Síndrome coronario agudo
Descargar como PPTX, PDF7 recomendaciones3,044 vistas
El síndrome coronario agudo (SICA) incluye infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST, así como angina inestable, y se basa en la evidencia de necrosis miocárdica con síntomas característicos. El diagnóstico y tratamiento inicial requiere un electrocardiograma, biomarcadores cardíacos y medidas pre-hospitalarias como administración de oxígeno y antiagregantes, mientras que el manejo intrahospitalario comprende analgesia, nitratos y bloqueadores beta, además de consideraciones de riesgo. Para el tratamiento a largo plazo, es fundamental cambios en el estilo de vida, así como una terapia farmacológica adecuada para prevenir recaídas.
Síndrome coronario agudo
- 2. El síndrome coronario agudo (SICA) incluye las siguientes entidades • Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAM-CEST). • Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST (IAM-SEST). • Angina inestable DEFINICIÓN Infarto agudo al miocardio: evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente de isquemia miocárdica Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 3. Elevación de marcadores de necrosis miocárdica importante y cuadro clínico prolongado (de más de 20 minutos) y con mayor frecuencia con depresión persistente o sin modificación del segmento ST. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 90%
- 4. CLINICA • Irradiación a la mandíbula, cuello, brazo izquierdo, espalda o en epigastrio. • Disnea inexplicable, diaforesis, náusea, mareo o fatiga extrema • Angina inestable: <20min y cesa con nitratos. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 Traslado a servicio de urgencias
- 5. • DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE Todo paciente con dolor precordial amerita electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones. Este es de mayor valor diagnóstico si se toma durante la presencia de dolor precordial. Un EKG normal no excluye en 100% un SICA por lo que se repetirá a las 6-8 horas o antes del alta. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 10min
- 6. • Biomarcadores cardíacos. Los marcadores Troponina T o I son los de mayor sensibilidad comparados con la CPK o CPK-MB. IAM-SEST TROPONINAS CREATINFOSFOKINASAS Inicio elevación 3-4 horas Inicio elevación 4-6 horas Elevación máxima 8-12 horas Elevación máxima 12-24 horas Vida media 5-14 días Vida media 4 días Falsos positivos CS >2.5 y miopatías Falsos negativos < 6 h de evolución Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 6-12h60min
- 7. Otros marcadores: Péptido natriurético tipo B (BNP) o NT pro-BNP. CPK sin fracción MB, AST, ALT y DHL no deben ser utilizados como pruebas iniciales de detección de necrosis miocárdica. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 BIOMARCADOR VALORES NORMALES CPK-MB 0-3ng/mL Troponina I <0.4ng/mL CPK M 30-135 H 55-170
- 8. TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO Oxigenación a pacientes con <90% de sat. O2 ASA masticable 160-325mg a pacientes con dolor precordial y SICA pb. Administración de solo una dosis de Nitroglicerina SL y repetir cada 5 minutos solo si hay mejoría de síntomas y repetir máximo 3 veces. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 9. • ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO 1. TIMI: thrombolysis in myocardial infraction 2. GRACE: global risk of acute coronary events 3. PURSUIT: risk score or the platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unestable angina: recptor suppresion using integrilin therapy risk model IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 10. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 11. IAM-SEST Score de Riesgo TIMI para Infarto de Miocardio con Elevación del ST (SCACEST) (1,2): http://cardioapuntes.blogspot.mx/2008/11/cardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html
- 12. IAM-SEST VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST. CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1)
- 13. IAM-SEST Clasificación de Killip Clase Signos Mortalidad 1 Infarto no complicado <6% 2 IC moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia <17% 3 IC grave con edema agudo de pulmón 38% 4 Choque cardiogénico 81% VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST. CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1)
- 14. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 15. • TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO MORFINA A pacientes con dolor precordial no controlado con el tratamiento anti- isquemia. Dosis IV de 1 a 5mg repitiendo cada 5-30 min hasta controlar los síntomas. Requiere monitoreo de la TA y valorar administración de un antiemético IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 16. • NITRATOS Produce dilatación de las arterias coronarias. Contraindicado en pacientes con hipotensión PAS <90mmHg o disminución de 30mmHg de la basal, bradicardia de <50lpm o taquicardia >100lpm o uso de sildenafil 24h previas 1. NTG SL 0.4mg c/5min máximo 3 dosis. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 2.-NTG IV si la SL no funciona: 10mcg/min en infusión incrementando 10mcg c/3- 5min hasta remisión de los síntomas o hasta que la PAS limite su uso llegando a cifras <110mmHg 3.- Cuando los pacientes estén sin datos de isquemia de 12-24 horas se debe reducir la dosis y cambiar a vía oral o tópica
- 17. • BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS Reducen la mortalidad hasta 40% de pacientes con IAM-CEST o SEST Se debe administrar en las primeras 24h de iniciado del cuadro clínico Contraindicados: IC, Bajo gasto, <70años, TAS <120mmHg, FC <60 o >100lpm, Intervalo PR mayor a 0.24seg, BAV de 2do o 3er grado. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 FC 50- 60lpm Metoprolol: IV en incrementos de 5mg c/1-2min repetida cada 5 min hasta una dosis total inicial de 15mg o VO 25-50mg c/6h por 48/h Carvedilol: 6.25mg VO c/12h y con incrementos a intervalos de 3-10 días hasta llegar a 25 mg c/12h
- 18. • INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Deben ser administrados antes de 24 horas de iniciado el cuadro excepto en caso de TAS <100mmHg o una disminución de 30mmHg Contraindicado en choque, estenosis de la arterial renal. Captopril 25mg c/8horas Enalapril 10mg c/12horas IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 19. • ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II En caso de alergia o intolerancia a los IECAs Administración 3-14días posterior al IAM 1. Que este recibiendo IECA 2. FE <40% 3. IC o DM 4. ClCr >30ml/min 5. K <50meq/l IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 20. • TERAPIA ANTIPLAQUETARIA El ASA debe ser administrado inmediatamente al ingreso hospitalario y continuarse indefinidamente. Aspirina es igual de efectivo 5.3% como clopidogrel 5.8% Indicar concomitantemente IBP En pacientes con indicación para terapia invasiva usar Inhibidores de la GP IIb/IIa IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 21. • TERAPIA ANTICOAGULANTE Se debe agregar a la terapia antiagregante lo más pronto posible Enoxaparina o HnF La enoxaparina debe continuar mientras dura la hospitalización hasta 8 días del alta. • TERAPIA FIBRINOLÍTICA No esta indicada en pacientes sin elevación aguda del segmento ST. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 22. CRITERIOS DE REFERENCIA Enviar al 3er nivel con los siguientes requisitos: 1. Consentimiento informado para procedimientos invasivos o quirúrgicos 2. Comunicación previa con los centros de tercer nivel 3. Nota de referencia; resumen de la HC y del examen físico, escala de TIMI o GRACE y el tratamiento otorgado al paciente. 4. Exámenes paraclínicos: EKG 12 derivaciones membretados con nombre, fecha, hora y número de afiliación; marcadores biológicos: CPK-MB, CPK, TI O TT y BNP, BHC, QC, ES, TP Y TPT. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 23. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 Manejo hospitalario: • Interrogatorio dirigido y Exploración física • EKG de 12 derivaciones con interpretación en <10min • Rayos X y estudios de laboratorio urgentes ( CPK, CPK-MB, BHC, QS, ES TP, TPT, BNP, troponinas). • Estratificación de riesgo TIMI, GRACE • Monitorización continúa, acceso IV • O2 a 3l/min para sat <90% • ASA 150-300mg sin capa entérica • NTG 0.4mg SL o Isosorbida 5mg SL • Morfina para manejo del dolor • BB si no hay contraindicación • Control de TA en caso necesario de tratamiento con IECAS o BCCa Paciente con dolor torácico sugestivo de SICA
- 24. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 25. IAM-SEST Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
- 26. • Medido en el punto J • 2 derivaciones contiguas • >0.25mV en varones <40 años • >0.2mV en varones >40 años • >0.15mV en mujeres en V2-V3 • >0.1mV en mujeres en otras derivaciones. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 ELEVACIÓN DEL SEGMENTE ST EN EL IAM:
- 27. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 28. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 MANEJO PREHOSPITALARIO
- 29. 1. Antieméticos 2. Si hipotensión o bradicardia= atropina 3. Si depresión respiratoria: Naloxona 0.2-0.2 mg Iv c/15 min IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 MANEJO INCIAL
- 30. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 90min 30min TRASLADO
- 31. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 32. • FIBRINOLISIS 30 minutos del PCM o a 2 horas de iniciados los síntomas y recomendado hasta 12 horas si no se dispondrá de ICP a 90 min de inicio de la fibrinólisis o a 120 minutos del PCM Se ha valorado la utilidad de su uso prehospitalario. No debe retrasar el uso de ASA y/o clopidogrel Enoxaparina coadyuvante hasta la revascularización si se realiza o durante los 8 días de hospitalización. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 33. • Intervenciones después de la fibrinólisis ICP si la fibrinólisis falla (<50% de resolución del segmento ST a <60min) ICP si hay reoclusión o isquemia recurrente después de una fibrinólisis efectiva Tiempo optimo para angiografía después de una fibrinólisis efectiva 3-24h IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 34. CONTRAINDICACIONES IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 ABSOLUTAS RELATIVAS Hemorragia intracraneal previa o EVC ICT <6meses previos EVC isquémico 6 meses previos Tratamiento anticoagulante oral Daño en el SNC, neoplasias o malformación auriculoventricular Gestación o primera semana posparto Úlcera péptica activa Hemorragia gastrointestinal<1mes HAS refractaria (>180/110mmHg) Trastorno hemorrágico conocido Enfermedad hepática avanzada Disección aórtica Endocarditis infecciosa Punciones no compresibles <24h previas RCP prolongado o traumático
- 35. DOSIS IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 36. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO • Abandono del tabaquismo • Reducción del consumo de sal • Bajar de peso si IMC >30 o 102cm de perímetro abdominal H y 88 m • Actividad física 30 minutos diarios aeróbico por 5 días a la semana • TAS <140 y no menos de 110mmHg • Evitar viajes largos durante 4-6 semanas IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 37. FARMACOLÓGICO • 70-100mg diarios de aspirina. O 75 mg clopidogrel. • Hipolipemiante = LDL <70mg/dL. • IECAs en FE<40% o ARA2 si hay intolerancia. • FE<40%, IC o DM= antagonista de aldosterona. IAM-CEST Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
- 38. Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46 Valor predictivo de algunos modelos de estratificación de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Corsalud 2013 ene- mar;5(1) BIBLIOGRAFÍA