Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012
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Este documento trata sobre un taller sobre EPOC. La EPOC es una enfermedad pulmonar crónica caracterizada por obstrucción del flujo aéreo que es progresiva y causada por la exposición a partículas o gases dañinos. La inflamación pulmonar desempeña un papel clave en la patogénesis de la EPOC. Aunque el tabaco es un factor de riesgo importante, no todas las personas que fuman desarrollan EPOC. El diagnóstico de EPOC se basa principalmente en la espirometr
Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012
- 1. Taller de EPOC Lucía Gorreto/Miguel Román Grupo de Respiratorio SBmfic Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC
- 2. ¿Qué es la EPOC? La EPOC es una frecuente enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por obstrucción persistente al flujo aéreo que es habitualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria crónica anormal de las vías aéreas y los pulmones a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y las co-morbilidades contribuyen a la gravedad global de la enfermedad en pacientes individuales Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
- 3. La inflamación tiene una importancia esencial Humo del tabaco Susceptibilidad (y otros irritantes) genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas Anatomía patológica de la EPOC Bronquiolitis Hipersecreción Destrucción de las obstructiva de moco paredes alveolares E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
- 4. ¿ Tabaco = EPOC ? With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
- 5. ¿ Tabaco = EPOC ? • La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco • Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC • En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar • La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar
- 6. ¿ Tabaco = EPOC ? FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters 3.0 Current smokers 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Years of follow up Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
- 7. Historia natural de la EPOC FEV1 Fletcher, Peto 1977 No smoker No smoker Stop 45 years Disability Stop 65 years Current smoker Dead YEARS Una vez establecida la enfermedad, no es reversible
- 8. 500 Cardiopatía isquémica 450 % por 100.000 habitantes 400 350 300 250 Cáncer 200 150 Ictus 100 50 0 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 75 % por 100.000 habitantes EPOC 50 Accidentes 25 Diabetes 0 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
- 9. Algunos datos sobre la EPOC Recurso sanitario Utilización (%) • Hospitalización 12,8 • Urgencias 13,8 • Frecuencia de visitas al médico de atención primaria relacionadas con la EPOC: – Una vez al mes 23,8 – Cada pocos meses 12,0 – Al menos una vez cada 6 meses 29,7 – Una vez al año 14,7 – Nunca en el último año 19,2 Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
- 10. Prevalencia en Latinoamerica Estudio PLATINO Menezes AM, et al. Lancet 2005;366:1875-1881.
- 11. Algunos datos sobre la EPOC DIAGN STICO Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n) Bronquitis cr ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802) G ÉNERO EDAD (años) GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n) I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20) Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386) Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
- 12. Algunos datos sobre la EPOC EPOC Total EPOC diagnosticados estimados 2,4-7 millones 16 millones 56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
- 13. La lucha contra el infradiagnóstico Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
- 14. Algunos datos sobre la EPOC Mortalidad por sexos en EPOC (USA) 70 Number Deaths x 1000 60 50 Men 40 Women 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
- 15. Síntomas de la EPOC • Disnea: progresiva, persistente y que empeora característicamente con el ejercicio • Tos crónica que puede ser intermitente • Expectoración crónica Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
- 16. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria? • ¿Por programas de screening? • ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas? • ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones? • ¿Por casualidad? 16
- 17. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria? ¡Un fumador! ¿Será un EPOC? ¡Pensar en EPOC!
- 19. Parece claro que debemos diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales… ¿Cuál es la prueba fundamental para el diagnóstico de EPOC en AP? 19
- 20. Espirometría FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44%
- 21. ¿Crees que la espirometría se debe realizar en atención primaria?
- 22. Espirometría • 49’1% centros de salud 70 tienen espirómetro Pneumologists 60 Primary Care 50 • Sólo 21% hacen control de calidad 40 30 20 10 61% diagnóstico de 0 EPOC sin espirometría without spirometry Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203
- 23. La espirometría como “tratamiento” El concepto de “edad pulmonar” • La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1 • Favorece la comprensión de los datos de la espirometría • Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonar UK Step2Quit study • 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005) Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
- 24. ¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnóstico de EPOC? α1 AT 24
- 25. Proceso diagnóstico Edad ≥ 35 años Tabaquismo* + (≥10 años/paquete) + Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial EPOC
- 26. 4 casos para reflexionar 26
- 27. Caso 1: Pilar • Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria. • No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia • Sibilancias a la auscultación • Tras tratar el episodio agudo con FEV11/FVC: 69% BD y un antibiótico de amplio FVC: 3.1 l/s 92% espectro, se cita para FEV11: 2.1 l/s 75% espirometría en fase estable 3 semanas después FEF: 1.3 l/s 44% Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.
- 28. Razones para el diagnóstico precoz Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han FEV1 tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Fumadores susceptibles 75% Dejó de fumar a Exacerbaciones los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75 Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor riesgo de mortalidad
- 29. Caso 2: Pilar • Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve- moderado. • Auscultación normal La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema • Interrogamos sobre síntomas Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo” respiratorios tras ofrecer consejo Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal mínimo antitabaco. • Niega disnea, tos o expectoración Infradiagnóstico de EPOC en mujeres • El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69% tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92% predominio matutino FEV11: 2.1 l/s 75% • Ella justifica “tos de fumadora” FEF: 1.3 l/s 44%
- 30. Caso 3: Pilar • Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e 40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la moderado. paciente: • Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el • Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar mínimo antitabaco. mal” • Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e • El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y predominio matutino escasamente motivada para dejar • Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
- 31. Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso • Auscultación: roncus diseminados • Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente • Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70% manifiesta y déficit de actividades recreacionales. FEV1: 42% v.ref.
- 32. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
- 33. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
- 34. Clasificación de los pacientes FEV1: 33% 35% 32% Disnea: 1/4 4/4 2/4 IMC: 26 kg/m2 18 kg/m2 34 kg/m2 6MWT: 410 m 157 m 280 m
- 35. Clasificación de los pacientes LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80% GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50% MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30% • Evaluar síntomas • Evaluar riesgo • FEV1 • Exacerbaciones Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 36
- 36. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “agudizador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
- 37. Diagnóstico y Clasificación PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel Segundo nivel asistencial asistencial Valorar gravedad PASO 3 Segundo nivel Primer nivel asistencial asistencial
- 38. Fenotipos en la EPOC Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) Fenotipo (A) no agudizador (< 2 agudizaciones/ año) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica
- 39. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales ¿≥ 2 agudizaciones Espirometría + PBD moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración Si crónica? Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con enfisema bronquitis crónica A B C D
- 40. Fenotipos en la EPOC Fenotipo MIXTO EPOC-asma Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y >400 mL) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL) Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores uno mayor y 2 menores
- 41. Valorar la gravedad PASO 3 multidimensional BODEx 0 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 Exacerbac. Ex 0 1-2 ≥3 hospitalarias 0-9 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
- 42. BODEx 1º nivel 0-2 3-4 ≥5 BODE 0 -2 3 -4 5-6 ≥7 ≥ 3 hospit/año 2.º nivel Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria I II III IV V Estados Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad
- 43. Valorar la gravedad BODE multidimensional 0 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149 - Cuartil 1: 0-2 puntos 0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
- 44. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa FEV1 % > 50% <50% <30% Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4 Nivel de Alto Moderado Bajo actividad física (≥120 min/día) (30–120 min/día) (<30 min/día) Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad
- 45. 3 casos para clasificar 46
- 46. Caso clínico 1 Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6 minutos marcha recorre 223 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. La puntuación de CAT es de 17 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
- 47. Caso clínico 1 0 1 2 3 Suma B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21 1 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36 49-36 ≤ 35 2 Disnea D (MRC) 0-1 2 3 4 1 249 - E Ejercicio ≥ 350 349-250 150 249-150 ≤ 149 2 6 puntos Nivel-III CAT Impacto Bajo Moderado Alto Muy alto Moderado CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)
- 48. Caso clínico 2 Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
- 49. Caso clínico 2 0 1 2 3 Suma B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 0 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36 49-36 ≤ 35 2 Disnea D 0-1 2 3 4 1 (MRC) Exacerbac. Ex 0 1-2 1-2 ≥3 1 hospitalarias 4 puntos Nivel - II Impacto Bajo Moderado Alto Muy alto CAT Alto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (21-30) (31-40)
- 50. Caso clínico 3 Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54% y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con actividad física alta. En el último año tuvo una agudización, que no precisó asistencia hospitalaria. La puntuación de CAT es de 9 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
- 51. Caso clínico 3 Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa FEV1 % > 50% < 50% < 30% Disnea (mMRC) 0-1 0-1 1-2 2-3 3-4 Alto Moderado Nivel de Bajo actividad física (≥ 120 (30-120 (< 30 min/día) min/día) min/día) Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto Bajo Moderado Alto Muy alto CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)
- 52. ¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital? Dudas en relación al diagnóstico Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares DLCO y Gasometría Programas de rehabilitación EPOC grave: Cor pulmonale Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía) Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes 53
- 53. ¿Cómo debemos realizar el seguimiento del paciente con EPOC? 54
- 54. Seguimiento de la EPOC: MRC Medición del grado de disnea 0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas No puede mantener el ritmo de otras personas de la 2 misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a 3 descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide al sujeto salir de casa
- 55. Seguimiento de la EPOC Medición de la calidad de vida
- 56. ¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC? Fumadores no EPOC Pacientes leves que continúan fumando: caída del FEV1 Empeoramientos sintomáticos tras exacerbaciones (esperar 4-6 meses) Plantear oxigenoterapia 57
- 57. Marcadores pronósticos: Índice BODE 0 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149 - Cuartil 1: 0-2 puntos 0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
- 58. Marcadores pronósticos: Índice BODE Q1.... 0-2 Q2.... 3-4 Q3.... 5-6 Q4.... 7-10 Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
- 59. Marcadores pronósticos: Índice BODEx 0 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 Ex Exacerbac. 0 1-2 ≥3 hospitalarias 0-9 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
- 60. ¿Un cafelito?
- 61. Objetivos de tratamiento de la EPOC estable • Prevenir la progresión de la enfermedad • Disminuir los síntomas • Mejorar la tolerancia al ejercicio • Prevenir las complicaciones • Prevenir las exacerbaciones • Reducir la mortalidad
- 62. ¿Qué medidas son efectivas una vez diagnosticada la EPOC? 63
- 63. Tratamiento en todas las fases de la enfermedad • Deshabituación tabáquica • Promover ejercicio • Vacunación antigripal • Manejo precoz de las exacerbaciones • ¿¿ Fármacos ??
- 64. Tratamiento fase estable Cirugía RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides Inhalados / Roflumilast (FEV1<50%) (antes si HRB) Rehabilitación ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes) si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Síntomas Riesgo FEV1
- 65. Tratamiento fase estable • Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados: A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación • Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A) • Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en todos los fumadores en cada visita • Intervención intensiva: Individual y grupal
- 66. Tratamiento fase estable • VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas – Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos Recomendar a todo EPOC (evidencia A) • VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B), – EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidencia B) NO evidencias de recomendación a TODO EPOC
- 67. Tratamiento de la EPOC estable Component EVID Entrenamiento piernas A Rehabilitación Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia A B B Apoyo psicosocial C • Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A) • Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable – Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida – I Bode: 5-10 – Actitud colaboradora y motivadora para participar
- 68. Tratamiento de la EPOC estable Oxigenoterapia domiciliaria • Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A) • Criterios: – PaO2 < 55 mmHg – PaO2 55-60 mmHg con: • HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito > 55%
- 69. Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no agudizador A con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto B EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo C agudizador con enfisema Fenotipo agudizador D con bronquitis crónica Fenotipo
- 70. Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV agudizador A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA bronquitis crónica B-I B-II B-III B-IV Fenotipo mixto B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI ( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C-I C-II C-III C-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina con enfisema LABA o LAMA D-I D-II D-III D-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 agudizador D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4 con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA crónica Valorar añadir teofilinas LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos Fenotipo
- 71. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica I A LAMA o LABA II Síntomas, CAT y/o LAMA + LABA. agudizaciones III LAMA + LABA. + Teofilina + IV
- 72. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto B Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica I B LABA + C. INH II + Síntomas, CAT y/o agudizaciones III LAMA + LABA + C. INH. IV
- 73. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica C I LAMA o LABA + II Síntomas, CAT y/o Corticoides inh. agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQ III IBC No IBC + IV Antibiótico* Triple combinación*
- 74. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica D I LAMA o LABA + + II IFD4 o Cort. inh. Síntomas, CAT y/o agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQ III No IBC IBC + IV Antibiótico* Triple combinación* Cuadruple combinación*
- 75. Caso 1 Mujer de 60 años Administrativa Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Refiere episodio parecido hace 6 meses por el que no consultó. Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa Actividad física diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todas sus tareas domesticas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a la semana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita. Tabaco QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Actividad física Vacunación QUE BD ELEGIMOS? Broncodilatadores
- 76. Caso 2 • Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP • Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC. • IMC: 20, MRC: 2 • No Clínica de agudización en los últimos 2 años, • Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negativa • Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado de mtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6. • Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
- 77. Caso 3 • Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30 • Clínica habitual de tos y espectoración matutina, y desde hace 2 años refiere al menos 3 episodios de catarros de larga duración por años. Por ello ha decidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, aver a sus nietos, al CS, y poco +...) • IMC:31, MRC:2 • Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml • Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después” ¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
- 78. Caso 4 • Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia • IMC:19,5; MRC: 1 • Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis la paciente refiere no afectación de sus AVD. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien” PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
- 79. ¿Son importantes las exacerbaciones? Reducción de la Descenso calidad de vida acelerado en relacionada el FEV1 con la salud Agudizaciones Mayor mortalidad Mayor uso de en hospitalizaciones recursos sanitarios y debidas a mayores costes agudización directos 1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
- 80. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC? GOLD 2012 “Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Agudo Cambio en la medicación Más allá de variaciones diarias
- 81. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC? “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Agudo Cambio en la medicación Más allá de variaciones diarias
- 82. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC? “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento Neumonía (síntomas respiratorios) Otras TEP Agudo Insuf. Card. Neumotórax Más allá de variaciones diarias
- 83. Historia natural: Exacerbaciones 100 Proporción de pacientes con 1 90 80 exacerbación / año 70 69% 57% 60 50 44% 40 30 20 10 0 Estadio II Estadio III Estadio IV Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Eclipse
- 84. Historia natural: Exacerbaciones Exacerbaciones por paciente y año 2.0 Hospitalizaciones 1.8 Exacerbaciones 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Estadio II Estadio III Estadio IV Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Eclipse
- 85. Historia natural: Exacerbaciones Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1,0 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año 0,8 p<0,0002 0,6 p<0,0001 0,4 p=0,069 0,2 0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) *Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
- 86. Historia natural: Exacerbaciones Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Síntomas Magnitud en un determinado momento Variabilidad o durante el tiempo diaria Duración Duración Tiempo
- 87. Historia natural: Exacerbaciones Agudización habitual Fracaso terapéutico Tratamiento Tratamiento adicional Síntomas inicial Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 ≥4 sem semanas Síntomas Síntomas ≥6 semanas Tiempo Tiempo
- 88. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de PASO 1 agudización de EPOC Valorar la gravedad de PASO 2 la agudización Etiología PASO 3 Ambulatorio Hospitalario Tratamiento PASO 4 Ambulatorio Hospitalario
- 89. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Etiología PASO 3 Ambulatorio Hospitalario
- 90. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de PASO 1 agudización de EPOC Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica
- 91. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de PASO 1 agudización de EPOC Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica Tabaquismo* Edad ≥ 35 años + + Síntomas (≥10 años-paquete) Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
- 92. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de PASO 1 agudización de EPOC Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica En ausencia de espirometría: - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA
- 93. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de PASO 1 agudización de EPOC Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Neumonía Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Agudización de EPOC Arrítmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural
- 94. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad de PASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
- 95. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad de PASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la mMRC PaO2 > 45 mm Hg Cianosis de nueva aparición Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Utilización de musculatura accesoria Comorbilidad significativa grave* Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
- 96. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad de PASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca Riesgo de fallo Historial de agudizaciones en el último año terapéutico
- 97. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad de PASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos
- 98. Manejo de la exacerbación Sospecha agudización PASO 3 Diagnóstico Anamnesis y exploración física SpO2 (ambulatorio) Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Sí No Arrítmia Neumonía C.Isquémica Insuf.cardíaca Bacteriana ≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax Anthonisen Anthonisen Traumatismo (excluida purulencia) Otras* Dudas bacteriana* Vírica Etiología no aclarada
- 99. Manejo de la exacerbación Valorar gravedad y etiología de Tratamiento PASO 4 la exacerbación (ambulatorio) Leve Moderada Grave/muy grave BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? Esputo ≥ 2 criterios 1 criterio purulento Anthonisen Anthonisen No Sí No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas Remitir al hospital Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría (algoritmo 4)
- 100. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
- 101. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
- 102. Tratamiento de la exacerbación • Afebril. • Frecuencia respiratoria 20 rpm • Auscultación respiratoria con abundantes roncus, sibilancias y disminución generalizada de murmullo vesicular. • Saturación de O2 93%
- 103. Criterios de gravedad en agudización de EPOC Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave*
- 104. ¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad? • Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004. • 142,407 pacientes con EPOC • 18% ambulatorios y 82% hospitalizados – pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminativos para distinguir necesidad de hospitalización del paciente – La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significativa para discriminar entre niveles de agudización Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease., Respiratory Research 2006, 7:74
- 105. Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC • Edad > 70 años Riesgo de fallo terapéutico • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas • Disnea importante • Tres o más agudizaciones en el último año • Fracasos terapéuticos anteriores • Malas condiciones sociales
- 106. Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC • Edad > 70 años • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas Susan • Disnea importante • Tres o más agudizaciones en el último año • Fracasos terapéuticos anteriores • Malas condiciones sociales
- 107. Tratamiento de la exacerbación ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
- 108. Tratamiento de la exacerbación OXIGENOTERAPIA - Según pulsioximetría - Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping) BIPAP: uso hospitalario
- 109. Tratamiento de la exacerbación BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que ipratropio (5-15’) • Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas • 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA) • Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis • Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado
- 110. Tratamiento de la exacerbación CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección prednisona 30 mg/d - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender) Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
- 111. Tratamiento de la exacerbación METILXANTINAS - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral ROFLUMILAST - no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
- 112. Tratamiento de la exacerbación ¿Serían recomendables los antibióticos en este caso? Cambios en la coloración de la expectoración
- 113. Tratamiento antibiótico de la exacerbación • Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada: – Aumento de la disnea – Aumento del volumen del esputo – Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo.
- 114. A comer… …y gracias.