Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012
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El documento discute el esquema de tratamiento 2HREZ/4H2R2 para la tuberculosis en Perú. Argumenta que este esquema conlleva un mayor riesgo de recaídas y resistencia a medicamentos debido a la irregularidad en el tratamiento. También señala que los consensos internacionales actuales recomiendan esquemas diarios de seis meses para reducir las recaídas y resistencia.
Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012
- 1. Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú Alberto Mendoza Ticona MD MSc Especialista en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Magíster en Epidemiología Clínica Ex -coordinador de Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias-INS Centro de Investigación Operacional en Tuberculosis – La Unión, París SPN, 28 de noviembre 2012
- 2. Contenido 1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas 2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia 3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB 4. Conclusiones 2
- 3. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 • Un buen esquema anti TB debe ser: – Bactericida (negativizar baciloscopía, cura?) – Esterilizante (eliminar bacilos “Persisters”, recaída) – Prevenir resistencia • Los mejores indicadores de eficacia de un esquema anti-TB son: – Evaluar la recaída a 2 años – Evaluar el desarrollo de resistencia. 3 D A Mitchison. IJTLD 1998; 2 (1): 10 -15
- 4. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 Porcentaje de recaídas en casos de TB en América 12.0% Latina, 2001 - 2010 11.0% 10.9% 10.6% 10.3% 10.0% 9.6% 9.5% 9.4% 9.2% 9.3% 9.0% 8.9% 8.3% 7.8% Perú 8.0% 7.4% Porcentaje de recaídas 7.0% 6.4% 6.3% 6.3% 6.0% Chile 6.0% 5.4% 4.0% 2.0% 0.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Perú Bolivia Brasil Argentina México Chile Colombia Guatemala 4 Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
- 5. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 Esquemas con dosis de 6 meses y recaídas por tuberculosis pulmonar - Revisión sistemática regresión logística y modelamiento. - 200 recaídas confirmadas de 5208 casos en 32 cohortes. - Análisis estratificado por caverna inicial y cultivo positivo al 2 mes. COMENTARIO Conocimiento científico sobre el tema: Aunque el tratamiento con 6 meses puede reducir las recaídas, aun no se ha determinado el correcto abordaje para reducir las recaídas. Qué añade este estudio al tema: Existe una relación dosis –respuesta entre recaídas y el esquema de 6 meses usado. Esquemas con mayor número de dosis pueden reducir las recaídas 5 Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
- 6. 6 Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
- 7. Resistencia a rifampicina, isoniacida y TB-MDR en pacientes antes tratados RECAIDAS, INS: 2007 – 2011 70% Rifampicina Isoniacida TB-MDR 59% 60% 55% 51% 49% 49% 50% 47% 45% 40% 41% 41% 40% 39% 40% 35% 36% 33% 30% 20% 10% 0% 2007 (366) 2008 (282) 2009 (479) 2010 (359) 2011 (497) Fuente: INS , Sistemas NETLAB - PHLIS 7
- 8. Contenido 1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas 2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia 3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB 4. Conclusiones 8
- 9. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2 Conceptos en el Cepa salvaje de MTB desarrollo de la (pansensible) tuberculosis resistente a drogas Mutación espontánea Cepa resistente de MTB Selección por esquema deficiente , mala adherencia o falta en suministro de medicamentos Resistencia adquirida a drogas Transmisión debido a demora en el diagnóstico, hacinamiento, e inadecuado control de infecciones Resistencia primaria a drogas 9 Y. Zhang INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(11):1320–1330
- 10. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2 Casos confirmados de TB-MDR notificados a la OMS, 2007 al 2011 7000 6308 6000 5000 Casos de TB-MDR 4000 2919 3000 2000 1116 1000 652 570 551 489 325 318 56 0 10 Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
- 11. Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú, 1990 - 2012 Perú (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados) 300 1400 1280 1200 250 Tasa por 100 mil hab./ casos TB-XDR 1000 200 Número de casos TB-MDR 198.6 800 150 109.7 600 100 92 400 50 200 44 1 0 0 Fuente: ESNPCT – MINSA, Informe 2012
- 12. Perfil de resistencia a H y R por Genotype®MTBDRplus, Cercado de Lima, CS San Cosme y Penal SJL, marzo - junio 2012 90% 81% 80% 70% 64% 60% Antes tratados (n=81) 50% Nuevos (n=142) 40% 30% 20% 20% 15% 13% 10% 6% 1% 0% 0% TB sensible TB H resistente TB R resistente TB-MDR Fuente: NETLAB – INS Elaboración: Agosto 2012 12
- 13. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2 Cómo emerge la resistencia a drogas como resultado de una cumplimiento deficiente durante el curso corto de quimioterapia para la tuberculosis - 1998 Probabilidad de generar TB-MDR y TB-XDR durante la adecuada implementación de un programa de control de la tuberculosis - 2008 13
- 14. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF Fase de Continuación: 2 veces por semana regular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 14
- 15. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF Fase de Continuación: 2 veces por semana irregular RIF INH RIF INH MONO TERA PIA RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 15
- 16. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF Fase de Continuación: 3 veces por semana regular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 16
- 17. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF Fase de Continuación: 3 veces por semana irregular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 17
- 18. Cohorte de TB sensible en Callao • Redes BEPECA y Bonilla • 562 pacientes TBpFP nuevos con BAAR o cultivo incial positivos, mayores de 18 años (2007 y 2009) • 521 con resultado de tratamiento, excluyendo TB resistente, RAFAs y VIH+ • En 488 se evaluó la irregularidad al tratamiento (dosis perdidas) • Objetivos: – Definir un valor de corte para la irregularidad al tratamiento – Frecuencia de la irregularidad al tratamiento – Efecto de la irregularidad al tratamiento sobre la eficiencia del esquema uno
- 19. Cohorte esquema uno en TBpFP en Callao, años 2007 y 2009 90.0% 80.8% 80.0% N=521 70.0% 60.0% Excluidos casos confirmados como TB resistente, RAFAS y VIH+ 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 8.6% 10.0% 4.2% 2.1% 1.0% 3.3% 0.0% Curado (421) Tratamiento Fracaso (11) Fallecido (5) Abandono Transferido completado (45) (17) (22)
- 20. Número de dosis no recibidas y frecuencia de abandono al tratamiento con esquema uno, Callao 2007 y 2009 4.5% P=0,029 4.0% 3.5% P=0,054 3.5% 3.3% 3.0% Porcentaje de abandono P=0,103 3.2% 3.1% 2.5% P=0,374 2.5% 2.0% 1.5% 1.7% 1.0% 1.1% 0.5% 0.7% 0.0% Todas 1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 recibidas Número de dosis NO recibidas durante el tratamiento
- 21. Frecuencia de irregularidad al tratamiento según fase de tratamiento anti tuberculosis. 50% Una o más dosis no recibidas N=488 Cinco o más dosis no recibidas 44.9% 45% 40% 36.6% 35% 30% 25% 23.2% 20% 18.0% 15% 9.4% 10.5% 10% 5% 0% Durante fase 1 Durante fase 2 Durante todo el tratamiento
- 22. Eficiencia del esquema en población que es irregular al tratamiento, Callao años 2007 y 2009 60% 50% 49% N=88/488 (18%) Irregularidad al tratamiento: 5 ó más dosis no recibidas 40% 36% 30% 20% 10% 10% 2% 4% 0% 0% Curado (41) Tratamiento Fracaso (2) Fallecido (0) Abandono (30) Transferido (3) completado (8)
- 23. Contenido 1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas 2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia 3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB 4. Conclusiones 23
- 24. Consenso internacional 24
- 25. Consenso internacional …La fase inicial debería consistir en dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación debe consistir en isoniacida y rifampicina diarios dadas por cuatro meses (2HRZE/4HR) . … Estándares publicados en julio 2012 25
- 26. Consenso internacional Manejo de TB activa: Un régimen de seis meses con 4 drogas iniciales (6 meses de isoniacida y rifampicina diarios, suplementados en los dos primeros meses con pirazinamida y etambutol) debe ser usado para tratar TB respiratoria activa en: - Adultos que no se conoce su status de VIH - Adultos que son VIH positivos - Niños 26
- 27. Consenso internacional Edición 2010 Disponible en: http://www.cochrane.es/guias/guiatuberculosis.pdf 27
- 28. Consenso internacional http://www.theunion.org/index.php/en/resou rces/technical-publications/tuberculosis 28
- 29. Consenso internacional http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44 165/1/9789241547833_eng.pdf 29
- 30. Conclusiones • El esquema 2 veces x semana tiene un riesgo de 2.8 veces de recaída vs. un esquema diario. • En Perú, la resistencia a INH y RIF y la prevalencia de MDR es alta en recaídas. • Existe mayor riesgo de generar resistencia con 2 veces x semana por la irregularidad al tratamiento. • La irregularidad al tratamiento es muy alta en Perú. • Ninguna guía internacional publicada en los últimos 3 años recomienda 2 veces x semana para pacientes nuevos. 30
- 31. Recomendaciones • La fase inicial diaria y la de continuación 3 veces por semana (2HREZ/4(HR)3, es la más viable y segura para el país. Progresivamente se debe ir a terapia diaria. • Esta medida debe acompañarse de un paquete de intervenciones para mejorar la irregularidad al tratamiento: – Fortalecimiento de RRHH en el primer nivel de atención con PpR – Estrategias centradas en el paciente (rol activo del paciente) – Introducción Dosis Fijas Combinadas – TDO comunitaria a domicilio para TB resistente – Alianza público - privadas 31
- 32. Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú Alberto Mendoza Ticona MD MSc PRESENTACION DISPONIBLE EN: www.tbperu.org Contactar en: [email protected]