TOS .pptx

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
 La tos es la expulsión brusca y sonora de aire del árbol respiratorio, realizada
generalmente de forma reiterada e involuntaria.
 Es un reflejo producido por la contracción forzada de los músculos intercostales,
diafragma y musculatura abdominal sobre la glotis previamente cerrada.
 Tiene como misión el aclaramiento de secreciones y material extraño de la vía aérea.
 La prevalencia estimada es del 5-7% en la edad preescolar, y del 12 al 15% en los
niños mayores.
 La tos se define en base a tres cuestiones:
 Temporalidad: tos aguda (<3- 4 semanas), tos aguda persistente (entre 3-4 y 8
semanas) y tos crónica (> 8 semanas).
 Causalidad: específica (causa aparente) e inespecífica.
 Calidad: seca o húmeda.

¿TOS AGUDA?
Duración menor 3-4 semanas
no
sí
¿vómitos o atragantamiento? sí
no
Sospecha:
- Aspiración cuerpo extraño
- Inhalación gases tóxicos
Tos subaguda o crónica
¿tos paroxística?
sí
sí
s
í
sí
sí
no
no
no
no
¿estridor/tos perruna?
Sospecha:
- Síndrome pertusoide
- Neumonía atípica
Sospecha:
- Laringotraqueitis
- Aspiración de cuerpo extraño
Sospecha:
- Asma
- Bronquiolitis
¿Sibilancias/subcrepitantes
espiratorios?
¿Fiebre?
Infección vías respiratorias altas
Sinusitis
Tos psicógena
¿Crepitantes, asimetría
auscultación, hipoventilación de
un hemitórax?
¿Taquipnea?
Sospecha:
Neumonía
Sospecha:
Infección VRA
Sinusitis
no
ETIOLOGIA

ETIOLOGIA MÁS FRECUENTE DE TOS AGUDA
 Asma
 Bronquiolitis
 Neumonía
 Laringotraqueitis
- No se van a desarrollar en esta presentación porque están en capítulos
independientes .

ETIOLOGÍAS MAS FRECUENTES
 Específicas:
1) Bronquitis bacteriana persistente
2) Asma
3) Sdr. vías aéreas superiores
4) Reflujo gastroesofágico
5) Aspiración cuerpo extraño
6) Anomalías congénitas
7) Tos postinfecciosa
 Inespecíficas:
8) Tos psicógena
9) Secundarias a fármacos
10) Exposición a tabaco y tóxicos

BRONQUITIS BACTERIANA PERSISTENTE
 Se caracteriza por una tos húmeda que persiste durante, al menos, 3-4 semanas y se resuelve con antibioterapia.
 La clínica comienza habitualmente con un cuadro catarral y, posteriormente, una infección respiratoria baja que puede
asociar fiebre, y cuyos síntomas se resuelven a excepción de la tos.
 Con frecuencia, han recibido antibióticos en pautas cortas que les mejoran, pero a los pocos días de finalizarlos la tos
reaparece.
 El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y la exploración física (que suele ser normal salvo tos húmeda).
 Se especula que una infección viral inicial altera la función respiratoria epitelial y ciliar, lo que lleva a una inflamación
crónica que da lugar a la formación de biopelículas bacterianas, que dificultan la erradicación bacteriana.
 Si no se trata, la BBP puede provocar una enfermedad pulmonar supurativa crónica o bronquiectasias. La
broncoscopia muestra: edema, aumento de las secreciones bronquiales y cultivo bacteriano positivo, después del
lavado broncoalveolar. La biomasa bacteriana, el porcentaje de neutrófilos, los niveles de interleucina (IL) IL-8 e IL-1-
beta son significativamente más altos en niños con BBP.
 Los gérmenes aislados son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable y Moraxella catarrhalis y,
frecuentemente, se aíslan varios de ellos.
 El tratamiento debe hacerse con un antibiótico de amplio espectro durante 4 semanas. La pauta más utilizada es
amoxicilina-clavulánico a 80-100 mg/kg/día. Se recomienda una mayor investigación/diagnóstico diferencial en
aquellos pacientes que no experimentan una mejoría clara de los síntomas tras el tratamiento antibiótico

ASMA
 Tos crónica como “equivalente de asma”:
 Este término, derivado de los adultos, no es aceptado por las sociedades científicas para los
niños.
 La mayoría de los estudios han señalado que el asma es una causa poco frecuente de tos en
ausencia de otros síntomas y que la tos crónica sin sibilancias tiene desencadenantes y factores
de riesgo diferentes al asma clásica.
 Debe considerarse cuando se asocia a uno o más de los siguientes datos: hiperreactividad
bronquial, inflamación eosinofílica de la vía aérea, presencia de atopia personal o familiar y
buena respuesta al ensayo terapéutico con tratamiento antiasmático.
 El diagnóstico de asma en un tosedor crónico debe incluir espirometría, radiografía de tórax y
pruebas de sensibilización alérgica.
 Puede realizarse una tanda de de tratamiento con corticoides inhalados:
 Una respuesta positiva apoya pero no confirma el diagnóstico, ya que la tos de causa
inespecífica tiende también a resolverse con el tiempo. Debe haber un tiempo limitado para
considerar que ha habido respuesta: unas guías establecen un período de respuesta de 2
semanas y otras de 8 a 12 semanas, pero parece razonable esperar una respuesta en 4 o 6
semanas.
 La falta de respuesta al tratamiento es suficiente para excluir el diagnóstico y suspenderlo en la
mayoría de los casos, pero no se puede descartar el asma y habrá que realizar seguimiento.
 En niños pequeños en los que no se pueden realizar pruebas funcionales, el ensayo terapéutico
con corticoides inhalados es una posibilidad que debe tenerse en cuenta para establecer el
diagnóstico.

SINDROME DE VIAS AEREAS SUPERIORES
■ En adultos, el goteo nasal posterior es una de las causas más comunes de tos crónica,
consecuencia de la estimulación mecánica de los receptores de la tos situados en la
hipofaringe y laringe, debido a las secreciones que descienden de la nariz y de los senos
paranasales. En el niño es difícil concretar la frecuencia de esta entidad, ya que suele
coexistir con infecciones o inflamaciones recurrentes de la vía aérea superior.
■ El patrón típico es el niño en edad preescolar con infecciones repetidas de las vías altas,
que conlleva una hipertrofia adenoamigdalar, otitis e incluso clínica de síndrome de apnea e
hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). La tos es predominantemente nocturna, con una
cronología clásica durante la noche, de predomino al acostarse y levantarse, a diferencia de
la tos nocturna del niño asmático, que suele ser a medianoche. En niños más mayores
suele asociarse a atopia en forma de rinitis persistente.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
 La relación entre reflujo gastroesofágico (ERGE) y manifestaciones respiratorias es muy
compleja y difícil de establecer. Varios estudios refieren que los trastornos esofágicos
pueden desencadenar tos en adultos y niños y, a su vez, la tos puede provocar reflujo
gastroesofágico. Los estudios realizados hasta el momento confirman que el RGE y la tos
crónica coexisten solo en aproximadamente un 3-8% de los casos.
ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO
 Es una causa a tener siempre en cuenta en la edad pediátrica y sobre todo entre 1 y 3 años.
Acostumbra a producir tos seca en la fase aguda, precedida de un episodio de
atragantamiento que puede pasar desapercibido, manifestándose al cabo de un tiempo con
tos húmeda persistente secundaria a la sobreinfección. Se utilizarán estudios de imagen y
broncoscopia flexible con finalidad diagnóstica y broncoscopia rígida para fines terapéuticos.

ANOMALIAS CONGENITAS
 La fístula traqueoesofágica (tos relacionada con la ingesta), los anillos vasculares (arteria
innominada anómala, doble arco aórtico, arco aórtico derecho con ligamento arterioso
izquierdo) y la traqueomalacia son causa de tos crónica que suelen manifestarse
precozmente. La tos será preferentemente traqueal y se asocia con frecuencia a otros
ruidos respiratorios, como estridor o sibilancias. La fibrobroncoscopia juega un papel
importante en el diagnóstico de esta entidad.
 Determinadas infecciones como la tosferina pueden causar tos crónica. Otras bacterias como
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealiticum o Pneumocystis carinii también son causa de tos, así como determinadas
infecciones virales (virus respiratorio sincitial [VRS], virus parainfluenza, citomegalovirus
[CMV]).
 Teniendo en cuenta que los niños pueden tener entre 6 y 8 infecciones respiratorias/año y,
que la tos postinfección puede durar más de 3 semanas, habrá niños que toserán
prácticamente durante todo el invierno y en estos casos será conveniente avisar a los padres
de la evolución estimada de la tos postinfecciosa para evitar angustias y no someter a los
niños a estudios y tratamientos innecesarios.
TOS POSTINFECCIOSA

TOS PSICÓGENA
 Acostumbra a ser un diagnóstico de exclusión. En esta entidad se incluye la tos psicógena y la
disfunción de las cuerdas vocales. Es más habitual en niños mayores y adolescentes y en el sexo
femenino, generalmente a raíz de un cuadro infeccioso, a veces banal, que actúa como
desencadenante.
 La tos suele tener un sonido peculiar (graznido) muy llamativo, que contrasta con una actitud de “bella
indiferencia” y que desaparece durante el sueño. Puede manifestarse como un tic, siendo necesario
excluir el Síndrome de la Tourette. El tratamiento suele ser psicológico.
 Entidad poco frecuente en niños, se debe a la irritación del nervio de Arnold, rama auricular
del nervio vago, debido a distintos estímulos otogénicos.
TOS OTOGENICA

EXPOSICION A TABACO
 Según cifras de la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) más de un 10% de los menores de
14 años se expone a diario al humo de tabaco en sus casas y, entre las consecuencias que puede
tener la exposición al humo ambiental durante la infancia, se encuentra el incremento de la frecuencia
de las crisis asmáticas hasta en un 20%. De hecho, según denuncian en la AECC, los españoles son
los europeos que más fuman en el hogar en presencia de niños.
 El tabaco actúa como desencadenante de las crisis agudas de asma en los niños, al tener sus
bronquios inflamados de forma crónica. La inhalación del humo del tabaco en los niños con asma
puede acentuar sus síntomas de tos seca, dificultad respiratoria y las sibilancias o pitos en el pecho.
Así, por lo general, los niños asmáticos expuestos al humo del tabaco que fuman sus padres
manifiestan unos síntomas más graves, lo que puede conducir a una necesidad mayor de tratamiento
continuado de mantenimiento para minimizarlos y evitar las crisis. Además, suelen ser niños que
acuden a urgencias con más frecuencia.
TOS SECUNDARIA A FARMACOS
 La tos crónica ha sido incluida en varios estudios como efecto secundario del uso de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA); al retirar la medicación la tos se resuelve en menos de una
semana. También se ha descrito tos asociada al uso continuado de inhaladores para el tratamiento del
asma.

DIAGNOSTICO
1) Historia clínica:
 Antecedentes personales:
• Alimentación (trastornos en la deglución, alergias o intolerancias alimentarias)
• Dermatitis atópica
• Patología digestiva (desarrollo ponderoestatural, vómitos, deposiciones)
• Patología respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmos, neumonías)
• Patología ORL (rinitis, sinusitis, otitis, adenoiditis, amigdalitis)
• Problemas respiratorios en el sueño (ronquido, apneas) y aspiración de cuerpo extraño
• Coexistencia de morbilidades: enfermedades neurológicas, cardiacas...
• Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas previas
• Inmunizaciones recibidas
• Uso de fármacos.
 Antecedentes familiares:
• Atopia de primer grado (asma, rinitis o dermatitis) TBC, Fibrosos quística
 Factores ambientales:
• Tabaquismo familiar
• Guardería
• Contacto con animales
• Condiciones de la vivienda

DIAGNOSTICO
2) Características de la tos:

DIAGNÓSTICO
3) Exploración Física:
 Debe ser completa y detallada, no olvidando medir siempre frecuencia cardiaca (FC),
frecuencia respiratoria (FR) y saturación de oxígeno (SatO2).
 Estado general y nutrición.
 Nariz (hipertrofia de cornetes, pólipos, respiración bucal).
 Oídos (cuerpo extraño en conducto auditivo, otitis serosa).
 Nasofaringe (tamaño amigdalar, moco en cavum).
 Tórax: configuración (un tórax hiperinsuflado o en barril suele ser secundario a una
neumopatía crónica grave), auscultación cardiopulmonar (simétrica, ruidos patológicos).
 Dedos (acropaquias).
 Piel (dermatitis).

DIAGNOSTICO
4) Pruebas complementarias :
En todo niño con tos persistente en estudio siempre debe realizarse una radiografía de tórax y una prueba de función
pulmonar (espirometría basal con test de broncodilatación), especialmente en los niños colaboradores, mayores de 5
años. En función de los resultados se valorará la realización de las siguientes pruebas complementarias dirigidas según
la sospecha diagnóstica:
 Laboratorio: hemograma, bioquímica, inmunoglobulinas totales, IgE, estudio inmunológico completo, α1-antitripsina
y serologías (víricas, Bordetella, Chlamydia, Legionella).
 Pruebas cutáneas:
• Mantoux
• Ionotest con determinación de los niveles de cloro en el sudor.
• Prick test a alérgenos.
 Estudio radiológico:
 Radiografía de tórax (debe realizarse de forma sistemática para excluir patología respiratoria y cardiológica).
Debe realizarse en inspiración y espiración si se sospecha cuerpo extraño o en decúbitos laterales en los
pacientes más pequeños.
 Tránsito digestivo superior ante la sospecha de fístulas traqueoesofágicas o anillos vasculares.
 Radiografía lateral de faringe y senos (solo en mayores de 2 años).
 Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) (valorada individualmente). Es la prueba gold
standard para evaluar la integridad de la pequeña vía aérea, más sensible que los índices espirométricos.
Individualizar siempre su indicación valorando el riesgo de radiación en la infancia y haciendo uso de técnicas
con bajo voltaje.

DIAGNOSTICO
4) Pruebas complementarias:
 Estudios de función pulmonar:
 En niños mayores de 4-5 años puede realizarse una espirometría forzada basal con test de
broncodilatación.
 Estudio microbiológico:
 Cultivo de esputo (inducido) si la tos es productiva para estudio microbiológico y/o de
celularidad.
 Frotis faríngeo para cultivo de Bordetella pertusis.
 Aspirado nasal para virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza.
 pHmetría con impedanciometría:
 Es la prueba más útil para confirmar la presencia de reflujo gastroesofágico, tanto ácido como
alcalino.
 Endoscopias:
■ Fibrobroncoscopia: su indicación se realizará individualmente, dependiendo de los resultados
de las exploraciones previas.
■ Endoscopia flexible

SIGNOS DE ALARMA
 Comienzo neonatal:
 Infección pulmonar intraútero o perinatal (VRS, CMV, Chlamydia).
 Malformación congénita (compresión de la vía aérea), traqueobroncomalacia.
 Aspiración: fístula TE, fisura palatina.
 Discinesia ciliar primaria (rinitis persistente desde el nacimiento) / Fibrosis quística.
 Tos mucopurulenta crónica: en niños < 5 años es difícil de concretar, pues con frecuencia degluten la expectoración. Debe hacernos
sospechar una enf. pulmonar supurativa.
 Tos con hemoptisis:
 Neumonía/absceso pulmonar. ■ Enfermedad pulmonar crónica con bronquiectasias (FQ).
 Cuerpo extraño. ■ Tuberculosis / Hemosiderosis pulmonar.
 Tumor. ■ Malformación pulmonar arteriovenosa.
 Hipertensión pulmonar.
 Tos con acropaquias: enfermedad pulmonar crónica.
 Tos con fallo de medro/pérdida de peso/sudoración nocturna: fibrosis quística, tuberculosis, inmunodeficiencia.
 Tos de inicio brusco tras episodio de atragantamiento: aspiración de cuerpo extraño.
 Tos en relación con la alimentación o la deglución: síndromes aspirativos.
 Tos con disnea, taquipnea, hipoxia y/o cianosis: patología pulmonar o cardiaca.
 Tos diaria persistente de duración > 6 meses.

TRATAMIENTO
 La tos es un síntoma, no una enfermedad, por lo tanto el objetivo es
encontrar su causa para realizar un tratamiento etiológico, pero no podemos
olvidar que:
– Hay siempre que evitar factores ambientales o la exposición al humo del
tabaco, que pueden exacerbar cualquier tipo de tos.
– Existe un efecto periodo o resolución espontánea de la tos.
– El beneficio de un efecto de tratamiento placebo es muy alto, hasta del
85% según algunos estudios.
 Por lo tanto, el tratamiento de la tos específica es el tratamiento de la
causa concreta de la tos.

TRATAMIENTO
 En el caso de la tos persistente inespecífica debemos tener en cuenta que:
 El uso de antitusígenos puede tener un pequeño efecto en el control de la tos aguda en niños y la
Academia Americana de Pediatría ha advertido de los efectos secundarios de la codeína y del
dextrometorfano para el tratamiento de cualquier tipo de tos, especialmente en niños pequeños.
 La eficacia de los antihistamínicos y/o descongestivos en niños pequeños es similar al placebo, aunque
en niños adolescentes, en los que la etiología de la tos se asemeja más a la de los adultos, pueden
llegar a ser más eficaces, sobre todo en el caso de congestión nasal. Los corticoides nasales son útiles
en niños mayores con sospecha de sinusitis o rinitis.
 Hay estudios que valoran el ensayo de los corticoides inhalados en los niños con tos inespecífica y
factores de riesgo para asma (atopia, tos que empeora con el ejercicio, patrón obstructivo en la
espirometría con test broncodilatador positivo, test de esfuerzo positivo). Según las guías actuales de
tratamiento de la tos en la infancia, se recomienda iniciar el ensayo terapéutico con dosis de 400 μg/día
de budesonida o equivalente durante un periodo de 2-4 semanas (guía americana) o de 8-12 semanas
(guía británica), con un seguimiento cercano en ambos casos. Una vez iniciado el tratamiento, se indica
la necesidad de evaluar su eficacia en 2-4 semanas y si no se observa mejoría, se sugiere no
incrementar la dosis del corticoide inhalado, retirarla y vigilar la posible aparición de nuevos signos o
síntomas que orienten hacia una tos específica. Si el tratamiento es eficaz, solo puede realizarse el
diagnóstico de tos como equivalente asmático cuando reaparece la sintomatología al retirar el
tratamiento y vuelve a presentar una respuesta positiva al reiniciar el mismo, pues la resolución de la tos
puede deberse a un efecto periodo o a una inflamación bronquial transitoria que responde a corticoides
inhalados.

TRATAMIENTO
 No hay evidencia en la infancia para recomendar un tratamiento empírico antirreflujo en los
casos de tos crónica inespecífica.
 En el caso de tos crónica inespecífica productiva, hay estudios que avalan la utilización de
un ciclo de tratamiento antibiótico prolongado con amoxicilina-clavulánico durante 2-3
semanas ante la sospecha de una bronquitis bacteriana persistente.
 En adultos, la ansiedad es un factor de riesgo independiente bien conocido para la tos
crónica. En niños mayores la tos también puede verse influenciada por factores psicológicos
pues, al igual que en los adultos, la tos es modulada corticalmente y factores psicológicos
pueden coexistir con una etiología orgánica.
 Antes de iniciar cualquier ensayo terapéutico es importante explicar a los padres la evolución
natural de la tos en los procesos infecciosos de vía respiratorias superiores, la probabilidad
de solapamiento de infecciones (especialmente en niños de corta edad que acuden a
guardería), la existencia del efecto periodo de la tos y determinar las expectativas de
resolución de la tos con el tratamiento.
 No hay evidencia del beneficio del uso de β2-agonistas, anticolinérgicos, cromoglicato,
ketotifeno y antagonistas de los leucotrienos en el tratamiento de la tos crónica inespecífica
en niños.

BIBLIOGRAFÍA
 https://neumoped.org/wp-content/uploads/2019/02/Protocolos-Diagnósticos-y-
terapéuticos-en-Neumolog%C3%ADa-Pediátrica.pdf
 https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-01/tos-persistente-2021/
 https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-01/bronquiolitis-y-
bronquitis/#:~:text=La%20bronquitis%20crónica%20se%20da%20en%20niños%20con,al
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 https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-tos-cronica-
S1696281810700019

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