Terapia renal sustitutiva

TERAPIA RENAL
SUSTITUTIVA
Gabriela Aguiar Vázquez.

Diálisis peritoneal.
 La diálisis peritoneal es una técnica de
depuración extra renal que no precisa por sí
misma acceso vascular ni depende de la
estabilidad hemodinámica del paciente.

 La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en
el aprovechamiento de la serosa peritoneal que
funciona como una membrana semipermeable
permitiendo el paso libre de agua y solutos de
pequeño tamaño.

Según su forma de practicarse, puede ser:

 Diálisis peritoneal aguda.- Se  Diálisis peritoneal crónica.
realiza en el hospital. Manual e
intermitente  D.P.A.C. : Diálisis
peritoneal ambulatoria
continua. Se introduciendo
cuatro o cinco recambios
de 2 a 3 durante el día y
un recambio durante la
noche.
 D.P.A.: Tratamiento
realizado con ayuda de un
máquina que efectúa los
cambios de líquido
peritoneal de forma
automática, y
generalmente por la
noche.

El peritoneo
 Es una membrana serosa de
tejido conectivo laxo y células
monoteliales,
 Con dos capas, una parietal que
recubre la pared abdominal con
escasa participación en los
intercambios y otra visceral que
recubre las vísceras
intraperitoneales.
 Recibe un flujo sanguíneo de 90–
120ml/min y su superficie oscila
entre 2,08 y 1,72 m² . Se
comporta como una membrana
(parcialmente) semipermeable y
debe ser considerado como un
órgano excretor.

La membrana peritoneal esta compuesta por:

Un sistema linfático con vasos
Un endotelio capilar con células Una capa de células colectores localizados
no fenestradas, con uniones mesoteliales con vellosidades y fundamentalmente en la
Tejido intersticial.
intercelulares, con membrana poros intercelulares, y regiónsubdiafragmatica, capaz
basal subendotelial membrana basal submesotelial. de drenar fluidos y solutos de la
cavidad peritoneal

La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes
tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:

 Aquaporinas, canales a
través de las células
endoteliales y que sólo son
permeables al agua.

 Poros pequeños. con una
distribución universal, y
que son permeables al
agua y a solutos de
pequeño tamaño.

 Poros grandes, que
transportan pasivamente
las macromoléculas.

El proceso dialítico se realiza
principalmente por medio de:

· Difusión y
convección

· Ultra
filtración.

DIFUSIÓN
 Es el principal mecanismo por el que la  Los factores que afectan a la
diálisis peritoneal promueve la salida difusión son:
de solutos.
 Gradiente de concentración.-
 Proceso espontáneo por el cual, dos
soluciones separadas por una barrera  Peso molecular del soluto, las
semipermeable, tienden a alcanzar una moléculas más ligeras y más
concentración uniforme. pequeñas, difunden mas
rápidamente.
 Características de la
membrana: Permeabilidad de
la membrana que es una
variable de la porosidad y de
la distancia de difusión
efectiva. Superficie útil de la
membrana que viene dada
por el numero de capilares.

CONVECCIÓN
 Es un fenómeno de arrastre
pasivo de solutos a través de
la membrana por el
movimiento del agua. Se
produce por los poros
grandes y pequeños y
depende del coeficiente de
permeabilidad para cada
soluto.
 Los fenómenos de difusión y
conveccion permiten el paso
se substancias del peritoneo
al plasma y del plasma al
peritoneo, a mayor velocidad
el comienzo en función del
gradiente, y mas lento
después.

ULTRAFILTRACIÓN
 Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira
agua. Se genera como resultado del una diferencia de
presiones
 La U.F. está influida por:
 La presión oncótica de las proteínas del plasma.
 La presión negativa del sistema linfático.
 La presión hidrostática intra-abdominal.
 Las características del peritoneo.
 El flujo transcapilar.
 La concentración y el tipo de agente osmótico.

INDICACIONES DE DIÁLISIS
PERITONEAL

INSERCIÓN DEL CATÉTER
DE DIÁLISIS
 Lugar de inserción  Técnica

 – Menores de 15 días: se coloca entre  Vejiga vacía (sonda de Foley)
los 2/3 superior y el 1/3 nferior de la  Sonda rectal previa para vaciar aire.
línea que une el ombligo y la espina  Se puede inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de
ilíaca anterosuperior izquierda ya que líquido de diálisis, utilizando una aguja de
en estos pacientes la situación de la punción lumbar
vejiga es más alta.  a técnica más habitual es tipo Seldinger:
 Mayores de 15 días: entre el 1/3 punción con aguja, paso de una guía metálica
a través de ésta, paso de un dilatador tras
superior y los 2/3 inferiores de la línea retirar la aguja y finalmente colocación y
que une el ombligo con la sínfisis del fijación del catéter.
pubis
 Una vez efectuada la punción dirigir el catéter
de diálisis hacia el saco de Douglas.
 En pacientes con catéteres rígidos Peritocath
o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará
por disección o minilaparotomía por el
cirujano.
 En el paciente crónico se realizará mediante
minilaparatomía para valorar si es necesaria
una omentectomía y con una tunelización
subcutánea para minimizar el riesgo de
fugas.

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

Tiempo entrada/tiempo de
Intercambio de volumen permanencia/tiempo de drenaje
 Según el tamaño de la
cavidad abdominal: 40-60  Entrada. El volumen entra por la
cc/kg; máximo de 2 l. fuerza la gravedad
 Permanencia. El tiempo de
 Los 10 primeros ciclos de permanencia afecta tanto a la
pases se puede reducir el depuración como a la ultrafiltración.
volumen a 20-30 cc/kg pases Las moléculas pequeñas se depuran
rápidos para evitar rápidamente su depuración se ve
más favorecida con un mayor
obstrucción del catéter y número de ciclos, tiempos largos no
controlar la existencia de se justifican (20 min en agudos a
heVmorragias. horas en DPCA).
 volúmenes más bajos al  Drenaje. Depende del tamaño del
paciente y del volumen del líquido de
óptimo limitan la depuración y diálisis. 15 a 20 min no esperar fases
la ultrafiltración. de goteo lento, obstrucción del
catéter.

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

Composición del líquido de Duración del tratamiento y
diálisis número de ciclos
 La glucosa es el principal agente  Se realizan ciclos seguidos hasta
osmótico; su concentración es que se haya conseguido el
variable. objetivo deseado; en unas
 1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. ocasiones, eliminar gran
 A mayor concentración de cantidad de agua; en otras
glucosa, mayor velocidad de normalizar el K; en otras obtener
ultrafiltración. una “diuresis” efectiva; en otras
 Las concentraciones de glucosa una corrección
elevadas pueden producir metabólica, eliminación de
hiperglucemias. tóxicos, etc.
 Normalmente se utiliza la solución de  A medidaque van disminuyendo
glucosa al 1,5%. las necesidades de la
 La osmolaridad del líquido de diálisis depuración se puede
debe ser 30-50 mOsm superior a la incrementar el tiempo de
del plasma, pero sin superar los 500 permanencia.
mOsm.

COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL
 MECÁNICAS.- en relación con el catéter
 INFECCIOSAS- Infección del orificio, o del
peritoneo
 HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos
en baja U.F. Deshidratación
 METABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa con
mal control de glucemia Hiperlipemia
Desnutrición

Peritonitis
 Pueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias
o químicas
 Los signos de sospecha más habituales
son: fiebre y escalofríos, dolor abdominal
acompañado a veces de náuseas, vómitos
y diarrea; el líquido peritoneal estará más
turbio (presencia de microorganismos en
el Gram, posteriormente cultivos
positivos, elevación de las proteínas [4 g/l]
y leucocitos [100% de polimorfonucleares])
y en el hemograma aparece leucocitosis.
 Los microorganismos más frecuentes son
Staphylococcus
(aureus, epidermis), Pseudomonas, Candi
da, Streptococcus
 viridans o gérmenes intestinales.
 Antibioterapia intraabdominal en 7-14 días
sin necesidad de retirar el catéter.
 La infección fúngica sí precisa retirada de
catéter y administración de anfotericina
intraperitoneal

COMPLICACIONES
 Metabólicos
 Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1,5%; 5-7 U/l con
dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con dextrosa al 4,25%.La hiperglucemia disminuye la
ultrafiltración.
 Hipopotasemia.
 Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis).
 Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.
 Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones.
 Pulmonares
 Disminución de la capacidad vital.
 Atelectasias basales.
 Hidrotórax.
 Edema pulmonar.
 Cardiovasculares
 Concentración volumen, disminución de la presión arterial.
 Fallo cardíaco.
 Incremento agudo de la presión sanguínea.

Hemodialisis

Defincion Duración

 La Hemodiálisis es una  Depende de las necesidades
técnica que sustituye las de diálisis de cada
funciones principales del paciente, pero como la
riñón, haciendo pasar la sangre
sangre a través de un filtro  tiene que pasar varias veces
(funcionando como riñón a través del filtro, la media es
artificial) donde se realiza de 4 horas, tres veces
su depuración, retornando  por semana. Hay que tener
nuevamente al paciente en cuenta que el riñón sano
libre de impurezas. realiza este trabajo las 24
 horas del día y todos los días
de la semana.

LA MÁQUINA DE DIÁLISIS
 Mediante la hemodiálisis se extrae
sangre al paciente, la cual es
conducida a una máquina
especialmente diseñada para
depurarla y devolverla al paciente en
unas condiciones adecuadas.
 Una máquina de diálisis funciona de
la siguiente forma:
 Extraer sangre Limpiar sangre
Devolver sangre limpia.
 Para poder ser dializado se
precisa de un acceso vascular
(catéter o fístula arterio-venosa)
con dos sentidos de circulación de
la sangre. A través de un sentido
se envía sangre a la máquina para
limpiarse, y a través del otro
regresa ya depurada.

¿QUÉ OCURRE DENTRO DEL
DIALIZADOR?
 El dializador elimina de la  También a través de una
sangre elementos (urea y presión osmótica artificial
potasio) mediante que ejerce la máquina de
procesos de difusión. diálisis se produce la
 La membrana del ultrafiltración.
dializador hace de filtro de  Mediante esta técnica se
estas partículas pasando elimina el exceso de
de la alta concentración de líquido.
las mismas en la sangre, a  Por esta razón un paciente
ser desechadas al otro pierde peso cada vez que
lado de la membrana asiste a una sesión de
donde la concentración es hemodiálisis.
menor para que pueda
existir este intercambio.

Peso seco
 Peso seco: Es el peso ideal de un
individuo, el que tiene cuando no hay
excesos de líquido en sangre.

 Peso Pre-Diálisis: Es el peso del paciente
antes de ser conectado a la máquina.

 Peso Post-Diálisis: Es el peso del paciente
una vez desconectado de la máquina.

Indicaciones
 IRA o IRC  Manifestaciones
 Intoxicaciones neurológicas.
 Sobrecarga de  Osteodistrofia renal.
líquidos.  Pericarditis
 Contraindicaciones  Neuropatía
para diálisis periférica.
peritoneal.
 FG menor de
10ml/min/1.7m2

Complicaciones
Síndrome de desequilibrio os
Hipotensión arterial molar.
 Se manifiesta 1 o 2 hrs
 Los lactantes y después, es por el
niños pequeños aumento agudo en el agua
cerebral con la
están predispuestos disminución de la
a esta complicación osmolaridad
plasmática, se caracteriza
por su pequeño por:
 Nauseas, vomito, fatiga, ce
volumen circulante. falea, somnolencia, calam
bres, hipertensión, convuls
iones coma.

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