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- 1. TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y TDAH: VALORACIÓN CLÍNICA Dra. Raquel Buenache Unidad de Neurodesarrollo. Servicio de Pediatría X Trastornos del Neurodesarrollo en la Infancia. 7 Noviembre 2014
- 2. EL LENGUAJE Y LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
- 3. Lucas 7 años ANTECEDENTES PERSONALES: No enfermedades de interés. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres sanos, separados hace 3 años. La madre repitió un curso. Hermano de 7 años, dificultades escolares. TDAH. ENFERMEDAD ACTUAL: Cursa 2º de Primaria, dificultades de concentración, muy despistado, se distrae fácilmente. Está siempre en las nubes. Los profesores refieren problemas escolares desde 1º de primaria, emplea mucho tiempo en finalizar las tareas. No inquietud motriz, se adapta bien a las normas. No tiene casi amigos, dificultades de integración social. CASO PRÁCTICO
- 4. Exploración física normal. Exploración oftalmológica normal. Hemograma, bioquímica, ferritina, despistaje enf celiaca, TSH: normales. EEG: normal DSM IV (padres): 8/9 para DA, 6/9 para HI. DSM IV (tutora): 8/9 para DA, 1/9 para HI. EDAH tutora y padres: percentil >95 para riesgo TDAH subtipo inatento. DIAGNÓSTICO: TDAH subtipo inatento. TRATAMIENTO: Metilfenidato liberación prolongada. CASO PRÁCTICO
- 5. Lucas 7 años ANTECEDENTES PERSONALES: Segundo hijo de padres no cosanguineos, embarazo y parto normales. PRN 4060g. Rea I. Fractura clavícula. Cribado auditivo normal. Sonrisa al mes de vida, sedestación 7 meses, marcha libre 18 meses, bisílabos no referenciales 8 meses, retraso del inicio de lenguaje expresivo. Dificultad del inicio de la lecto-escritura. Control de esfínteres adecuado. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres sanos, separados hace 3 años. La madre repitió un curso. Hermano de 7 años, dificultades escolares. TDAH. Cursa 2º de Primaria, dificultades de concentración, muy despistado, se distrae fácilmente. Los profesores refieren problemas escolares desde 1º de primaria, emplea mucho tiempo en finalizar las tareas. No inquietud motriz, se adapta bien a las normas. No tiene casi amigos, dificultades de integración social. Lenguaje inmaduro. Dificultades para comprensión de textos. Lectura silábica, errores. CASO PRÁCTICO
- 6. Exploración física normal. Exploración oftalmológica normal. Hemograma, bioquímica, ferritina, despistaje enf celiaca, TSH: normales. EEG: normal PEAT: normales. Audiometría normal. DSM IV (padres): 8/9 para DA, 6/9 para HI. DSM IV (tutora): 8/9 para DA, 1/9 para HI. EDAH tutora y padres: percentil >95 para riesgo TDAH subtipo inatento. Valoración psicopedagógica: desarrollo intelectual medio-bajo, peor en capacidad verbal. Dificultades en funciones comunicativo-lingüísticas. DIAGNÓSTICO: TDAH subtipo inatento. Trastorno específico del lenguaje. TRATAMIENTO: - Metilfenidato liberación prolongada. - Apoyos pedagógicos, refuerzo de lecto-escritura, logopedia. CASO PRÁCTICO
- 7. EL LENGUAJE Y LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO • Es fundamental identificar los trastornos del lenguaje ya que estos inciden de forma importante en el normal desarrollo social y cognitivo del niño. • Las intervenciones tempranas y adecuadas pueden reducir las repercusiones.
- 8. Alta prevalencia de niños con dificultades de aprendizaje en la infancia (10-20%) Múltiples clasificaciones.
- 10. INTRODUCCIÓN La base de la comunicación humana es el lenguaje oral. El cerebro humano está genéticamente programado para su adquisición. Sobre esta base tendrán un papel primordial el aprendizaje y el entorno socio-cultural.
- 12. Anatomía del lenguaje Área de Brocca “ expresión” Área de Wernicke “comprensión” 99% hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje
- 13. Localización del Lenguaje Area Brocca Afasia de expresión Dificultad para la emisión del lenguaje Area Wernicke Circunvolución posterosuperior temporal izquierda Falta de comprensión del lenguaje Lenguaje espontáneo bien articulado Alteraciones léxico Corteza premotora (izquierda)
- 14. Adquisición normal del lenguaje • Lenguaje expresivo • Gorjeos: 2 meses • Balbuceos: 6 meses • Bisílabos referenciales: 12 meses • 20 palabras: 18 meses • frases de 2 palabras: 20-24 meses • conoce al menos una parte del cuerpo: 20 meses • frases de 3 ó 4 palabras: 3 años • frases complejas: 4 años • voz pasiva: 6 años:
- 15. Signos de alarma: Edad Lenguaje Receptivo Expresivo 15 m No mira/señala 5-10 objetos nombrados por sus padres No usa 3 palabras 18 m No hace órdenes sencillas (Coger el zapato) No dice mama papa 24 m No señala las partes del cuerpo en un dibujo No usa 25 palabras 30 m No responde a preguntas ni con gestos Frases de 2 palabras 36 m No entiende las preposiciones < 200 palabras. Ecolalia. Regresión del lenguaje
- 16. Criterios de Bishop y Rosenbloom para inicio de intervención psicolingüística: • 1. Ninguna palabra inteligible a los 2 años (además de papa, mama) • 2. No asocia dos palabras en un enunciado a los 2,5 años. • 3. Vocabulario limitado a unas pocas palabras a los 3 años • 4. Enunciado de solo dos palabras a los 4 años.
- 17. Desarrollo anómalo del lenguaje • Preocupación actual frecuente • ¿Falta de estimulación? • ¿Sordera? • ¿Alteración en la interacción social? • ¿Bloqueo emocional? • ¿Afectación inteligencia? • ¿Lesión neurológica?
- 18. HABLA: producción de sonidos para comunicarse LENGUAJE es un complicado sistema de símbolos utilizados para el desarrollo del pensamiento y de la comunicación
- 19. Trastornos secundarios a déficits instrumentales - Hipoacusia - Anomalías anatómicas - Anomalías motoras Trastornos fonológicos - Trastorno funcional - Retraso del habla Trastorno del lenguaje - Retraso del lenguaje - Trastorno específico del lenguaje (TEL) - Afasias adquiridas Trastornos psicolingüísticos - Retraso mental - Autismo - Otros trastornos del espectro autista - Síndrome de Asperger - Mutismo electivo - Carencias socioafectivas Narbona et al.
- 20. Trastornos del desarrollo del lenguaje • De forma práctica, 3 grandes grupos: 1. Trastornos “específicos” del lenguaje: desarrollo normal de áreas cognitiva, motora, social y afectiva. 2. Trastornos generalizados del desarrollo. Asocian alteración del desarrollo comunicativo y social. 3. Trastornos de base orgánica, consecuencia de otros déficits (retraso mental, auditivo, lesiones neurológicas en hemisferio izquierdo, PCI, etc.)
- 21. Trastornos del habla (de la articulación del lenguaje) • DISGLOSIAS. Por alteración de los órganos de la articulación del habla periféricos. (Labio leporino, fisura palatina…) • DISARTRIAS. dificultades en el habla por alteración en los movimientos de músculos de órganos de fonación, debido a daño en SNC, nervio, músculo (vías motrices centrales, pares craneales, parálisis cerebral, miopatías….)
- 22. Trastornos del habla (de la articulación del lenguaje) • DISLALIAS. Alteración en la articulación de los fonemas. (Rotacismo, ceceo….) • DISFEMIAS. Alteración en la fluidez y ritmo del habla, sin anomalías en los órganos de fonación. (Tartamudeo)
- 23. Trastornos adquiridos del lenguaje: Afasias en Pediatría • Traumatismos • Ictus • Tumores • Epilepsia • Infecciones
- 25. Retraso Madurativo del Lenguaje (retraso simple del lenguaje o déficit madurativo simple) • La más frecuente de las alteraciones específicas del lenguaje. • Niños que tardan en hablar: primeras palabras a los 2 años, primeras frases 3 años • Lentitud en adquisición de fonemas • Persistencia de dislalias; retraso en el dominio léxico • La comprensión semántica y la sintaxis no se afectan • Lo que define el diagnóstico es la normalización a los 5 años
- 26. Retraso simple del lenguaje • La comprensión es normal. • Desarrollo intelectual normal. • Evolución favorable hasta la normalidad • Algunas causas: – Pérdidas auditivas por otitis frecuentes – Actitud sobreprotectora de los padres – Entorno familiar con coexistencia de más de una lengua – Hipoestimulación ambiental. – Antecedentes familiares.
- 27. Trastorno específico del lenguaje TEL
- 28. Trastorno específico del lenguaje • Benton (1964): “Trastorno evolutivo caracterizado por presentar problemas severos de expresión y comprensión del lenguaje en ausencia de pérdida auditiva, retraso mental o trastorno emocional” • ASHA: American Speech-Language-Hearing Association (1980) “Anormal adquisición -comprensión o expresión- del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes (fonológico, morfológico, semántico, pragmático) del sistema lingüístico...”
- 29. TEL • Generalmente problemas tanto a nivel comprensivo como expresivo. • Notable repercusión sobre el aprendizaje de la lecto-escritura. • Evolución lenta, persistencia del problema hasta la vida adulta.
- 30. Evaluación del lenguaje: • Aspectos Formales – Semántica: vocabulario – Sintaxis: formación de frases – Fonológico: pronunciación – Prosódico: entonación • Aspectos Pragmáticos – Uso social del lenguaje, adecuación contextual.
- 31. CLASIFICACIÓN DE RAPIN Y ALLEN (1983, 1987) Trastornos expresivos Trastornos expresivo/ receptivos Trastornos de procesamiento de orden superior Dispraxia verbal Déficit de programación fonológica Agnosia auditivo-verbal Déficit fonológico-sintáctico Déficit léxico-sintáctico Déficit semántico- pragmático
- 32. HABILIDADES LINGÜÍSTICAS EN LOS DISTINTOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Dispraxia verbal Déficit programación fonológica déficit fonológico- sintáctico Agnosia auditiva Déficit léxico- sintáctico Déficit semántico- pragmático normal variable alterado
- 33. Evaluación del niño con Trastorno del lenguaje • Anamnesis • Historia familiar del neurodesarrollo • Exploración neurológica: – Especial atención a fenotipo, empatía social, intención comunicativa, calidad del lenguaje, nivel cognitivo. • Test screening del desarrollo • Test psicométricos para valorar inteligencia no verbal
- 35. Alta prevalencia de niños con dificultades de aprendizaje en la infancia (10-20%) Múltiples clasificaciones. TDAH Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE
- 36. DSM 5
- 37. DSM IV
- 38. Trastorno de lecto-escritura TDAH Trastorno del lenguaje
- 39. Trastorno de lecto-escritura TDAH Trastorno del lenguaje 80% de los pacientes con TDAH y el 60% de los disléxicos presentan por lo menos un trastorno adicional. TDAH y trastornos del lenguaje: 60%. TDAH se detecta dislexia en un 25-40%
- 42. DSM IV DSM V
- 43. TDAH: CAUSAS NEUROBIOLÓGICAS Implicadas las vías de la dopamina y la noradrenalina. • Menor desarrollo de corteza prefrontal. • Circuito prefrontal-estriado-talamocortical (funciones ejecutivas, planificación de tareas, control de impulsos)
- 45. LENGUAJE y TDAH: comorbilidad Los niños TDAH tienen más vulnerabilidad a padecer trastornos del lenguaje que los niños normales. - Entre el 30-40% de los niños con trastornos de adquisición del lenguaje reciben más adelante diagnóstico de TDAH. (Beitchman et al, Cantwell y Barker et al, Cohen et al) - Comorbilidad entre TDAH y trastornos del lenguaje: 20-60%.
- 46. LENGUAJE y TDAH: Los aspectos lingüísticos donde se observa que los niños TDAH tienen dificultades son: -Procesamiento fonológico y sintáctico, no en aspectos semánticos. -Peor rendimiento en fluencia verbal. -Dificultades en tareas que requieren organización semántica -Tareas de memoria auditiva -Baker y Cantwell: 78% problemas de articulación, 69% problemas de procesamiento del lenguaje, 58% problemas de lenguaje expresivo, 34% dificultades en lenguaje receptivo. -Oram et al: se relaciona más el TDAH con trastornos del lenguaje que con trastornos del habla.
- 47. • Características lingüísticas • Ahorran palabras o fragmentos • Alteran el orden lógico de la oración • Regulan mal la velocidad del discurso…. • Características sociales • No escuchan al interlocutor • Se imponen por el grito o el insulto • Verborrea…
- 48. ¿Y QUÉ PASA CON LA LECTO-ESCRITURA?
- 49. Algo de historia ..... El lenguaje a diferencia de la escritura es algo innato, predefinido por nuestro genoma. El homo sapiens apareció hace alrededor de 200.000 años. Hace por lo menos 40.000 años ya existía en los humanos un lenguaje altamente complejo. La escritura no aparece hasta hace 5000 años.
- 50. DISLEXIA y TDAH: (Pennington. Cognition 2006). Modelo de déficit múltiple La dislexia y el TDAH comparten déficits básicos: Funciones ejecutivas (memoria de trabajo y bajo control inhibitorio) Velocidad de procesamiento. Estructuras neuroanatómicas compartidas.
- 51. DISLEXIA y TDAH: comorbilidad El 80% de los pacientes con TDAH y el 60% de los disléxicos presentan por lo menos un trastorno adicional. - En las muestras de TDAH se detecta dislexia en un 25-40% de los individuos. - En las muestras de dislexia un 33% presenta TDAH. - A su vez la dislexia se asocia a trastornos del lenguaje (dificultad para expresarse con claridad o comprender claramente lo que otros dicen).
- 53. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Si dislexia, lenguaje y TDAH comparten genes, mecanismos cognitivos y estructuras neurales, ¿puede mejorar estas áreas el tratamiento psicoestimulante? • Keith et al: mejoría en pruebas lingüísticas • Mc Innes et al: mejoría en la comprensión lectora y en la memoria de trabajo.
- 54. Miranda-Casas et al: mejoría en el procesamiento fonológico, fluidez léxica
- 55. EL LENGUAJE Y LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
- 56. 1. Comorbilidad en los trastornos de lenguaje, conducta y aprendizaje. 2. Importancia de identificar en cada niño de forma individual sus dificultades para poder plantear un tratamiento psicopedagógico y farmacológico adaptado a sus necesidades.