Síndrome antifosfolipido catastrófico caso clínico terapéutico
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Este documento presenta el caso clínico de un paciente con síndrome antifosfolipídico catastrófico. El paciente presenta insuficiencia renal aguda, compromiso pulmonar y neumonía. Se considera iniciar tratamiento con heparina, glucocorticoides y plasmaferesis. El diagnóstico principal considerado es síndrome antifosfolipídico catastrófico debido a la presencia de afectación de múltiples órganos y anticuerpos antifosfolipídicos positivos.
Síndrome antifosfolipido catastrófico caso clínico terapéutico
- 1. Caso clínico terapéutico Nelson Guerra Rodriguez RD Farmacología clínica Noviembre 1 de 2017 Síndrome antifosfolipido catastrófico
- 8. OPACIDADES DE TIPO ALVEOLAR EN TODO EL CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, CON OPACIDADES MIXTAS EN LOBULO MEDIO SIN
- 12. • VENTILACION MECANICA INVASIVA MODO APRV • SOLUCION SALINA NORMAL 150 CC HORA • SOLUCION SALINA HIPERTONICA 250 CC CADA 8 HORAS • PIPERACILINA TAZOBACTAM 18 GR EN INFUSION 24 HORAS • CLARITROMICINA 500 MG IV CADA 12 HORAS • FENTANYL 100 MCG HORA • MIDAZOLAM 3 MG HORA • NORADRENLAIN DOSIS TITULABLE • OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
- 14. • DENTRO DE LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES SE PUEDE TENER PROCESO AUTOINMUNE EMBOLICO POR LO CUAL SE SOLCITAN ANTICUERPOS Y PERFIL AUTOINMUNE, CONTINUA MANEJO ANTIVIRAL Y ANTINFECCIOSO.
- 15. INFORME DE FIBROBRONCOSCOPIA. • Vía aérea anatómicamente normales • LBA: se realiza lavado del lobulo inferior izquierdo, inicialmente obtiene liquido claro, luego liquido hemorragico
- 16. • Dado comportamiento clínico y hallazgos imagenologicos y contexto de paciente con posible autoinmundad se considera iniciar pulsos de metilprednisolona previa desparacitacion continúa manejo antibiótico empírico con piperacilina tazobactam, caloritromicina vancomicina y antiviral con oseltamivir. • Por injuria renal además se considera inicio de terapia de reemplazo renal.
- 17. 17/09/2017
- 18. PACIENTE SE CONSIDERA SE BENEFICIA DE PLASMAFERESIS POR LO CUAL EN CONJUNTO CON NEFROLOGIA SE INCIA TERAPIA INMUNOMODULADORA. DIAGNOSTICOS 1.DISFUNCIÓN ORGANICA MULTIPLE( PULMON, RIÑON, HEMATOLÓGICO) 2.TEP DE ALTO RIESGO 3. HEMORRAGIA ALVEOLAR MULTIFACTORIAL 3.1 VASCULITIS C ANCA NEGATIVO VS SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO 4. LESIÓN RENAL AGUDA KDIGO 3 EN TRR 5.GLOMERULONEFRITIS DE RAPIDA PROGRESIÓN 6.TROMBOCITOPENIA 7. N.A.C CON CRITERIOS DE SEVERIDAD
- 20. 22/09/2107 Beta 2 glicoproteína 1 positiva lo cual aproxima más al diagnostico de SAF
- 21. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO CATASTROFICO (SAFC)
- 22. SAF “Estado de trombofilia y/o abortos de repetición, asociado a la presencia de autoanticuerpos antifosfolípido (aFL) a título moderado o alto y acompañado, con cierta frecuencia (aproximadamente el 30%), de trombocitopenia” • 1983 HUGHES GRAHAM R V , “Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant” S A F
- 23. DEFINICIÒN El término síndrome antifosfolipídico (SAF) “catastrófico” fue introducido para definir una forma grave y rápidamente evolutiva de SAF que conduce a insuficiencia multiorgánica. Estos pacientes tienen evidencia de: 1. Afectación orgánica múltiple( 3 o más órganos) 2. Evidencia antomopatologica de oclusión de múltiples vasos de pequeño calibre 3. confirmación de la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), SAFC
- 24. Para obtener información más precisa sobre esta variante del SAF, el European Forum on Antiphospholipid Antibodies, un grupo internacional de expertos dedicados al estudio de los anticuerpos antifosfolipídicos creó en el año 2000 un registro internacional denominado CAPS Registry. Este registro tiene un formato web e incluye todos los pacientes con esta enfermedad publicados o comunicados directamente a los coordinadores del proyecto. Actualmente, el CAPS Registry incluye más de 500 casos procedentes de casi 200 artículos publicados y de los aportes de 100 médicos que han comunicado directamente sus casos a los coordinadores del registro Creación del registro de casos de SAFC
- 25. • Prevalencia de SAF ronda el 1 al 5% de estos el 1% desarrolla SAFC • Incidencia 5 casos/ 100.000 año • AAF son positivos en aproximadamente el 13% de pacientes con stroke, 11% con IAM, 9.5% de pacientes con TVP y 6% de pacientes con morbilidades del embarazo. Epidemiologia
- 26. Epidemiologia SAFC 70 % Mujeres Personas entre la 3era a 4ta década de la vida; casos descritos en recién nacidos y ancianos 58% de los casos no tienen otra enfermedad autoinmune asociada El SAFC puede corresponder la primera manifestación del SAF en más de la mitad de los casos Enfermedad autoinmune asociada L.E.S A.R Dermatomiositis Enfermedad de Behcet Enfermedad de Chron
- 27. Epidemiologia • Mortalidad del 50% (SAF catastrófico) • Principal causa de abortos espontáneos inexplicables • Afecta 5 veces mas a mujeres que a hombres entre los 30 y 40 años de edad. Componente genético Genetics of Antiphospholipid Syndrome ,Jesús Castro-Marrero, Eva Balada,Josep Ordi-Ros and Miquel Vilardell-Tarrés Systemic Autoimmune Diseases Research Unit, Vall d’Hebron University Hospital Research Institute ,Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona Spain
- 28. HLA y susceptibilidad genética al síndrome antifosfolipido
- 29. MECANISMOS PATOGÉNICOS Manifestaciones tromboticas Expresión de moléculas de adhesión ICAM-1 y VCAM-1, E-selectina. Liberación de IL-6 Síntesis de factor tisular Aumento del inhibidor del activador del plasminogeno Consumo de proteínas anticoagulantes constitucionales( proteína C y antitrombina
- 30. Toll like receptor 4 Inducción intracelular de la señal promovida por los AAF Principal receptor de la señal inducida por lipopolisacaridos.
- 31. FACTORES DESENCADENANTES Microorganismos Gram (-) y Gram(+) (streptococos, St. Aureus) Infecciones pulmonares y renales Liberación de LPS, coestimulaciòn de los receptores toll like junto con los AAF Herpes virus Micobacterias Protozoos Hongos Neoplasias Compresión vascular Estasis del flujo sanguíneo Liberación de sustancias trombofilicas Desarrollo de AAF Aumento de la frecuencia de trombosis y desarrollo de SAF Linfoma de Hodgkin, carcinomas y sarcomas
- 32. FACTORES DESENCADENANTES Riesgo aumentado de trombosis tras un politraumatismo y en estados posquirúrgicos Respuesta inflamatoria a la herida quirúrgica Realización de recambios plasmáticos a fin de disminuir la carga de AAF circulantes en pacientes con alto riesgo trombótico
- 33. Otros factores asociados Embarazo y puerperio Complicaciones obstétricas 6% Suspensión de los anticoagulantes orales 7% anticonceptivos orales, diuréticos tiazidicos y captopril Sin causa identificable Hasta en el 40% de los casos
- 34. MANIFESTACIONES CLÌNICAS Se han clasificado en base a los mecanismos patogénicos Trombosis tisular Liberación masiva de citosinas Oclusiones tromboticas microvasculares Anemia microangiopatica TrombocitopeniaOclusión microvascular SIRS Microvasculopatìa difusa que lleva a la disfunción multiorganica
- 35. Análisis de los primeros 280 casos del CAPS registry Insuficiencia renal (71%) Complicaciones neurológicas (60%) como accidente cerebrovascular o encefalopatía Manifestaciones en piel (50%) como livedo reticularis, ulceras, necrosis, acrocianosis/necrosis digital y equimosis Disfunción hepática (33%), gastrointestinal (25%) esplénica (19%). La trombosis venosa profunda (20%) y la trombosis arterial periférica (10%) se detectan con menor frecuencia que en el SAF lesiones ocasionalmente encontradas incluyen órganos tales como glándula adrenal, corazón, páncreas, bazo, testículos y ovarios
- 36. Afectación renal Es el órgano que se ve afectado con mayor frecuencia Microangiopatia trombotica Trombosis venosa Infarto renal La mayoría de pacientes con SAFC cursan con insuficiencia renal acompañado de hipertensión arterial Proteinuria y hematuria.
- 37. lesiones agudas en forma de microangiopatía trombótica Hiperplasia intimal de las arterias interlobulares Atrofia cortical focal Cambios anatomopatològicos
- 38. Afectación pulmonar Se presenta en forma de diestres respiratorio agudo Embolia pulmonar Disnea súbita Hemorragia pulmonar Hemosiderofagos en el L.V.A Confiere peor pronostico
- 39. Afectación SNC Encefalopatía • Hipoperfusión cerebral • Trombosis intracraneal ACV AAF Déficit focales motores o sensitivos Coma o convulsiones Pronostico ominoso
- 40. Insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico • Taquicardia • Hipotensión • Oliguria TNF-alfa IL-1beta Tormenta de citosinas • Isquemia • Disfunción del tejido miocárdico • Trombosis coronaria Afectación cardiaca
- 41. AAF Vegetaciones valvulares Formación de trombina Engrosamiento, fusión y rigidez valvular Mitral y aortica Trombosis intracavitaria
- 42. Piel Livedo reticularis que puede presentar complicaciones: • Ulceras • Necrosis digital • Necrosis de la piel • Vasos Periféricos • El Intestino • Bazo • Las Glándulas Suprarrenales • El Páncreas • La Retina • La Médula Ósea Otros órganos comprometidos Con menor frecuencia se han descrito infartos testiculares, en próstata u ovarios. Colecistitis alitiasica.
- 43. Criterios diagnósticos de Sapporo para SAF
- 44. Criterios diagnósticos Actualizados del 14ªcongreso internacional de SAF
- 49. Diagnósticos diferenciales Trombosis de grandes vasos • Enfermedad Tumoral • La Cirugía • La Obesidad • La Inmovilidad • El Embarazo • La Anticoncepción Oral • Las Trombofilias Hereditaria Tormenta microangiopatica • Infecciones Graves Con O Sin CID • CID No Infecciosa • Púrpura Trombótica Trombocitopénica (TTP) • Síndrome Urémico Hemolítico Típico Y Atípico • Trombocitopenia Inducida Por Heparina (TIH) • Síndrome HELLP
- 51. Hallazgos de laboratorio Según registro del CAPS Trombocitopenia con reportes variables entre 30-60% Anemia hemolítica microangiopática se observa en el 16-33% (más alto en pacientes que recaen) Coagulopatía por consumo 15% AAF a títulos altos (>50 GPL) Anticardiolipina IgG ,menos frecuente tipo IgM Anticoagulante lupico positivo, Anti B2-GP1 positivo Alteración de la actividad del ADAMTS-13
- 52. Tratamiento El mal pronóstico de los pacientes con SAF catastrófico justifica un tratamiento agresivo ante la sospecha diagnóstica Dada la rareza de la entidad no se han desarrollado E.C.A Las recomendaciones actuales se basan en información recogida en el CAPS registry El tratamiento se basa en tres pilares • Medidas generales de apoyo • Tratamiento de desencadenantes identificados • Tratamiento especifico
- 53. Medidas generales Derivar a ubicación apropiada: en general son pacientes que requieren manejo en UCI Una vez en UCI realizar el abordaje apropiado del ABC. Evitar los factores de riesgo de trombosis clásicos y tomar las medidas profilácticas necesarias Posponerse los procedimientos quirúrgicos cuando su principal objetivo no sea extraer el tejido necrótico Control glucémico, la profilaxis de las úlceras de estrés con inhibidores de la bomba de protones y el control de la presión arteria
- 54. Control de factores desencadenantes Foco de infección Terapia antimicrobiana dirigida Aislamientos microbiológicos Localización anatómica Amputación y desbridamiento Remoción de tejido necrótico Control del SIRS
- 56. Tratamiento especifico La heparina es la base del tratamiento en pacientes con SAF catastrófico Durante la fase critica (SAFC) se elige la administración de heparina no fraccionada para administración iv • Inhibición de la trombina • Promueve la fibrinólisis • Limita la activación del complemento • Inhibe la unión del AAF a su ligando Administrar mayor dosis de heparina que la habitual con seguimiento del TTPA. Bolo inicial de 5000 UI seguido de una infusión de 1500 UI/hora Mantener por 7 a 10 días para luego sustituir a anticoagulación oral No retirar heparina hasta lograr INR de 2,5 a 3 Heparina Warfarina
- 58. Glucocorticoides Recomendaciones guiadas por consenso de expertos El objetivo es : Inhibir la cascada de citosinas y el SIRS El efecto trombotico mediado por los AAF Inhibición del factor NF-KB CAPS registry 95% de los casos se dio en terapia combinada con heparina mejorando la sobrevida No hay guias basadas en la evidencia Se aconseja pulsos de metilprednisolona de 1000 mg/dìa por 3 a 5 días
- 59. Impide la traslocaciòn al núcleo Glucocorticoides Síntesis de citosinas y quimiocinas
- 60. Plasmaferesis Remueve: • AAF circulantes • Inmunocomplejos • Citosinas y TNF-alfa • Productos del complemento 80 casos de literatura sumado a los del CAPS registry Mejora la sobrevida hasta 77,8% en pacientes que recibieron heparina + corticoides + plasmaferesis Plasma fresco congelado como reemplazo de fluido
- 61. Inmunoglobulina IV Efecto directo a través del receptor del FC Disminuye la síntesis de autoanticuerpos Efecto indirecto Suprimiendo la síntesis de citosinas Modulando la respuesta de las células T Inhibiendo la activación del complemento 0.4 g/day/kg por 5 dìas Precauciones Uso asociado a intercambio de plasma IgIV debe administrarse a partir del último día DM, HTA, Hipercolesterolemia Injuria renal, eventos tromboticos Administrado solo no ha demostrado mejorar la sobrevida
- 62. Ciclofosfamida Mejor pronóstico en pacientes con LES activo que desarrollan un SAF catastrófico y debe considerarse en estos casos. CAPS registry Mejoro el resultado y sobrevida en pacientes con LES-SAFC Empeoró el pronostico en pacientes con SAF primario Manejo con cilcofosfamida Algunos autores han recomendado su uso luego del intercambio plasmático o la administración de inmunoglobulina en pacientes con títulos altos de AAF Dosis recomendada 0.5–1 gr/m2.
- 63. Rituximab Anticuerpos monoclonales quiméricos contra el CD 20 de las células B Usado en AR, Linfoma no Hodgkin de células B Al reducir el número de células B se disminuye la formación de citosinas como IL-1, IL-2, IL-6, TNF alfa
- 64. 441 pacientes del CAPS registry Estudio piloto con 20 Terapia de primera línea 2da línea con rituximab Deterioro o pobre respuesta inicial 15 pacientes sobrevivieron(75%) con una media de tiempo de 9,5 meses( rango de 1 a 36 meses. • Podría tener beneficio en pacientes con SAFC que no responde a la primera línea de tratamiento. • No se ha establecido la dosis optima.
- 65. Otras opciones • Prostaciclina • Fibrinoliticos: estreptocinasa, urocinasa, activador tisular del plasminogeno • Defibrotide Se han empleado en pocos casos y su beneficio en SAFC no ha sido demostrado
- 67. Pronostico A pesar del tratamiento agresivo, la mortalidad en los pacientes con SAF catastrófico sigue siendo elevada. Hasta del 40% de los pacientes del registro. Principales causas de mortalidad • Compromiso cerebral(Stroke): 19,5% • Compromiso cardiaco 14% infecciones 14% • Compromiso pulmonar(SDRA) 7,1% Factores de peor pronostico • Compromiso renal y pulmonar • Edad avanzada • Anticuerpos antinucleares a títulos altos • LES Un grupo de pacientes del registro a los cuales se les realizó seguimiento por 6 años 60% estuvieron libres de alteraciones 15% presentaron manifestaciones de un SAF El pronostico ha mejorado gracias a la llamada triple terapia
- 68. Conclusiones 1. El SAFC es una entidad de baja prevalencia con una elevada mortalidad que se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre la tercera a la cuarta década de la vida 2. Es una entidad caracterizada por afectación microvascular siendo la insuficiencia renal la principal complicación de estos pacientes. 3. Actualmente no se dispone de E.C.A que sustenten con mayor evidencia los tratamientos propuestos sin embargo la ``triple terapia`` ha reducido significativamente la mortalidad entre los pacientes y el pilar del tratamiento lo constituye la anticoagulación endovenosa junto con la administración de glucocorticoides.
- 69. Pregunta 1 No es una característica de los pacientes con SAFC A. Afectaciòn de 3 o más órganos o tejidos B. Presencia confirmada de AAF C. Oclusiòn trombotica de arterias y venas de pequeño y mediano calibre D. Demostración anatomopatològica de oclusión microvascular múltiple E. Todas las anteriores
- 70. Pregunta 2 De acuerdo a los registros del CAPS la principal complicación hallada en los pacientes con SAF catastrófico correspondió a: A. Encefalopatía asociada a convulsiones B. Disfunción valvular aortica y mitral C. Injuria renal aguda D. Livedo reticularis y necrosis digital E. S.D.R.A
- 71. Pregunta 3 Entre los hallazgos de laboratorio más frecuentes en los pacientes con SAFC cual de los siguientes es el menos probable de encontrar : A. Trombocitopenia B. Anticuerpos anticardioipina positivos C. Beta 2 glicoproteína 1 positiva D. Recuento elevado de esquistocitos en el frotis de sangre periférica E. Anticoagulante lupico positivo
- 72. Pregunta 4 El mecanismo de acción de la heparina no fraccionada corresponde a : A. Inhibición directa de la trombina B. Inhibición del factor Xa C. Inhibición de la síntesis de factores de la coagulación D. Inhibición de la antitrombina III E. Ninguno de los anteriores
- 73. Cual de las siguientes opciones sería la màs apropiada para abordar la terapia farmacológica de un paciente diagnosticado como SAFC: A. Heparina no fraccionada + glucocorticoides + Ciclofosfamida B. HBPM + Glucocorticoides + plasmaferesis C. Heparina no fraccionada + Glucocorticoides + Inmunoglobulina IV/intercambio plasmático D. Heparina no fraccionada + Glucocorticoides + Rituximab E. Ninguno de los anteriores Pregunta 5
- 74. GRACIAS !!!