Stda
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Este documento trata sobre la hemorragia del tracto digestivo alto en el adulto mayor. Describe factores de riesgo como el envejecimiento y estados comórbidos. Explica que la manifestación inicial suele ser una anemia aparentemente inexplicable debido a que los adultos mayores ocultan sus molestias. Define la hemorragia del tracto digestivo alto y clasifica las causas posibles en el esófago, estómago, duodeno y otras regiones. Finalmente, detalla el diagnóstico, tratamiento y manejo de esta afección en el adult
Stda
- 1. STDA del Adulto Mayor Alvarez Alvarado Ariadna ACM37
- 2. INTRODUCCIÓN • Factores de riesgo • Envejecimiento • Estrés emocional • Estados comórbidos • Polifarmacia • Manifestación inicial Anemia aparentemente inexplicable • Disminución en la percepción del dolor Dolor y molestias inespecíficas que dificultan el diagnostico. • Ocultan sus molestias por sentirse una carga Peor pronóstico González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 3. DEFINICIÓN • Es la expulsión de sangre secundaria a la ruptura de un vaso sanguíneo arterial o venoso por alguna lesión del tubo digestivo localizada entre el anillo esofágico superior y el ángulo de Treitz. Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 4. STDS ó HTDS • 35 – 45% de las casusas de HTDS ocurren en la edad adulta. • 10% se relaciona con muertes a este nivel al año. • Es 5 veces más frecuente que el STDB González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • Desde el punto de vista morbi-mortalidad, representa cina causa frecuente de hospitalización y genera costos elevados. • Al afectar a individuos de edad avanzada, quienes por su mayor frecuencia de comorbilidades representa el grupo de mayor riesgo para eventos adversos, incluyendo la muerte. Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 6. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia anual de hospitalización es de 1 por cada 1,000 adultos. • Mortalidad entre 5-10% • Los episodios de hemorragia grave, la coexistencia de enfermedades, la edad y la presentación del sangrado durante la hospitalización, incrementa la mortalidad en un 25%. Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 7. EPIDEMIOLOGÍA • Causa más frecuente de HTDA Úlcera péptica • En cirróticos Ruptura variceal (50 - 70%) Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 8. EPIDEMIOLOGÍA MAGNITUD DEL PROBLEMA • Representa un evento grave, una URGENCIA • Tiene morbimortalidad asociada • Tiene un impacto económico importante • Se requiere un equipo multidisciplinario • Su manejo depende de la tecnología • Requiere del uso de medicamentos y hemoderivados. Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010 http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm
- 9. CLASIFICACIÓN HTD Presentación Aguda Pérdida hemática súbita que produce cambios hemodinámicos inmediatos Taquicardia, Hipotensión, síncope (1500ml); si es menos de 500ml no genera síntomas relevantes Crónica Pérdida de sangre que se presenta en forma intermitente y lenta, que genera síntomas a largo plazo (meses) Sx. Anémico, melena, rectorragia discreta, imperceptibles Localización Alta Sangrado variceal Hipertensión portal Sangrado no variceal Baja Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 10. CAUSAS DE STDA • Várices esofágicas • Reflujo gastroesofágico (c/s esofagitis) • Esofagitis (péptica, sustancias caústicas) • Desgarros (Sx. Mallory-Weiss) • Tumores (pólipos, cáncer) • Úlcera (péptica, infecciosa, medicamentosa) • Cuerpos extraños • Quemaduras Esófago Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368. González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 11. CAUSAS DE STDA • Gastritis y gastropatías (medicamentosas, infecciosas, alcohólicas) 30 – 50% • Várices gástricas • Úlcera péptica 10% • Úlceras agudas • Malformaciones vasculares • Ectasia vascular gástrica antral • Cuerpos extraños • Tumores gástricos: Cáncer • Linfomas • Leiomiomas • Pólipos Estómago Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368. González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283 53% de los pacientes con edad mayor a los 60 años tienen antecedentes de ingesta de AINES
- 12. CAUSAS DE STDA • Úlcera duodenal • Duodenmitis (péptica, parasitaria) • Tumores duodenales (cáncer, pólipos) • Varices duodenales • Malformaciones vasculares Duodeno Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368. González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 13. CAUSAS DE STDA • Lesión de Dieulafoy • Fístula aortoentérica • Diverticulos • Hemofilia Otros Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368. González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 14. CAUSAS DE STDA De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007
- 15. CAUSAS DE STDA • Multiplicidad de causas hacen al adulto mayor un paciente complejo • Tienen una menor reserva fisiológica Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368. González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 16. FISIOPATOLOGÍA VC Garantizar el aporte al cerebro y al corazón Gravedad: magnitud y velocidad de la pérdida hemática VC …. GC ….Aporte sanguíneo al corazón Vasoconstricción esplácnica Liberación hormona antidiurética y aldosterona IRA Choque hipovolémico Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 17. CUADRO CLÍNICO 49% 3% 5% 2% 1% 20% 20% Hematemesis / Melena / Sangrado masivo Sincope Dolor abdominal de localización vaga Dispepsia Hiperbaralgesia Perforación Anemia González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 18. CUADRO CLÍNICO Manifestaciones sistémicas Manifestaciones locales o gastrointestinales Palidez de piel y mucosas Hematemesis vómito de sangre fresca Taquicardia Diaforesis Melanemesis Vómito en “pozos de café” Hipotensión arterial (a veces solo ortostática) Inquietud Melena Evacuaciones negras alquitranadas, fétidas (50 – 100ml)Disminución del estado de alerta Sed Hematoquecia: 15% de las HTDA la presenta. Evacuaciones rojo vinosas; Sangre que no pasa tiempo suficiente en intestinoi para ser reducida. Hemorragias cuantiosas con tránsito gastrointestinal acelerado. (1,000ml o >) Oliguria o Anuria Astenia Adinamia Disnea Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 19. DIAGNÓSTICO 1. Evaluación de la estabilidad hemodinámica • PA • FC PA 10 – 15 mmHg (sistólica) ó FC en reposo de 20 latidos/min “Puede ser el único signo después de la hemorragia” Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 20. DIAGNÓSTICO 2. Confirmar la presencia de hemorragia digestiva SNG 3. Historia clínica completa • Antecedentes • Síntomas previos prevenibles de enfermedad ulcerosa • Historial toxico-farmacológico (aspirina, quimioterapia, cumadina, alcohol) • Pérdida de peso • Disfagia • STDA previo 4. Exploración física integral • Exploración de piel y mucosas • Telangiectasias, petequias eritema palmar, acantosis nigricans • Exploración abdominal • Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 21. DIAGNÓSTICO 5. Laboratorios • BH • QS • ES • Tiempos coagulación • Tipificación del grupo sanguíneo • Rh • Sangre oculta en heces (0.5 – 1.5ml/día) valorar :3 muestras seguidas Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 22. DIAGNÓSTICO 6. Gabinete • Panendoscopia Dx en un 85 – 90% • Angiografía 0.5ml/min de flujo Dx en un 60 – 72% • Gammagrafía <0.05 a 0.12ml/min, usa Tc99m coloide azufre y Tc99m marcador de eritrocitos González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 23. Panendoscopia • Gold estándar • Se lleva acabo en las primeras 12hrs da un Dx en un 41% de los casos • Ver: • Mucosa • Localización exacta de la lesión y su tamaño • El cráter de la lesión clasificarlo y evaluar el riesgo de recidiva de hemorragia González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 25. Panendoscopia Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54
- 26. TRATAMIENTO Colocación de dos vías parenterales permeables Reposición con líquidos parenterales Sol Salina 9% Ringer Lactato Hemotransfusión Hb 7-10g/dl Hto 24-30% Condiciones críticas Hemorragía de difícil control Choque hipovolémico Hto <25% Sintomatología relacionada con bajo aporte sanguíneo Inquietud, Confusión, Obnubilación, Delirium, Coma, Debilidad, Diaforesis, Taquicardia, Hipotensión, Taquipnea, Angor pectoris El criterio de transfusión se basa en la velocidad con la cual el paciente sangre o si presenta resangrado en corto tiempo No llevar Hto a niveles normales, que aumenta la presión portal y condiciona resangrado González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 27. Restringir VO Reiniciarla a la brevedad Valoración SV PA, FC, FR, llenado capilar, T° Neurológica Deterioro cognoscitivo Posición de Trendelemburg Oxigenoterapia TRATAMIENTO González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 28. TRATAMIENTO Colocación de Catéter central PVC Evitar sobreinfusión hídrica Colocación sonda de Ewald o de Edlich Aspiración del contenido gástrico Cuantificar pérdida hemática Evaluar sus características Lavado gástrico con solución fría Valorar diuresis González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 29. TRATAMIENTO • Taponamiento con sonda Sengstaken Blakemore Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 30. Vasopresores • Vasopresina IV 0.2g/min • Terlipresina IV por bolo: 1 mg (< 50 kg), 1,5 mg (50-70 kg), 2 mg (>70 kg) acetato terlipresina/4 h, máx. 2-3 días No usar en > 70años • Octreótide IV 50g • Somatostatina 250g/h • Glipresina IV 2mg/4h Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 31. Anti - H2 • Cimetidina (300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6 horas) Agitación, ansiedad, confusión, delirio, mareos, alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y desorientación; disminuye la eliminación de otros fármacos • Ranitidina (50 mg IV (mediante infusión intermitente)) ó 50 mg i.m. cada 6—8 horas); (6.25 mg/hora hasta un total de 150 mg/24 horas (mediante administración IV continua) Diarrea o constipación, naúseas y vómitos y dolor abdominal. • Famotidina (IV 40 mg al día) Diarreas, cefaleas, vómitos, erupciones cutáneas, molestias gastrointestinales y flatulencia. Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 32. IBP • Omeprazol • Pantoprazol • Esomeprazol Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 33. OTROS TRATAMIENTOS • Escleroterapia • Adrenalina diluida 1:10,000 y 1:20,000 • Etanolamina • Polidocanol • Alcohol 2ml máx • Electrocoagulación Filamento de Al con teflón, 250°C Argón Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
- 34. OTROS TRATAMIENTOS • Ligaduras, bandas, grapas y clips • Sustancias adhesivas ó Hemostáticas Cianoacrilato, tapón ferromagnético, tapón de colágena, fibrina, trombina, formaldehido diluido (gel de hidroxilo de Al y Mg) • Cirugía (3.5% de los Px´s) Suturar desgarro, perforación, ligadura del vaso sangrante, gastrectomía, vagotomía González Martínez J.F. y cols. Geriatria. Mc Graw Hill. 2009 Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
- 35. Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales
- 36. FACTORES CLÍNICOS QUE SE RELACIONAN CON MAL PRONÓSTICO Factores clínicos Inestabilidad hemodinámica Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia Ausencia de mejoría ante el lavado gástrico Edad mayor de 60 años Pobre estado de salud antes de la hemorragia Coagulopatía Hospitalización prolongada (más de 7 días) González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 37. Factores endoscópicos de mal pronóstico relacionados con hemorragia gastrointestinal Hallazgo endoscópico Riesgo de resangrado (%) Necesidad de cirugía (%) Mortalidad (%) Base limpia 5 0.5 2 Punto plano 10 6 3 Coagulo adherente 22 10 7 Vaso visible no sangrante 43 34 11 Vaso arterial sangrante 55 35 11 González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
- 39. Objetivo : Valorar la utilidad de la evaluación geriátrica integral estandarizada para evaluar el tratamiento y el seguimiento a 2 años de los pacientes ancianos con hemorragia digestiva alta. Materiales y métodos: Se incluyeron 36 pacientes >65 años (70-101años), ingresados por hemorragia gastrointestinal alta aguda. Diagnosticados por clínica y endoscopia. Así como historia de la medicación y convivencia. Dando un total de 63 puntos Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación geriátrica integral estandarizada, que incluyó seis escalas: AVD; AVDI; Mini- mental; Mini- _Nutricion; Exton -Smith Puntuación (ESS); Indice de comorbilidad Rating Scale (CIRS) Se clasificaron a los pacientes en 3 categorías: MPI 1 = bajo riesgo de muerte a 2 años MPI 2 = riesgo moderado de muerte a 2 años MPI 3 = riesgo severo de muerte a 2 años Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
- 40. Resultados: Las causas de la hemorragia digestiva alta fueron la úlcera duodenal en el 38,8 % , la úlcera gástrica en el 22,2 % , y la gastritis erosiva en el 16,6 % de los pacientes , mientras que el 16,6 % tenían sangrado gastrointestinal de origen desconocido. La tasa general de mortalidad a 2 años fue del 30,5 %. 50% 33% 17% MPI 1 bajo riesgo MPI2 riesgo moderado MPI 3 riesgo grave Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
- 41. Conclusión: La evaluación geriátrica integral estandarizada, es una herramienta útil para el cálculo de un MPI que predice significativamente el riesgo de mortalidad a los 2 años en pacientes de edad avanzada con hemorragia digestiva alta Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
- 42. BIBLIOGRAFÍA • Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994. • De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007 • González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. • Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales • Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54 • Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. • Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010 • http://endoscopia.uc.cl/publicaciones/Clasificaci%C3%B3n%20de%20Forrest.pdf • http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm