Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunitaria
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El documento describe el síndrome de reconstitución inmunitaria (SIRI), incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, patogenia, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención. El SIRI ocurre cuando el sistema inmunitario comienza a recuperarse después del tratamiento antirretroviral y puede presentarse como el empeoramiento de una infección previa o el desenmascaramiento de una infección latente. El diagnóstico es de exclusión y el tratamiento incluye medidas sintomáticas y esteroides. La
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunitaria
- 1. SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNITARIA (SIRI) JUAN JOSÉ FONSECA MATA MEDICINA INTERNA INFECTOLOGÍA
- 2. AGENDA Introducción Epidemiología Factores de riesgo Patogenia Clínica Diagnóstico Tratamiento Prevención Desenlaces Puntos finales Preguntas y Comentarios
- 3. INTRODUCCIÓN
- 4. INTRODUCCIÓN Reacción inflamatoria exagerada a un microorganismo (antígeno) Ocurre cuando el sistema inmunitario comienza a recuperarse después del tratamiento con medicamentos antirretrovirales (TARV). Glosario del VIH/SIDA 9na Ed
- 5. INTRODUCCIÓN Condiciones sine qua non Diagnóstico confirmado de VIH Tratamiento antirretroviral con evidencia de efectividad Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
- 6. INTRODUCCIÓN Presentaciones Desenmascarado Exacerbación de una infección subyacente sin diagnóstico previo después de iniciar TARV Paradójico Empeoramiento de una infección previamente tratada después de iniciar el TARV Glosario del VIH/SIDA 9na Ed Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
- 7. INTRODUCCIÓN HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64 Desenmascarado Paradójico
- 8. INTRODUCCIÓN Tiempo de presentación Temprano < 3 meses Tardío > 3 meses Glosario del VIH/SIDA 9na Ed Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
- 9. INTRODUCCIÓN Infección oportunista asociada a TARV • Presentación de una nueva IO sin cumplir criterios de SIRI SIRI sarcoidosis • Inflamación granulomatosa en órganos o tejidos característicos de sarcoidosis • Descartar TB SIRI autoinmune • Enfermedad autoinmune que se presenta después del inicio de TARV Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
- 10. EPIDEMIOLOGÍA
- 11. EPIDEMIOLOGÍA Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 Inicio de TARV a las 2 semanas VS 8 – 12 semanas Inicio de TARV a las 2 semanas VS 8 semanas
- 12. EPIDEMIOLOGÍA HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64 México: 27% Incidencia
- 13. EPIDEMIOLOGÍA Int J Infect Dis. 2011 June ; 15(6): e408–e414 México
- 14. EPIDEMIOLOGÍA Int J Infect Dis. 2011 June ; 15(6): e408–e414 México
- 15. EPIDEMIOLOGÍA Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 • Criptococo • Incidencia • 13 – 17%
- 17. FACTORES DE RIESGO CD4+ bajos (<100 o <10% de linfocitos totales) Co – infección diseminada • Carga antigénica alta TARV potente Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 Clinical Infectious Diseases 2012;54(3):424–33
- 18. FACTORES DE RIESGO HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64 Huésped Antígeno TARV
- 19. FACTORES DE RIESGO Int J Infect Dis. 2011 June ; 15(6): e408–e414
- 20. FACTORES DE RIESGO J Acquir Immune Defic Syndr. 2017 Sep 1;76(1):e23-e26 TARV Incidencia de 3% de SIRI con uso de Inhibidores de integrasa
- 21. FACTORES DE RIESGO TARV 1 caso de SIRI - TB
- 22. FACTORES DE RIESGO J Int Assoc Provid AIDS Care. 2015 Nov-Dec;14(6):560-70 TARV
- 23. PATOGENIA
- 24. PATOGENIA Eur Respir Rev 2017; 26: 160042 Elevación de citocinas pro – inflamatorias Activación celular
- 25. PATOGENIA Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 Semin Immunopathol (2016) 38:185–198
- 26. PATOGENIA HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64
- 27. PATOGENIA Clinical Infectious Diseases 2012;54(3):424–33 • Papel de los linfocitos CD4+ • No se observo diferencia en la elevación de CD4+
- 28. CLÍNICA
- 29. CLÍNICA Fiebre Deterioro clínico Diagnóstico de exclusión • Cualquier patógeno puede inducirlo • SIRI puede ser órgano dependiente/específico Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64
- 30. CLÍNICA Síntoma % Fiebre 34% Taquicardia 69% Diaforesis nocturna 61% Pérdida de peso 52% N Engl J Med 2018;379:1915-25. PredART
- 31. DIAGNÓSTICO
- 32. DIAGNÓSTICO No hay marcadores serológicos específicos de SIRI El diagnóstico es de exclusión Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
- 33. DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos Mayores Presentación atípica de infecciones oportunistas (IOs) o neoplasias en pacientes en TARV Reducción de ≥1 log copias/μL en la carga viral (CV) Menores Aumento en linfocitos CD4+ Aumento en la respuesta inmune específica a patógenos* Resolución espontánea sin tratamiento específico al continuar con el TARV Exclusión Falla al tratamiento de la IO por resistencia Poca adherencia al tratamiento de la IO Presencia de otras IO o neoplasia Toxicidad a fármacos Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 Clinical Infectious Diseases 2012;54(3):424–33 Lancet Infect Dis. 2008 Aug;8(8):516-23 • 2 criterios mayores • 1 criterio mayor y 2 menores
- 34. DIAGNÓSTICO
- 35. Nuevo nódulo a los 3 meses de inicio de TARV Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0033-2016
- 36. • M 36 años, VIH (+), diagnóstico de TB pulmonar sensible a INH y RIF; sin evidencia de enfermedad extrapulmonar • CD4+ 39 cel/μL • CV1 300 000 copas/μL. • TARV d4T/3TC/EFV, 7 semanas después del tratamiento antituberculoso Lancet Infect Dis. 2008 Aug;8(8):516-23
- 37. DIAGNÓSTICO Marcadores serológicos Bajas concentraciones de • citocinas Th1 e IL – 17 • Asociadas a SIRI - TB Niveles elevados de • TNF – α IL – 6, MCP – 1 y EOTAXINA • Asociadas a mayor mortalidad Marcadores serológicos Elevación de • PCR, CD14 soluble e IFN – γ y hemoglobina baja Se desarrollo un puntaje predictivo para SIRI • Sensibilidad de 71.4% • Especificidad de 73.2% Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521 Lancet Infect Dis 2015; 15: 429–38 EBioMedicine 4 (2016) 115–123
- 38. DIAGNÓSTICO EBioMedicine 4 (2016) 115–123 Marcadores serológicos
- 39. TRATAMIENTO
- 40. TRATAMIENTO Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 ExclusiónClínica Dx Sintomático Suspender TARV
- 41. TRATAMIENTO Semin Immunopathol (2016) 38:185–198 • Líneas de tratamiento • Esteroides • AINEs • Talidomida • Antagonistas de leucotrienos • Pentoxifilina • Hidroxicloroquina • Anticuerpos monoclonales
- 42. PREVENCIÓN
- 43. PREVENCIÓN Estudio PredART •Estudio en pacientes con enfermedad avanzada (CD4+ <100) •TB confirmada microbiológicamente o con respuesta clínica •Inicio de TARV dentro de los 30 días de inicio de antituberculosos •Intervención a recibir prednisona •40 mg x 2 semanas •20 mg x 2 semanas •iniciando 48 horas después del inicio del TARV •Reducción del riesgo de SIRI en 30% •Reducción absoluta de riesgo de 14.2% Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521 N Engl J Med 2018;379:1915-25.
- 44. PREVENCIÓN N Engl J Med 2018;379:1915-25.
- 45. PREVENCIÓN Tuberculosis TARV oportuno • Dentro de las 2 semanas después del DOTBAL (<50 cel) • Dentro de las 8 semanas después del DOTBAL (>50 cel) • Después de las 8 semanas en meningitis Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV
- 46. PREVENCIÓN Antes del inicio de TARV • Tratamiento adecuado (AMB + fluocitocina) Evaluar la cura microbiológica a las 2 semanas previo al inicio del TARV Retrasar el inicio de TARV al menos 2 semanas • Inicio entre las 2 – 4 semanas • Hasta > 5 semanas en pacientes con persistencia de cultivo positivo Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767 Criptococo
- 47. PREVENCIÓN Criptococosis TARV oportuno • Inicio entre las 2 y 10 semanas después del tratamiento antifúngico Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV
- 48. DESENLACES
- 49. DESENLACES Mortalidad general de TB – IRIS es “baja” • Subdiagnóstico o sub – reporte SIRI – TB paradójico • RR 6.94 (IC 95% 1.26 – 38.22) • Tasa de eventos de 0.78% Meningitis tuberculosa que se presenta como SIRI da un riesgo de hasta 30% Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521
- 50. DESENLACES Int J Infect Dis. 2011 June ; 15(6): e408–e414 México
- 51. TUBERCULOSIS Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521 • Resumen SIRI - TB • Incidencia • 4 – 54% • FdR • CD4 bajos • CV elevada • Tiempo corto entre Antituberculosos y TARV • TB diseminada • Clínica • Sistémico / localizado (linfadenopatia) • Mortalidad • 2 – 7% • Tratamiento • Prednisona • Prevención • Prednisona
- 52. CRIPTOCOCO HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64 • FdR • ↑AgCr • Fungemia • No meningitis • Presentación • <12 menes • Dx diferencial • Recaída • Resistencia • Tratamiento • No hay evidencia del uso de esteroides • Antifúngicos
- 53. PUNTOS FINALES Diagnóstico de exclusión Enfermedad avanzada como factor de riesgo Uso de Inhibidores de integrasa Tamizaje de IOs y su tratamiento como prevención Tratamiento sintomático y uso de esteroides Suspender TARV sólo como ULTIMO RECURSO
Notas del editor
- #12: Pulmonar: -- iniciar TARV junto (dentro de las primeras 2 semanas) con tratamiento antituberculoso en especial en enfermedad avanzada (CD4 <50 CD4) -- TB no meníngea CD4 <50, iniciar TARV dentro de las primeras 2 semanas después del inicio de DOTBAL; CD4 >50 entre las 2 - 8 semanas del dotbal -- TB meníngea, iniciar TARV entre la semanas 4 – 8
- #18: Incidencia 10 – 45% para paradójico 10 – 25% para desenmascarado
- #22: aThe SAEs in the DTG arm were TB-associated IRIS, gastrointestinal tuberculosis, a ruptured ectopic pregnancy, bronchospasm, cellulitis, and a skin abrasion, with the latter 2 both experienced by 1 participant. The SAEs in the EFV arm were pneumonia, a patella fracture, a spontaneous abortion, suicidal ideation, IRIS, and an acute kidney injury, with the latter 2 both experienced by 1 participant. bThe drug-related SAEs in the DTG arm were TB-associated IRIS, on Day 15, and a ruptured ectopic pregnancy. The drug-related SAE in the EFV arm was IRIS, on Day 8. cThe AEs leading to withdrawal were drug hypersensitivity and gamma-glutamyltransferase elevation. dThe psychiatric SAE was suicidal ideation, which was considered unrelated to the study drug and was resolved the same day.
- #26: El modelo clásico involucra 3 factores Carga antigénica Grado de respuesta inmune desencadenada Después del inicio de TARV la reconstitución de CD4 se da en 2 fases Fase inicial caracterizada por la redistribución de células T de memoria activadas, reducción de apoptosis y aumento de la timopoyesis, La segunda fase inicia de las 4 – 6 semanas se caracteriza por el aumento en nuevas TCD4 Cambio de respuesta Th2 Th1 Antígenos activan las células dendríticas que promuebem la activación de TCD4 de memoria Th1 Susceptibilidad genética
- #34: PPD