Status-epileticus-manejo-inicial-en-la-Urgencia-Dr.-Prego.pdf
- 1. CONFLICTO DE INTERESES ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO SCIENTIFIC ADVISORY BOARD SI NO INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA SI NO EMPLEADO/A SI NO ACCIONISTA SI NO CONSULTOR/A SI NO DISERTANTE SI NO HONORARIOS SI NO
- 2. Status epileticus: manejo inicial en la Urgencia Departamento de Emergencia Pediátrica Prof. Dr. Javier Prego
- 3. Centro Hospitalario Pereira Rossell Montevideo, Uruguay Hospital Materno Infantil Centro de Referencia Sub-sector público 50.000 consultas/año en DEP
- 4. Fases de una crisis convulsiva Status epilepiticus inminente Status epilepticus establecido Status epilepticus refractario 5 minutos 30 minutos Antes DEP Bzd DEP AE UCI Anestesicos Epilepsia. 2008;49(Suppl. 9):74-78
- 5. Alteraciones hemodinámicas Descarga simpática Liberación de catecolaminas Hipertensión Taquicardia Agotamiento Hipotesnión Hipoperfusión O minuto 60 minutos
- 6. Alteraciones hemodinámicas Flujo sanguíneo cerebral-consumo O2 Consumo de O2 Flujo sanguineo cerebral Presión arterial Duración de la crisis Fase hiperdinamica Fase agotamiento Perdida autoregulacion FSC Daño neuronal
- 8. • Excesiva contracción muscular • Hipertermia • Hiperpotasemia • Disfunción musculatura respiratoria • Acidosis respiratoria • Aumento consumo O2 • Acidosis metabólica • Aumento CPK • Falla renal • Disfunción cardíaca • Hiperglicemia • Hipoglicemia • SRIS • Disfunción GI
- 9. Definición de estado epiléptico: Crisis continua o intermitente de más de 5 minutos sin recuperación de la conciencia Duración de la crisis Alteraciones sistémicas transitorias Alteraciones sistémicas con riesgo de vida Muerte
- 10. El tratamiento prehospitalario inadecuado y la disfunción cardiovascular fueron los dos factores predictivos de mortalidad
- 13. Convulsion en el DEP • TEP • ABCD • Signos vitales • SAMPLE • Interrumpir la crisis: fármacos • Factores desencadenantes: hemoglucotest, laboratorio, imágenes • Protocolo de actuación
- 14. Preparación recepción del paciente
- 15. Preparación recepción del paciente
- 16. SAMPLE • Fiebre • Trauma • Epilepsia • Fármacos • Tóxicos • Estado neurológico previo • Signos neurológicos focales • HEC
- 17. Manejo del estado epiléptico en la Emergencia A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias
- 18. Capnografía no invasiva Manejo del estado epiléptico en la Emergencia A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias
- 19. • ABC – Apertura vía aérea: Frente – mentón – Aspiración de secreciones – Cánula orofaríngea – Ventilación con bolsa – Preparar SRI ?
- 20. • Hipoxemia por hipoventilación/obstrucción vía aérea • Status epiléptico refractario • Tratamiento patología asociada (ej. HTIC) • STOP convulsión para facilitar pruebas diagnósticas (ej. TAC) • Protección de vía aérea tras sedación por fármacos (BZD, barbitúricos...) Roppolo et al. Airway management in neurological emergencies. Neurocritical Care. Vol 1.2004. Indicaciones intubación Estatus convulsivo
- 21. Manejo del estado epiléptico en la Emergencia A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias Acceso iv rápido • Diazepam 0,3 mg/kg (Max 5 mg < 5 años- 10 mg > 5 años)-pasar 2 min • Midazolam 0,1 mg/kg (Max 10 mg) • Lorazepam 0,1 mg/kg (Max 4 mg) Mantiene crisis Repetir lo anterior en 5 min • Lorazepam VO o IR 0,1mg/kg (Max 4mg) • Midazolam VO 0,5 mg/kg (max 10 mg) o intranasal 0,2 mg/kg (Max 5 mg) o intramuscular 0,2 mg/kg • Diazepam IR 0,5 mg/kg (Max 20 mg) Mantiene crisis Repetir lo anterior en 5 min Primeros 10 minutos Si No
- 23. El Midazolam bucal es al menos igual o más eficaz que el Diazepam rectal en el cese de las crisis epilépticas. Scott R. et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: A randomised trial.Lancet, 353 (1999), pp. 623-626 McIntyre J. et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: A randomised controlled trial. Lancet, 366 (2005), pp. 205-210 Mpimbaza A. et al. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: A randomized clinical trial. Pediatrics, 121 (2008), pp. e58-e64 ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS MIDAZOLAM BUCAL/DIAZEPAM RECTAL Nº PACIENTES DIAZEPAM RECTAL + MIDAZOLAM BUCAL+ Mpimbaza et al 42 58,9% 75% McIntyre et al 177 27,7% 55,9% Scott et al 330 56,9% 66,6% Benzodiacepinas
- 24. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001905. DOI:10.1002/14651858.CD001905.pub2. NICE Clinical Guideline 137. The epilepsies: The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. January 2014. Benzodiacepinas
- 25. Midazolam IM vs. Diazepam IV
- 30. • Difenilhidantoína IV o Fosfofenitoína • Acido Valproico IV • Levetiracetam IV • Fenobarbital IV Mantiene crisis Utilizar lo que no haya utilizado antes DFH o AV o LVT o FB 20 minutos Mantiene crisis 2° linea Fármacos antiepilepticos
- 38. Mantiene crisis 20 minutos Infusion de midazolam Propofol Tiopental Ketamina ISR Staus epilepticus refractario
- 39. Algoritmo SRI: PREPARACIÓN OXIGENACIÓN PREMEDICACIÓN SEDACIÓN 3-5 minutos 1-2 minutos BLOQUEO NEUROMUSCULAR MANIOBRA DE SELLICK 60-90 segundos INTUBACIÓN CONFIRMACIÓN Historia clínica Exploración física Preparación de material y fármacos Monitorización (EKG, Sat O2, TA) 3-5 minutos Atropina Lidocaína Fentanilo Desfasciculación, impregnación de BNM Auscultación, Sat O2, capnógrafo LIDOCAINA/FENTANILO:HTIC BZD/TIOPENTAL KETAMINA BNM NO DESPOLARIZANTES Secuencia rápida de intubación (SRI) VASOPRESORES
- 46. Estado epiléptico no convulsivo • Si después de 20 a 30 minutos de un estado de mal convulsivo el paciente no responde a estímulos dolorosos, sospechar estado epiléptico no convulsivo (20% de los pacientes) • EEG • Especialista
- 47. Antcipación • Manejo integral TEP – ABCD - SAMPLE • Acceso al sistema circulatorio – Bucal, nasal, IM, IO, IV • Dosis de fármacos correctas • Benzodiacepinas 1° linea – Repetir una vez mas • Antiepilépticos – DFH – Fosfofenitoina – Acido Valproico – Levitiracetam – Fenobarbital • Tiempo dependencia • SE refractario – Infusión continua: BZD, barbituricos, propofol, ketamina – Soporte respiratorio / hemodinámico – Anestesia
- 49. PROPOFOL IV
- 52. www.slepeweb.org