Terapia de reemplazo renal
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La terapia de reemplazo renal incluye hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal, indicada cuando la filtración glomerular es inferior a 15 ml/mm, para tratar complicaciones como retención de líquidos y acidosis. La hemodiálisis implica un circuito extracorpóreo y requiere un acceso vascular, mientras que la diálisis peritoneal utiliza la membrana peritoneal para el intercambio de solutos. El trasplante es la única opción que previene la uremia, aunque contiene diversas indicaciones y contraindicaciones que deben evaluarse cuidadosamente.
Terapia de reemplazo renal
- 1. Terapia de Reemplazo Renal Profesor: Dr. Juan Carlos Roque Vázquez. Alumno: Carlos Orlando Popoca Plutarco. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL LA PERLA GRUPO 3735
- 2. Terapia de remplazo renal • Los tratamientos sustitutivos de diálisis crónica o trasplante renal se inician cuando el paciente tiene menos de 15 ml/mm de filtración glomerular • retención de líquidos importante que no cede con diurético de asa, hipercaliemia, anemia crónica por debajo de 8 g de hemoglobina, acidosis metabólica refractaria, una o dos de estas complicaciones o ante edema pulmonar agudo.
- 3. Tasa de filtrado glomerular
- 4. Terapia de reemplazo Renal • El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre que normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular.
- 5. Hemodiálisis: tres sesiones a la semana, de tres a cuatro horas de duración. Diálisis peritoneal continua ambulatoria: 8 litros diarios, siete días a la semana. Diálisis continúa cíclica o automática, con el esquema prescrito por el nefrólogo respecto a litros, ciclos y número de días de tratamiento.
- 6. Hemodiálisis • La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito extracorpóreo para eliminar sustancias tóxicas y exceso de líquido. • Los tres componentes principales de la diálisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composición del líquido de diálisis. • La sangre se pone en contacto con el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusión, convección y ultrafiltración.
- 7. Difusión La difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y depende de la diferencia entre la concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusión de la membrana. El tamaño y la carga de la molécula influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia, su gradiente de difusión por la membrana aumenta. Convección La convección permite la eliminación de solutos siguiendo el flujo del líquido. Ultrafiltración La ultrafiltración se refiere a la eliminación de agua libre debido a la aplicación de una presión hidrostática negativa, que puede ser manipulada dependiendo del exceso de volumen que se desea eliminar
- 8. Es el paso de líquido a través de la membrana a producido por diferencia de gradiente de presión. Adhesión de moléculas a la membrana del filtro. Ultrafiltración Adsorción MECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.
- 9. MECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.
- 10. Albúmina 50 000 a 60 000 Mioglobina 17 500 B-microglobulina 11 500 Vitamina B12 1355 Glucosa 180 Ácido úrico 168 Creatinina 113 Fosfato80 Urea 60 Potasio 35 Fósforo 31 Sodio 23 0 50 100 500 10 000 5 000 1 000 50 000 PM (Daltons) 100 000 DIFUSIÓN CONVECCIÓN Sunny Eloot, Ingrid Ledebo. Extracorporeal Removal of Uremic Toxins: Can We Still Do Better?. Semin Nephrol 2014; 34:209-227
- 11. La hemodiálisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que permita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: • La FAV es una anastomosis que se realiza entre una arteria y una vena. Las más utilizadas son las fístulas radiocefálica, braquiocefálica y braquiobasílica. la fístula arteriovenosa (FAV) • Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer una conexión entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder ser utilizados semanas después de su colocación y son relativamente fáciles de canular El injerto • Cuando se requiere de hemodiálisis con urgencia, cuando ocurrió fracaso del primer acceso o cuando hubo remisión tardía del paciente al nefrólogo se utiliza el catéter venoso central, que no es el más adecuado por su alto índice de complicaciones, siendo la bacteremia la más importante Catéter central.
- 12. Indicaciones • En la IRC la hemodiálisis debe ser iniciada el momento en el que todavía hay función renal residual suficiente como para que no haya una uremia manifiesta. • Actualmente las técnicas de hemodiálisis siguiendo un régimen de 5 horas 3 veces por semana, solamente alcanzan una depuración equivalente a 20 ml/min en un individuo de 70 kg. • La prescripción de la modalidad de hemodiálisis debe realizarse en función de las características del paciente. • Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el parámetro Kt/V, donde K es depuración de urea, t duración de la sesión de diálisis, y V volumen de distribución de la urea, observando que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica.
- 13. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL BIOCOMPATIBILIDAD DEL FILTRO: • Activación del complemento ( C3a y C5a). • Leucopenia/Neutropenia. • Liberación de citocinas. • Activación de la coagulación. • Fibrinólisis.
- 16. Guías KDIGO 201 ANTICOAGULACIÓN. • Si no tiene riesgo de sangrado mayor. • Para Tterapia de reemplazo renal se sugiere anticoagulación con citrato en lugar de heparina. • En pacientes con contraindicación de citrato utilizar Heparinas de bajo peso molecular. • En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT) se recomienda el uso de inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa.
- 17. Complicaciones Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el parámetro Kt/V, donde K es depuración de urea, t duración de la sesión de diálisis, y V volumen de distribución de la urea, observando que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica. La hipotensión es la complicación más frecuente de diálisis, presentándose en un 20 a 50% de las sesiones de diálisis. La hipotensión intradialítica se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Los calambres musculares son la segunda complicación más frecuente, ocurre en 20% de las sesiones y se asocia a tasas altas tasas de ultrafiltración.
- 18. Desequilibrio dialítico Al conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos se les refiere como síndrome de desequilibrio dialítico. Este síndrome incluye síntomas no específicos como nausea, vómito, cefalea, fatiga, inquietud e incluso convulsiones, coma y arritmias. El riesgo de muerte durante una sesión de hemodiálisis es de 1 en 75,000.
- 20. Diálisis peritoneal El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el líquido de diálisis, conectada a un catéter a través del cual se introduce el líquido a la cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la diálisis en la membrana peritoneal y posteriormente el líquido con los desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es la membrana serosa más grande del cuerpo, con un área de 1 a 2 m2 en los adultos y está abundantemente vascularizado. La difusión de solutos mediada por las fuerzas oncóticas y líquido a través del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales proporcionan un área de intercambio extensa
- 22. Solución de Diálisis Las soluciones de diálisis tradicionalmente contienen glucosa como agente osmótico y se encuentran disponibles en varias concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltración que requiera el paciente. Además existe la preocupación de efectos adversos potenciales causados por la absorción constante de glucosa, como hiperglucemia, hiperinsulinemia y obesidad, que son factores de riesgo cardiovascular en una población que por sí misma tiene un riesgo aumentado de enfermedad cardiaca. Hay evidencia de que los líquidos de diálisis que contienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado del peritoneo. Las soluciones de diálisis contienen lactato como amortiguador de pH. Existen soluciones que contienen bicarbonato, que han mostrado disminuir el dolor abdominal asociado a la infusión de la solución
- 24. Ventajas y desventajas de Agentes Osmóticos
- 25. La DPCA es muy popular debido a que es un procedimiento sencillo que el paciente puede realizar fácilmente en su domicilio con un entrenamiento adecuado. Por lo general se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5 L al día, con una duración de 4 a 6 horas durante el día y 8 a 9 horas durante la noche. la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a 2.5 L durante un periodo de 9 horas en la noche. La situación socioeconómica del paciente y su capacidad de realizar el procedimiento son factores muy importantes al momento de prescribir la diálisis peritoneal. la diálisis peritoneal automatizada o ciclada (DPA).
- 26. Objetivos. Una vez que se ha logrado un nivel de depuración mínimo suficiente para preservar la vida y evitar las complicaciones agudas de la uremia, no se logra un beneficio adicional para el paciente incrementando la intensidad de la diálisis, sino al contrario, puede generar efectos negativos por sobreexposición a glucosa y costos excesivos. La depuración en el paciente en diálisis peritoneal es una suma del efecto de la diálisis y su función renal residual. La depuración se mide mediante el índice de depuración fraccional de urea (Kt/V) y la depuración de creatinina ajustada porsuperficie corporal (CrCl). El estudio ADEMEX y otros estudios demostraron que los regímenes de diálisis peritoneal más intensivos no confieren un beneficio adicional comparados con el régimen estándar de la DPCA de 4 x 2 L Por lo que actualmente las guías indican que una diálisis peritoneal adecuada debe lograr una depuración de solutos pequeños mínina de 1.7 KtV a la semana (K/DOQI, 2002). Finalmente, la intensidad del régimen prescrito debe individualizarse de acuerdo al estado clínico del paciente.
- 27. Complicaciones Con el tiempo, el transporte peritoneal se altera en el paciente en diálisis peritoneal, debido a diversos factores. Los episodios repetidos de peritonitis y la exposición crónica a líquido de diálisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal. Ocurren alteraciones patológicas como pérdida del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteración de las vénulas postcapilares y neoangiogénesis en la membrana peritoneal. El aumento neto de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero con disminución de la capacidad de ultrafiltración hasta que se vuelve insuficiente en los casos más severos.
- 28. Complicaciones
- 30. Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010 TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA • Mecanismos de difusión/convección. • Mayor estabilidad hemodinámica. • Uso por más de 24 horas. • Utiliza fluido de reposición/diálisis.
- 31. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA • Ultrafiltración lenta continua (SCUF). • Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC). • Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC). Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010 venovenosa continua• Hemodiafiltración (HDFVVC)
- 32. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL HIBRIDA. • Diálisis diaria extendida. • Diálisis lenta de baja eficiencia (SLED). Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
- 34. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA Sean M Bagshaw,Dinna N Cruz. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Critical Care 2009, 13:317
- 35. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA Guias SEN 2007
- 36. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA CONTRAINDICACIONES (Relativas) • Trombocitopenia. • Hemorragia activa. • Riesgo elevado de sangrado.
- 37. Trasplante Renal • El trasplante renal consiste en colocar el riñón de otra persona en el cuerpo de un paciente mediante cirugía. • El injerto es colocado en el interior de la parte baja del abdomen y generalmente se conectan la arteria y vena renal del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca del paciente. • La sangre del paciente fluye a través del riñón trasplantado y el riñón donado comienza a producir orina y a realizar sus funciones. • El trasplante renal es la única modalidad de TRR que realmente previene el desarrollo de uremia.
- 38. Estudio Pretrasplante La evaluación inicial consiste en una historia clínica completa y una exploración física junto con datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular e información extensa al paciente
- 39. Indicaciones
- 40. contraindicaciones para el trasplante renal 1) enfermedades sistémicas incorregibles con corta esperanza de vida 2) falla renal reversible 3) historia reciente de cáncer o malignidad intratable, 4) enfermedad psiquiátrica grave y abuso de sustancias 5) falta de apego al tratamiento 6) infección crónica o activa 7) oxalosis Primaria 8) potencial de rehabilitación limitado.
- 41. Selección del Receptor y del Donante Donante Vivo Familiares Nefrectomía laparoscópica Cadavérico Compatibilidad HLA y edad Edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y HLA
- 42. Complicaciones
- 43. Inmunosupresión Su objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el órgano trasplantado para incrementar la supervivencia del injerto • Inmunosupresión primaria. Prevene el rechazo agudo y crónico. Durante las primeras semanas postrasplante se denomina terapia de inducción por ser más intensa y potente. La que se administra de forma crónica se denomina terapia de mantenimiento. • Tratamiento del rechazo agudo. Trata de frenar la lesión inmunológica del injerto y es muy potente y de corta duración. Se utilizan los corticoesteroides por vía intravenosa u oral y los anticuerpos monoclonales o policlonales
- 46. Caso Clínico Paciente de 52 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial desde los 28 años, en programa periódico de hemodiálisis desde hace 5 años por nefropatía hipertensiva terminal. Presenta desde hace más de seis meses cuadro de deterioro del estado general, astenia, anorexia y pérdida de seis kilogramos de peso en el último año. Tratamiento actual: Carbonato de calcio 3 gramos /día, enalapril 20 milígramos/día, complejo vitamínico 6 tabletas al día y ácido fólico 5 milígramos/día. APP: Los referidos en la historia de la enfermedad actual APF: Hipertensión arterial
- 47. Exploración Física • Mucosas: Hipo coloreadas y húmeda • Tejido celular subcutáneo: Infiltrado por edema tercio medio e inferior de ambos miembros inferiores de fácil Godett. • Aparato Respiratorio: Normal. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minutos. • Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos presentes, rítmico sin soplos, ni roce pericárdico. Frecuencia cardíaca: 74 pulsaciones por minutos. TA 170/100 mmHg • Abdomen: Plano, depresible, no doloroso, no visceromegalia, no masas tumorales • Peso seco: 56 kilogramos • Talla: 160 centímetros • Índice de masa corporal (IMC): 21, 5 kilogramo por metro cuadrado de superficie corporal
- 48. Programa de hemodiálisis • Frecuencia de diálisis: Tres veces por semana • Tiempo: 3 horas con 30 minutos • Ultrafiltración: Según peso actual • Dializador: F 7 • Flujo: 250 mililitros • Dosis (kt/v): 1.2 • Número de usos del dializador: Más de 10 usos • Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 4000 unidades por sesión de tratamiento • Hierro: 50 milígramos por sesión de tratamiento
- 49. Laboratorios Exámenes complementarios: • Hemograma: hemoglobina 11,1g/dL, hematocrito 37 %, leucocitos 6.200, conteo de plaquetas 193.000. • Quimica Sanguinea: glucemia 57.6, creatinina 12.7mg/dl, proteínas totales 6.7 g/dl , albúmina 1.4 g/dl, colesterol 216 mg/dl, triglicéridos 110.7 mg/dl, • Rx tórax cardiomegalia, electrocardiograma hipertrofia del ventrículo izquierdo, ultrasonido abdominal riñones disminuidos de tamaño, resto normal, gastroscopia normal.
- 50. Tratamiento modificado • Frecuencia de diálisis: Tres veces por semana • Tiempo: 4 horas con 30 minutos • Ultrafiltración: Según peso actual • Dializador: F 8 • Flujo: 350 mililitros • Dosis (kt/v): 1.2 • Número de usos del dializador: No más de 5 usos • Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 2000 unidades por sesión de tratamiento • Hierro: 50 milígramos por sesión de tratamiento
- 51. Conclusiones • Se trata de un enfermo en programa de hemodiálisis periódica que presentó un deterioro lento y progresivo del estado general, pérdida de peso, desnutrición e hipertensión arterial. Sin encontrar una causa orgánica concreta el paciente mejora con cambios en el tratamiento hemodialítico, es decir, con una diálisis más adecuada a la que recibía previamente. Cambios introducidos en su pauta de diálisis: • Dosis de diálisis (Kt/V 1,2 a 1,7), tiempo de diálisis 4 horas y media, frecuencia de 3 sesiones por semana, membrana de diálisis (de dializador de baja permeabilidad a un dializador de alta permeabilidad), líquido de diálisis adecuado, no más de 5 usos del dializador. • La repercusión clínica de estos cambios en el tratamiento sustitutivo renal evidenció: Mejoría en el estado general, anemia corregida con menores requerimientos de eritropoyetina, normalización de las cifras de tensión arterial pre diálisis (170/100 a 140/80 mmHg), mejoría del estado nutricional manifestado en ganancia de peso, aumento de la ingesta proteica y aumento de los niveles pre diálisis de albúmina.
- 52. Evolución • A los tres meses presentó mejoría del estado general, desapareciendo la astenia, mejor estado de ánimo y aumento del apetito con incremento de peso en 1,5 kilogramos, tensión arterial 140/80 mmHg. Complementarios evolutivos: hematócrito 42%, hemoglobina 12,6 gr/dl, albúmina 3.2 g/dl, colesterol 170 y creatinina 8.9 mg/dl.
- 53. Referencias: • Tratamiento sustitutivo de la función renal. Diálisis y Hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica. México: Secretaría de Salud; 25 de septiembre 2014 • Ronco C, Ghezzi M. «Principios biofísicos de la diálisis», en: Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis, 2ª ed, Editorial Médica Jims, Barcelona, 2006; pp. 55- 97. • Rufino M, Martín M, Lorenzo V. Aspectos nutricionales en Hemodiálisis. En: Jofré R, López Gómez JM, Luño J, Pérez García R, Rodríguez Benítez P (eds.) Tratado de Hemodiálisis. 2. a ed. Barcelona: Editorial Médica JIMS, SL.; 2006. pp. 491-505. • Htt://www.concordia.com.ar/concordia trasplantes/historia.htm 22/05/01.pp 1-3 • An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 79-92