posparto inmediatos y el manejo intrahospitalario habitual. Es importante destacar que se deben considerar otras causas en casos de hipertensión posparto y convulsiones más allá de las 4 semanas posparto
- 41. Enfoque a la nueva aparición de hipertensión posparto
- 42. DECISIÓN DE LA SEMANA DE FINALIZACIÓN Estará determinada por el estado de la paciente, el feto y la evolución obtenida en la vigilancia activa del evento hipertensivo y la presencia o no de condiciones adversas que ameriten la finalización inmediata de la gestación sin importar la edad gestacional. La vía de finalización será evaluada según las condiciones obstétricas. No existe contraindicación para la finalización via vaginal a menos que existan situaciones obstétricas que impidan la finalización del embarazo por esta vía. En el puerperio se requiere que la terapia antihipertensiva se vaya ajustando de acuerdo a los valores de presión arterial y en dependencia de las alteraciones hemodinámicas y/o de daño a órgano blanco que vaya apareciendo. En el posparto se debe confirmar que la disfunción de órganos blancos esté resuelta, no se recomienda el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES), sobre todo si la presión es de difícil control, ya que puede exacerbar la hipertensión, causar daño renal agudo y alterar la función plaquetaria6. La duración de la terapia antihipertensiva generalmente es hasta 2 semanas posparto, pero hay pacientes sobre todo las que presentaron preeclampsia severa menor de 34 semanas los pueden requerir hasta 6 semanas.
- 43. Recomendación: Ácido acetilsalicílico 80 – 160 mg vía oral por la noche, iniciar antes de las 16 semanas de gestación en mujeres con factores de riesgo para pre eclampsia1.