Tirotoxicosis.pptxhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
- 1. TIROTOXICOSIS GUSTAVO ADOLFO OSORIO LECONA R2 URGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS
- 2. ▶ Aumento en las concentraciones de hormona tiroidea. ▶ Forma de tirotoxicosis debida al aumento en la síntesis y secreción de hormona tiroidea. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 9th edition.2005. TIROTOXICOSIS HIPERTIROIDISMO DEFINICIÓN
- 3. Med Clin NAm 96 (2012) 175–201. CAUSAS TIROTOXICOSIS ↑ DE METABOLISMO DE LA GLANDULATIROIDEA ▶ Enfermedad de Graves ▶ Adenoma tóxico ▶ ▶ Bocio multinodular tóxico ▶ Hipertiroidismo por yodo ▶ Hiperémesis gravídica ▶ Enfermedad trofoblástica gestacional ▶ Tumor de células germinales testiculares ▶ Adenoma pituitario secretor de TSH ▶ Resistencia pituitaria a hormona tiroidea ↓ DE METABOLISMO DE LA GLANDULATIROIDEA ▶ Tiroiditis Tirotoxicosis facticia ▶ CASOS ESPECIALES Estruma ovárico Ca de tiroides diferenciado metástasico funcional Hipertiroidismo subclínico Tirotoxicosis inducida por amiodarona y fármacos Hashitoxicosis
- 4. PREVALENCIA ▶ 1.2% Población hipertiroidismo. ▶ 0.5% sintomático, 0.7% subclínico. ▶ En todas las edades: ▶ Pico 20-40 años: Enfermedad de Graves (EG)60-80%. ▶ > 50 años → Bocio multinodular tóxico (BMNT)10-15% ▶ < 50 años → Adenoma tóxico (AT) 3-5%. ▶ Tiroiditis subaguda 10-15%. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489–99. http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview. AccessedAugust 1, 2013.
- 5. PREVALENCIA ▶ Igual frecuencia en caucásicos, hispanos y asiáticos; mas baja en afroamericanos. ▶ Mas común en ♀. ▶ EG ♂:♀1:5-10. ▶ BM ♂:♀1:2-4. ▶ Oftalmopatía EG mas común en ♀ http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview. AccessedAugust 1, 2013.
- 6. TIROTOXICOSIS ENMASCARADA O APATETICA J Clin Endocrinol Metab 95: 2715–2726, 2010.
- 7. CARDIOVASCULARES N Engl J Med. 2001; 344: 501-9. ↑ T3 ↑ Gasto cardíaco ↑ Inotropismo y cronotropismo ↑ Termogénesis ↓ Resistencia vascular sistémica ↓Volumen arterial efectivo ↑ Reabsorción renal de sodio ↑ Volumen sanguíneo
- 8. CARDIOVASCULARES ▶ ↑ presión arterial sistólica y ↓ presión arterial diastólica. ▶ Taquicardia. ▶ Palpitaciones. ▶ Arritmias supraventriculares. ▶ Falla cardiaca. ▶ Hipertensión pulmonar. ▶ Síndrome coronario agudo ▶ Enfermedad cerebrovascular ▶ Disnea Arch Intern Med. 2004;164(15):1675. Heart. 2007;93(4):483. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(5):1736 Stroke. 2005;36(10):2302.
- 9. METABOLICAS/ENDOCRINAS ▶ ↑ Metabolismo y producción de calor. ▶ ↑ Degradación de proteínas. ▶ Agravamiento de diabetes mellitus (DM) preexistente. ▶ Lipogénesis y lipolisis ↑. ▶ Cortisol sérico sin cambio. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011 J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(5):1693.
- 10. GASTROINTESTINAL hiperdefecacion y ▶ ↓Peso Hipermetabolismo y ↑motilidad→ malabsorción. ▶ Disfunción hepática ▶ Leve → ↑AL T y F A ▶ Grave → Ictericia y hepatomegalia → puede progresar a falla hepática Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011
- 11. SISTEMA NERVIOSO ▶ Nerviosismo, labilidad emocional, hiperquinesia. ▶ Fatiga, depresión, ansiedad, manía, psicosis. ▶ Temblor fino en manos, lengua, parpados. ▶ Alteraciones en la concentración, memoria mediata, dificultades en la construcción. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011.
- 12. MUSCULARES ▶ Miopatía tirotóxica ▶ EG y miastenia gravis ▶ Parálisis periódica tirotóxica Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011. J Thyroid Res, Vol 2014,Article ID 649502. T4L ↑Na/K ATPasa Canales iónicos alterados K intracelular Hipokalemia Parálisis Periódica Hiperpolarización ↑ respuesta adrenérgica ↑ liberación insulina
- 13. OCULARES Retracción bilateral de parpado superior Común en todas las tirotoxicosis Neurol Clin 28 (2010) 729–755.
- 14. PIEL Y FANERAS ▶ Piel caliente y húmeda. ▶ Eritema palmar, telangiectasias. ▶ Cabello delgado, friable, con ↑ caída. ▶ Vitíligo, prurito y urticaria. ▶ Uñas de Plummer's. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011.
- 15. HUESO ▶ T3 ↑ actividad de osteoclastos. ▶ Ausencia efecto TSH → ↓ densidad mineral ósea. ▶ Cambios patológicos → osteítis fibrosa, osteomalacia, osteoporosis. ▶ ↓25OH vit D → ↓absorción intestinal de calcio. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011.
- 16. SISTEMA HEMATOPOYETICO ▶ ↑ Masa GR y ↑ volumen plasmático →hto normal, o anemia normo normo. ▶ Leucopenia por ↓ PMN, linfocitosis relativa, ↑ monocitos y eosinófilos. ▶ 10% esplenomegalia, ↑ timo y ganglios linfáticos. ▶ Hipercoagulabilidad, hipofibrinolisis. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011. Thromb Haemost. 2012;108(6):1077
- 17. FUNCION REPRODUCTIVA ▶ Alteración del ciclo menstrual: oligomenorrea, anovulación. Infertilidad, abortos. ▶ ↑ Globulina transportadora de hormonas sexuales. ▶ ↓ aclaramiento de testosterona y dihidrotestosterona. ▶ ↑ conversión a de andrógenos a estradiol → ginecomastia y disfunción eréctil Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011.
- 18. BOCIO SIGNO DE PEMBERTON N Engl J Med 2004; 350:1338
- 19. N Engl J Med 2009;360:994-1001. N Engl J Med 2010;362;18 OFTALMOP ATIA POR EG
- 20. N Engl J Med 2009;360:994-1001. ≥3 indica oftalmopatía activa SCORE ACTIVIDAD CLINICA ▶ Dolor retrobulbar espontáneo. ▶ Dolor con los movimientos oculares. ▶ Enrojecimiento de los párpados. ▶ Enrojecimiento de la conjuntiva. ▶ Edema de los párpados. ▶ Edema de la carúncula. ▶ Edema de la conjuntiva
- 21. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabo 26 (2012) 553-565 MANIFESTACIONES EXTRATIROIDEAS 50% 4-13% 20%
- 22. TIROIDITIS Subaguda Aguda (supurativa) Irradiación Trauma Autoinmune Postparto Silente Medicamentos Riedel Dolorosa No Dolorosa N Engl J Med 2003;348:2646-55.
- 23. TIROIDITIS TSH T3-T4 RAIU Tirotoxicosis Eutiroidea Hipotiroidea 1-3 mes 1 mes 1-6 meses
- 24. Med Clin NAm 96 (2012) 175–201. LABORATORIO ▶ TSH ↓ ▶ TSH ↓, T4 y/o T3 ↑ : Hipertiroidismo. ▶ TSH ↓, T4 N, T3 ↑ : T3 toxicosis. ▶ Relación T3: T4 ▶Graves o BMN toxico T3: T4 >20 ▶Tiroiditis T3: T4 <20
- 25. Med Clin NAm 96 (2012) 175–201. LABORATORIO ▶TSH N, T4 total y/o T3 ↑ : Hipertirotoxinemia eutiroidea. ▶TSH N, T4 ↑ : Hipertiroidismo 2rio →RM hipófisis. ▶TSH ↓, T4 y/o T3 N: Hipertiroidismo subclínico
- 26. Historia Tiroides < 3 meses > 3 meses Bocio difuso Bocio nodular No claro Dolorosa Gamagrafía EG T . nodular Gamagrafía/ Eco Tiroiditis TPO AB Baja Alta Tg Autoinmune Facticia Tratamiento Alta Alta Baja A T BMNT Tiroiditis
- 27. Med Clin NAm 96 (2012) 175–201. IMÁGENES POR RADIONÚCLIDOS Tc 99m ▶ Se atrapa pero no se organifica en tejido tiroideo. ▶ Tiempo de adquisición de imagen mas corto. I 123 ▶ Se organifica, y se incorpora a la tiroides: ▶ Determinación de captación verdadera ▶ Refleja fisiología tiroidea. ▶ T1/2: 13 horas ▶ Medición de la captación 4-24 horas luego de la administración.
- 28. Med Clin NAm 96 (2012) 175–201. IMÁGENES POR RADIONÚCLIDOS
- 29. ECOGRAFÍA ▶ Aumento en flujo sanguíneo. ▶ Aumento velocidad sistólica de arterias tiroideas. ▶ Área flujo total >8% ▶ Sensibilidad 84% ▶ Especificidad 90% Thyroid 2005;15(11):1249–52.
- 30. ANTICUERPOS Antitiroperoxidasa (TPO) “antimicrosomales”. Antitiroglobulina. Contra receptor de TSH (TRAbs). Específicos de enfermedad (90-100%). ↓ con el tratamiento, pueden ser marcador de recurrencia. Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011. Med Clin N Am 96 (2012) 175–201.
- 31. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Control de los síntomas: Beta bloqueadores (BB). Disminución síntesis hormonas tiroideas: tionamidas, ablación con yodo, cirugía.
- 32. BETABLOQUEADORES ▶ Bloqueo de respuesta a catecolaminas. ▶Temblor, palpitaciones, diaforesis, retracción ocular, frecuencia cardiaca (FC). ▶ BB + metimazol Vs metimazol: Mejoría fatiga y disnea. ▶ Precaución: Asma, bloqueo cardiaco, falla cardiaca, F . Raynaud, enfermedad arterial periferica, y DM. ▶ Indicación FC 90/min Am J Med. 1992;93(1):61. Intern Med. 2012;51(17):2285-90.
- 33. BETABLOQUEADORES BB Dosis Frecuencia Consideraciones Propanolol 10-40 mg 3-4 veces al día No selectivo. Altas dosis ↓ T4→T3 en un 30% Atenolol 25-100 mg 1-2 veces al día B1 selectivo (relativo). Adherencia. Metoprolol 25-50 mg 4 veces al día B1 selectivo (relativo). Nadolol 40-160 mg Cada día No selectivo. Adherencia. Esmolol IV 50-100 ug/kg/ min infusion UCI THYROID, Vol 21, N 6, 2011.
- 34. TIONAMIDAS METIMAZOL PROPILTIOURACILO Presentación Tab 5 mg Tab 50-100 mg Dosis inicio 20-30 mg/día 100-200 mg c/8 horas Dosis mantenimiento 5-10 mg/día 50-100 mg c/ 8 -12 h Respuesta Rápida Lenta Efectos adversos Dosis dependientes Dosis independientes Tipo de efecto adverso GRAVE → NO uso de tionamidas MENOR → Cambiar de grupo J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3474.
- 35. EFECTOS ADVERSOS TIONAMIDAS ▶ Agranulocitosis. Descontinuar si neutrófilos < 1000. ▶ Necrosis hepática fulminante – PTU. 3ª causa de falla hepática por medicamentos. ▶ Colestasis – Metimazol. > riesgo con ↑ dosis en ancianos. ▶ Otros (reacciones leves en 20%). Brote, artralgias, síntomas gastrointestinales, alteraciones del gusto, sialadenitis. N Engl J Med 2005;352:905-17.
- 36. EG Leve Moderada- severa Tionamidas BMNT/AT Tiroiditis Pre tto con Tionamidas BB Vigilancia cada 4 sem hasta eutiroideo Tto 12-18 mese y suspender Vigilancia cada 2-6 meses Remisión Vigilancia anual Recaída Yodo/ CX Cirugía Yodo /CX
- 37. CIRUGÍA INDICACIONES ▶ Bocio > 80 gramos. ▶ Maternidad. ▶ Poca captación de yodo. ▶ Malignidad. ▶ Hiperparatiroidismo. ▶ Orbitopatía activa. COMPLICACIONES ▶ Hipertiroidismo recurrente. 20% ▶ Parálisis laríngeo recurrente. 2.5-0.3% ▶ Hipocalcemia POP prolongada. 3.7% ▶ Hipoparatiroidismo permanente. 0.6% THYROID, Vol 21, N 6, 2011.
- 38. YODO RADIOACTIVO ▶ Dosis única (10-15 mCi) para producir hipotiroidismo. ▶ Puede tardar 6 meses para actuar. ▶ Monitoría cada 4 semanas con T4L y T3. ▶Si a los 6 meses persiste hipertiroidismo, repetir dosis de yodo 1.5 x la dosis inicial. ▶ Evitar embarazo 6-12 meses luego del I131. THYROID, Vol 21, N 6, 2011.
- 39. OTROS ▶ Yodo (lugol) ▶ Colestiramina ▶ Esteroides ▶ Litio Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617–656.