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Soporte nutricional y termorregulacion en quemados
- 1. SOPORTE NUTRICIONAL Y TERMORREGULACION EN QUEMADOS
- 3. NUTRICION QUEMADURA: • Induce una respuesta inflamatoria (catecolaminas) y de citoquinas • Aumento en tasa metabólica 3 veces lo normal
- 4. NUTRICIÓN • Soporte nutricional precoz es beneficioso: • Atenuando el catabolismo (50%) • Mejorando la función inmunológica y la supervivencia
- 5. NUTRICIÓN • SUPERFICIE QUEMADA • Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica basal lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/dia.
- 6. NUTRICIÓN • REQUERIMIENTOS CALORICOS DEL PACIENTE FORMULA CURRERI: • 25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC • O DOS VECES HARRIS – BENEDICT • Al menos 2gr proteina /kg/dia
- 7. ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT • Esta ecuación estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB). • Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la tmb los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés. • VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8E • TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E • MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E • TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E • P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AÑOS)
- 8. Coeficientes de ajuste para la ecuación de Harris-Benedict
- 9. NUTRICIÓN • Carbohidratos: 40%-60% del total de calorías no proteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23 calorías/kg/día (altos cocientes respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y aumento en la producción de ac. carbónico) • Lípidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Día en el adulto. ▫ 0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del aporte calórico total y el 30-50% del aporte calórico no proteico
- 10. NUTRICIÓN • Esteatosis a dosis altas y en ausencia de aporte de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada del sistema retículo endotelial, descenso de la síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo graso y disfunción pulmonar. • Ácidos grasos omega-3 : (rta inmune, componente de membranas celulares, disminuir mediadores eicosaniodes).
- 11. NUTRICIÓN • Proteicos: en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas • 1.5-2 g/kg/día de aminoacidos. • Reducen la resistencia a la insulina, mejora el balance nitrogenado, fomentan el ahorro proteico y aumentan la síntesis proteica. Preferentemente ramificados.
- 12. NUTRICIÓN • LIMITAR LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA: ▫ Tratamiento del dolor ▫ Ansiedad e hipo/hipertermia ▫ ESTADO HIPERADRENERGICO (propranolol)
- 13. NUTRICIÓN • Soporte nutricional temprano agresivo vía enteral es critico en prevenir: ▫ TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DEL INTESTINO ▫ SEPSIS SISTÉMICA
- 14. NUTRICIÓN • Se empieza en las 18 horas de admisión • A pesar que la nutrición gástrica es segura es mejor que quede a nivel distal: ▫ Previene la aspiración de comida durante la anestesia ▫ Y permite que sea alimentado continuamente sin interrumpir la nutrición antes y después de continuos desbridamientos
- 15. NUEVAS TERAPIAS AGENTES ANABOLICOS • rhGH • IGF-1 y IGFBP-3 • Insulina • Fenofibrato (alfa agonista activado proliferador de peroxisomas) = mejoría de la función oxidativa mitocondrial. • Oxandrolone = análogo sintético de testosterona • Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL) EJERCICIO
- 17. TERMORREGULACIÓN • Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ • Hipermetabolismo--catabolismo • Umbral central sensible y respuesta exagerada a la sensación de frío • Aumento de liberación de catecolaminas • Aumento del stress • Hipotermia < 36 0 C
- 18. TERMORREGULACIÓN • Hipermetabólico • Termostato metabólico se ajusta hacia arriba • Los quemados tienden a aumentar la temperatura cutánea y central por encima de lo normal, con independencia de la temperatura ambiental
- 19. TERMORREGULACIÓN • Las funciones termorreguladoras de la piel incluyendo: ▫ Vasoactividad ▫ Sudoración ▫ Pilo erección ▫ Aislamiento Se ven abolidas o disminuidas
- 20. TERMORREGULACIÓN • La piel deja de funcionar como barrera eficaz para el vapor de agua, produciéndose perdida de agua libre • En los niños la perdida de agua diaria por evaporación equivale a 4000ml/m2 de superficie quemada • 2500ml /m2 en los adultos
- 21. TERMORREGULACIÓN • Se pierden 0,58 calorías por cada ml de agua evaporada • Perdida de agua 4000ml supondrían una perdida energética diaria de 2400 calorías.
- 22. TERMORREGULACIÓN • Quemaduras profundas dañas las glándulas sudoríparas en la dermis • No regeneran llevando a alteración de la sudoración = disfunción en la termorregulación • Piel seca friable
- 23. Definiciones y Conceptos • Central: Temperatura basal, órganos irrigados. • Periférico: Sistema musculoesquelético (>cambios vasculares). • Cáscara: Piel, TCS, grasa.
- 24. TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOS ANATÓMICOS Sitio Temperatura(ºC) Eficacia Arteria Pulmonar 36,9-37,7 ++++ Axila 35,3-36,7 ++ Esófago 36,9-37,7 ++++ Bucal 35,8-37,5 +++ Rectal 36,0-37,8 +++ Tímpano 36,9.37,7 ++++
- 25. REGULACIÓN • Hipotálamo ▫ Sensibilidad térmica aferente ▫ Regulación central ▫ Respuestas eferentes
- 26. Células sensitivas térmicas. Aferencia Conducción por fibras A-delta y C Asta dorsal médula espinal. Tractos espinotalámicos al cerebro. Evaluación por hipotálamo, formación reticular mesencefálica y parte inferior de la médula oblongada.
- 27. CONTROL CENTRAL • Umbrales absolutos de temperatura ▫ Sexo • Integrada en el hipotálamo ▫ Ritmo circadiano • Procesada predominatemente ▫ Ciclo hormonal femenino en médula espinal (más alta fase lutea) ▫ Puede generar de forma ▫ NA; Ach, dopamina, 5- aislada respuestas hidroxitriptamina, PG E1, termoreguladoras neuropéptidos.
- 28. RESPUESTAS EFERENTES • Diversos mecanismos efectores • Cada uno con su propio umbral y ganancia • Ganancia ▫ Pendiente de la intensidad de la respuesta frente a la T° central ▫ Intensidad de respuesta máxima cuando no hay aumento en la pendiente independientemente de los cambios en la temperatura central.
- 30. RESPUESTAS EFERENTES • Vasodilatación Activa • Sudoración • Vasoconstricción activa • Termogénesis sin escalofríos ▫ Tejido adiposo pardo y músculo esquelético ▫ Lactantes duplica la producción de calor ▫ Adultos aumenta ligeramente • Termogénesis con escalofrios ▫ Aumenta producción metabólica 50 – 100% adultos ▫ RN no experimentan escalofrios
- 31. MECANISMOS • Mecanismo humoral • Mecanismo metabólico
- 32. Norepinefirna y Hormona tiroidea Lipolisis Ac Grasos libres Fosforilacion oxidativa Calor
- 33. Radiación 39% • Transferencia de calor en forma de ondas electromagnéticas entre objetos separados por aire. • Niño desnudo y la pared de la incubadora.
- 34. Convección 34% • Transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él. • La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta • Velocidad del aire. • Cambio constante en el quirófano abierto.
- 35. Conducción 3-5% • Transferencia de energía cinética de molécula a molécula entre dos cuerpos en contacto. • La pérdida de calor por conductividad en agua fría es 32 veces superior a la del aire.
- 36. Evaporación 24% • Es la pérdida de calor por transformación de líquido a gas. • C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, se pierden 580 calorías. • Exposición del peritoneo.
- 37. Grado Rango (ºC) Eutermia 36.0 - 37.9 Hipotermia leve 34.0 - 35.9 Hipotermia moderada 32.0 - 33.9 Hipotermia severa 28.0 - 31.9 Hipotermia profunda 20.0 - 27.9 Hipotermia extrema ≤ 19.9
- 38. PEDIATRIA • Postura corporal ▫ "acurrucarse" disminuye la exposición de superficie corporal al medio ambiente. • Alta relación de superficie/volumen ▫ Mientras mas pequeño el recién nacido más alta es esta relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor. • Menor aislamiento cutáneo ▫ La piel y el tejido subcutáneo son también mas escasos en el recién nacido, lo que es más notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación. • Control vasomotor ▫ Es más inmaduro a mayor prematurez.
- 39. TERMOGENESIS METABÓLICA • Grasa parda ▫ Localizacion lipidos en gotas rodeadas por mitocondrias ▫ Mitocondrias: carecen de aparato celular para transformar la energia liberada por la oxidacion de los acidos grasos en ATP. ▫ 26 – 30 semanas ▫ Escapulas, Vasos sanguineos del cuello, Axila, Mediastino, Glandula adrenal
- 41. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA • Aumento ligero del umbral para la sudoración • Disminución notable del umbral para vasoconstricción y escalofios • Rango interumbral 2 – 4°C
- 44. FASES DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA • Redistributiva: Primera hora de anestesia ▫ 0,5 -1,5 °C ▫ Siempre se presenta ▫ Vasodilatación farmacológica. • Fase de decremento lento (lineal): 2da y 3ra horas ▫ 0.3-0.5 °C = producción calor relativamente constante ▫ Baja T° ambiental, pobre aislamiento térmico, evaporación, líquidos fríos • Plateau o meseta: 3-4 horas ▫ Vasoconstricción periférica ▫ Termogénesis química: umbral de disparo 34,5°C
- 46. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA • Midazolam ▫ Único fármaco sedante o anestésico que influye de manera mínima sobre el control termorregulador. • La estimulación dolorosa incrementa ligeramente los umbrales para la vasoconstricción ▫ Por lo que se hacen aún menores cuando la AG se acompaña de regional o local.
- 47. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA • Lactantes, niños y adultos expuestos a isofluorano o halotano, tienen alterada la vasoconstricción reguladora de forma comparable con el adulto. • Los ancianos (60-80 años) en cambio tienen un umbral 1°C menor para la vasoconstricción
- 48. CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA • Disminución del consumo de oxigeno y de la taza metabólica (episodios hipoxicos e isquemicos) • Disminución del flujo renal • Depresión del sistema de conducción cardiaco < 35°C
- 49. ▫ TV o FV • Disminuye FSC • Disminuye metabolismo y retarda despertar (CAM-RM) • Alteración de la coagulación y de la respuesta inmune. • Disminuye perfusión al sitio de lesión térmica
- 50. MECANISMOS PARA PREVENCIÓN • Caliente la sala de cirugía • Circuito de anestesia cerrado o semicerrado a bajos flujos • Calentamiento y humidificación de los gases anestésicos • Calor irradiado convectivo
- 51. • Sistemas que usan circulación de agua caliente • (“Thermo-wrap”, “water-garment” ) • Cobijas electricas • Colchones calientes • Calentar los líquidos • Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica
- 52. Gracias