Síndrome diarreico agudo
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1. El documento describe las características clínicas y etiología del síndrome diarreico agudo. 2. Se clasifica la diarrea en no inflamatoria (acuosa) y inflamatoria (disentérica), y se describen sus principales causas. 3. El tratamiento de la diarrea aguda consiste en rehidratación, dieta y control de síntomas como la administración de antidiarreicos y probióticos.
Síndrome diarreico agudo
- 1. Interna: María Belén López Escalona Internado Medicina Interna Hospital de Victoria Síndrome diarreico
- 2. Definición La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones, típicamente al menos tres veces en un período de 24 horas. Aguda <14 días Persistente 14-30 días Crónica >30días
- 3. Fisiopatología Unidad Funcional VELLOSIDAD- CRIPTA Vellosidad Facilita absorción de electrolitos y nutrientes Cripta Función secretora del ion cloro
- 4. El agua fluye de forma pasiva a través del epitelio, en función del gradiente osmótico existente entre la luz intestinal y el sistema vascular. La transferencia de sodio (Na) al interior del enterocito, ocurre durante el proceso de absorción de glucosa y aminoácidos. Tanto la vía absortiva como la secretora están reguladas a nivel intracelular por los nucleótidos (AMPc, GMPc) y el calcio. El intestino delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido. Las heces contienen un volumen de agua que no supera los 200 cc/ día. Ello es debido a las enormes propiedades absortivas del colon, capaz de reabsorber hasta el 90% del contenido acuoso intraluminal
- 5. Mecanismos de la diarrea Diarrea osmótica Aumento en la osmolaridad del contenido luminal Diarrea secretora Disminución de la absorción o aumento en la secreción Diarrea por dismotilidad Alteración en la motilidad Diarrea inflamatoria Exudación de sangre, mocos y proteínas
- 6. Diarrea Osmótica Soluto poco absorbible en el contenido luminal Gradiente osmótico Incorporación de agua desde el compartimiento vascular al intestinal Es característico de la diarrea osmótica que ceda con el ayuno
- 8. Diarrea Secretora Diminución de la absorción o aumento de la secreción Estimulo secretor al enterocito Luminal (enterotoxinas) Local Sistémico Aumento AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción Estímulo a las células enterocromafi nes Quimiosensibles Mecanosensibles Secreción de sustancias neuroendocri nas.
- 10. Diarrea por dismotilidad Aumento de la motilidad, que conlleva a un tiempo insuficiente para la absorción. Mecanismos no están dilucidados Sistema Nervioso Entérico y extrínseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal. Causas Hipertiroidismo Síndrome de intestino irritable Diabetes Mellitus
- 11. Diarrea inflamatoria Cuando existen fenómenos inflamatorios o isquémicos que ulceran la mucosa intestinal, se producen fenómenos exudativos con extravasación de líquido seroso, submucoso y sangre. La producción de moco, está notablemente incrementada en estos casos Daño del enterocito o inflamación en grado variable Infecciosa Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas Daño al epitelio (enterocitos) Disminución disacaridasas, proteasas, transportadores Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos. Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas
- 13. Epidemiología En Chile a partir de la encuesta nacional de salud de 2009-2010 un 18 % de la población refiere haber presentado diarrea en los últimos 15 días. El síndrome diarreico agudo presenta una elevada morbimortalidad en países no desarrollados.
- 14. Etiología INFECCIONES • Virus: Norwalk, rotavirus, adenovirus, astrovirus, citomegalovirus • Bacterias productoras de toxinas: Escherichia coli, Vibrio cholerae, estafilococo, Bacillus cereus • Bacterias invasoras: E. coli invasiva, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile • Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica • Hongos: Candida albicans, Histoplasma FÁRMACOS • Antibiótico • Laxantes • Procinéticos • Prostaglandinas • Antiácidos • Digital • Diuréticos • Colchicina • Agentes colinérgicos • Propanolol • Colestiramina. OTRAS • Colitis isquémica • Primer brote de una enfermedad inflamatoria intestinal • Alergias alimentarias • Inicio de una enfermedad crónica (síndrome del intestino irritable, colitis microscópica, enfermedad celiaca, hipertiroidismo, etc.)
- 15. Manifestaciones clínicas La anamnesis y el examen físico tienen gran relevancia en el estudio de la diarrea aguda Características de la diarrea • Duración • Frecuencia de las deposiciones • Características de las heces: Presencia de sangre, mucus o pus Síntomas acompañantes • Vómitos • Fiebre • Dolor abdominal Forma de inicio • Latencia desde la ingesta del alimento sospechoso y el comienzo de los síntomas • Síntomas más precoces se deben a toxinas bacterianas, luego virus y bacterias Antecedentes • Ingesta de fármacos: Antibióticos, laxantes… • Hospitalizaciones recientes • Exposición a tóxicos • Contactos epidemiológicos • Antecedentes de viajes • Inmunosupresión
- 16. Examen físico Se debe evaluar el estado de hidratación y volemia. Verificar si el paciente tiene fiebre o si presenta lesiones cutáneas que puedan estar asociados con síndromes diarreicos específicos (petequias en EE.II propias del púrpura de Schonlein Henoch). Diferenciar la diarrea aguda de cuadros confundentes como: Incontinencia fecal Pseudodiarrea por impactación fecal (Fecaloma) Hiperdefecación en pacientes con hipertiroidismo (aumento de la frecuencia con consistencia normal)
- 17. Evaluación clínica de la deshidratación
- 18. Clasificación Diarrea aguda No inflamatoria (Acuosa) Simple Febril Coleriforme Inflamatoria (Disentérica)
- 19. 1. Diarrea aguda no inflamatoria (Acuosa) Es la más frecuente Se caracteriza por heces líquidas, de volumen variable, sin sangre ni pus en las deposiciones. Escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo Ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud Son autolimitadas y en general no requieren terapia específica Se identifican 3 subtipos: 1. Diarrea aguda simple 2. Diarrea aguda febril 3. Diarrea aguda coleriforme
- 20. Diarrea aguda simple • También denominada “Gastroenteritis” • Es el subtipo más frecuente • No se acompaña de fiebre • Nauseas, vómitos y dolor cólico abdominal • Toxinas bacterianas, virus, sobrecarga alimentaria o fármacos Diarrea aguda febril • También denominada “Enteritis infecciosa” • Afecta generalmente al intestino delgado • Se acompaña de fiebre, habitualmente de baja magnitud y corta duración. • Diarrea de moderado volumen, con vómitos escasos y dolor abdominal • Sin síntomas disentéricos • Se debe a bacterias o virus Diarrea aguda coleriforme • Diarrea acuosa de alto volumen • Sin fiebre, sin dolor abdominal o de leve intensidad • Puede llevar rápidamente a una hipovolemia marcada • Se presenta en brotes epidémicos y tiene relación con el estado de higiene ambiental • Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica y otros agentes menos frecuentes
- 21. 2. Diarrea aguda inflamatoria (Disentérica) Se caracteriza por presentar deposiciones con sangre, mucus y pus Habitualmente afecta el colón, por lo cual produce una diarrea de alta frecuencia y de escaso volumen. Acompañada de pujo, tenesmo rectal, dolor abdominal bajo importante y generalmente fiebre. Las causas más frecuentes son Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia spp, Campylobacter spp, Escherichia coli enteroinvasora, Yersinia spp, Clostridium difficile, amebiasis o agentes quimioterapéuticos. Salmonella se asocia a cefalea frontal Yersinia simula un cuadro de apendicitis aguda
- 25. Estudio complementario La mayoría de las diarreas agudas son leves y autolimitadas por lo cual no requieren estudio complementario Se debe valorar la realización de un estudio complementario en las siguientes situaciones: CEG importante Fiebre alta o prolongada Hipovolemia Sangre en las deposiciones Dolor abdominal severo 6 o más deposiciones en 24 horas Edad superior a 70 años Antecedentes de uso de antibióticos u hospitalización reciente Sospecha de inmunodeficiencia Diarrea en vías de prolongación
- 29. 1. Rehidratación Preferir la vía oral siempre que sea posible, en caso de intolerancia oral o deshidratación grave se debe administrar volumen por vía parenteral. Para la reposición de volumen y electrolitos por vía oral, se recomienda usar fórmulas que contengan glucosa y sodio, para favorecer la absorción de sodio por medio del cotransporte glucosa- sodio, lo que facilita la absorción de agua Este mecanismo se encuentra indemne en las mayoría de los cuadros de diarrea aguda. La OMS recomienda las sales de rehidratación oral, las cuales presentan:
- 30. La administración de sales de rehidratación debe ser en volúmenes pequeños y frecuentes (cada 5-10 minutos) En los casos de deshidratación severa o intolerancia oral es necesario el aporte de volumen por vía parenteral Se utilizan cristaloides como suero fisiológico al 0,9% o Ringer lactato En caso de shock hipovolémico se debe aportar volumen en forma rápida (500-1000 ml en 10-15 min) mediante vías venosas.
- 31. 2. Dieta Si existe una buena tolerancia oral se debe mantener la alimentación oral, induciendo algunas modificaciones: Favorecer la ingesta de líquidos Sopas, galletas saladas, plátanos, arroz, puré de manzana y tostadas. Evitar lácteos, fibra, salsa, condimentos y café Es común luego de un cuadro de diarrea aguda el desarrollo de malabsorción de lactosa secundaria que puede durar semanas o meses. Se recomienda evitar alimentos con lactosa temporalmente.
- 32. 3. Control de síntomas Antidiarreicos • Principal indicación en diarrea de alta frecuencia, como alivio sintomático • Efectivos en disminuir la motilidad intestinal y la secreción • Debe evitarse en síndrome disentérico, fiebre alta o distensión abdominal importante Antieméticos • En caso de vómitos profusos son útiles para el alivio sintomático, como para permitir el uso de la vía oral • Antagonistas dopaminérgicos: Metoclopramida, Domperidona Probióticos • Concentrados de bifidobacterias o lactobacilos • Efecto controvertido en la diarrea aguda, han demostrado ser útiles en el tratamiento de la diarrea del viajero y la diarrea asociada al uso de antibióticos. • Compiten con los patógenos en los sitios de adhesión y nutrientes.
- 35. Bibliografía 1. Uptodate: Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings Author: Christine A Wanke, MD 2. Á. Asenjo Mota, Síndrome diarreico en el adulto (2008). Tratamiento de la diarrea 3. L. Bujanda, Diarrea aguda (2009) 4. A. Fica, Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos (2001). Revista chilena de Infectología 5. J. García, Diarrea aguda del adulto (2001) Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital General San Jorge de Huesca 6. Manual de gastroenterología clínica, segunda edición (2015), Facultad de medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
Notas del editor
- #5: Tanto la vía absortiva como la secretora están reguladas a nivel intracelular por los nucleótidos (AMPcGMPc) y el calcio. Cuando se incrementa la concentración de éstos, se inhiben los procesos de absorción iónica, a la vez que se estimula la secreción de electrólitos. Existe una gran cantidad de sustancias que pueden ejercer una estimulación de estos mediadores intracelulares: enterotoxinas, café, mediadores neurohumorales, etc. Los mecanismos de transporte hidroelectrolítico del colon no difieren en gran medida con respecto al intestino delgado.
- #19: Desde el punto de vista clínico es de utilidad clasificar la diarrea aguda en diarrea líquida no inflamatoria e inflamatoria (disentérica) para la búsqueda de un diagnóstico etiológico y adecuado tratamiento