Trastornos de inicio en la infancia. eliminación. enuresis y encopresis.

Psic. José Angel Gutiérrez MéndezPsic. José Angel Gutiérrez Méndez
Trastornos de inicio en laTrastornos de inicio en la
Infancia. Trastornos de laInfancia. Trastornos de la
Eliminación:Eliminación:
ENURESIS y ENCOPRESISENURESIS y ENCOPRESIS

EncopresisEncopresis
• Consiste en que el niño
hace sus deposiciones,
repetida e
involuntariamente, en
lugares no adecuados
para ello, a una edad en la
que se espera que tenga
control al respecto.

EpidemiologíaEpidemiología
• Se estima que
aproximadamente el 1 %
de los niños de 5 años de
edad presentan
Encopresis.
• El trastorno es más
frecuente en varones que
en mujeres.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Los síntomas pueden incluir:
 Deposiciones sueltas, acuosas (incontinencia intestinal).
 Evacuación intestinal involuntaria o necesidad de evacuar con
poca o sin advertencia.
 Rascar o frotar la zona del ano debido a la irritación que causan
las heces acuosas.
 Retraimiento respecto de los amigos, la escuela y/o la familia.
 Ocultan su ropa interior.
 Defecación en lugares inapropiados (por lo general, en la ropa).

 El clínico deberá descartar
ABUSO SEXUAL en primera
instancia.
 Después, que la causa de la
Encopresis se deba a un
problema de tipo
fisiológico.

 Comportamiento reservado asociado con las defecaciones.
 Estreñimiento y heces duras.
 Evacuación ocasional de heces muy grandes que casi obstruyen
el inodoro.
Complicaciones:
 El niño puede desarrollar una baja autoestima y sentir la
desaprobación de sus compañeros debido a este problema. Si
no se desarrollan hábitos rutinarios de defecación, el niño
puede sufrir de estreñimiento crónico y enfermedades
Psicosomaticas, así como diversos trastornos del carácter.

El curso de la enfermedadEl curso de la enfermedad
 La Encopresis se diagnostica hasta que un niño ha
alcanzado una edad cronológica de por lo menos 4 años.
 Un adiestramiento del control de esfínteres inadecuado e
incoherente y el estrés psicosocial (ej., entrar en la
escuela o el nacimiento de un hermano) pueden ser
factores predisponentes.
 En algunos casos, la conducta que presenta el niño puede
ser una regresión.

Subtipos: Encopresis de tipo PrimarioSubtipos: Encopresis de tipo Primario
 Cuando el niño nunca ha tenido control intestinal previo,
"siendo el resultado de no haber aprendido a detectar y
controlar las señales emitidas por la distensión del recto y
de la respuesta de relajación del esfínter anal".

Subtipos: Encopresis de tipo secundarioSubtipos: Encopresis de tipo secundario
 Aparece cuando, después de haber adquirido un
adecuado control intestinal, "al menos durante seis
meses", el niño vuelve a ensuciar, lo cual se explica como
"el resultado de conductas de evitación producidas por la
experiencia aversiva de dolor o miedo asociado a la
conducta de ir al cuarto de aseo".

 La Encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento
del control de esfínteres inadecuado o punitivo (doloroso,
coercitivo, agresivo).
 De una alteración física asociada a una ayuda inadecuada
durante el entrenamiento en el uso del inodoro (si los pies
no tocan el suelo).
 De un manejo incorrecto de los miedos relacionados con el
lavabo.
Etiología: sus causasEtiología: sus causas

 Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de
la mitad de los casos de Encopresis Secundaria. Existe una gran
prevalencia de psicopatología individual y familiar en la
Encopresis funcional.
 A diferencia de la Enuresis, no existe la evidencia de un factor
genético en la etiología de la Encopresis, incluso en las formas
familiares.

 La Encopresis con frecuencia es derivada de una compleja
interacción ente factores fisiológicos y psicológicos.
 Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una
alteración del movimiento del colon y de los patrones de
contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del
colon (megacolon) y disminución de la sensación o
percepción.

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.
ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3
meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un
nivel de desarrollo equivalente).
Criterios para el diagnóstico deCriterios para el diagnóstico de
ENCOPRESIS: DSM-IV-TRENCOPRESIS: DSM-IV-TR

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través
de un mecanismo que implique estreñimiento.
Codificar del modo siguiente:
 R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento
 F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por
rebosamiento
ENCOPRESIS: DSM-IV-TRENCOPRESIS: DSM-IV-TR

Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento:
 La exploración física o la historia clínica ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento.
Característicamente (aunque no siempre), las heces están
escasamente estructuradas y se observa un rezumar
continuo, ocurriendo tanto durante el día como durante el
sueño. En la defecación normal sólo se expulsan pequeñas
cantidades de heces, y la incontinencia se resuelve tras el
tratamiento del estreñimiento.

Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento:
 Ni la exploración física ni la historia clínica ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento. Las heces
tienden a ser de forma y consistencia normales, y la
aparición de heces es intermitente. Las heces pueden
depositarse en un lugar preferente.
 Este trastorno suele asociarse a un Trastorno Negativista
Desafiante o a un Trastorno Disocial, o bien es la
consecuencia de masturbación anal.

CASO UNO
James, de 5 años, no tuvo problemas para lograr el control de la
orina, pero el control intestinal no era regular y nunca lo logró
controlar completamente. Se negaba a sentarse en el inodoro y
resistía los esfuerzos de sus padres, que variaban entre la adulación
y los castigos. Cuando James entró al preescolar pareció adaptarse
bien al principio, pero después de unos meses, su maestra notó que
se ensuciaba la ropa interior a menudo y que los demás niños no
querían jugar con él. Cuando lo conversó con James, a él le dio
vergüenza y comenzó a llorar, y luego comenzó a resistirse a subirse
al autobús escolar.

CASO DOS
Marissa, de 4 años y medio, comenzó a controlar los intestinos sin
problemas antes de los 3 años, pero luego comenzó a tener de
nuevo incontinencia fecal y a chuparse el dedo, para desconcierto
de su madre. Después de numerosos intentos fallidos de ayudar a
Marissa a recuperar el control, su madre buscó asesoramiento
profesional. Después de una reunión con la familia, se descubrió
que la incontinencia fecal y otros comportamientos regresivos se
relacionaban con la reacción de Marissa ante la tensa relación
entres sus padres y su reciente decisión de separarse.

Base FisiológicaBase Fisiológica
 La Encopresis es la retención crónica o intermitente de las
heces, que produce la distensión del recto y del colon, y que
provoca una falta de sensibilidad para el reflejo de defecación.
 La materia fecal se agranda y se endurece, y un intento de
evacuación puede provocar dolor y la consecuente negativa a
usar el inodoro, lo que empeora aún más la situación.
 Puede producirse una obstrucción rectal y el contenido acuoso
de la parte superior del colon se evacua alrededor de las heces
retenidas, lo que produce la defecación involuntaria.

ExámenesExámenes
 El examen digital del área rectal puede mostrar retención fecal
radiografía abdominal, examen de diagnóstico destinado a
evaluar la cantidad de heces en el intestino grueso.
 Enema opaco-examen que verifica si hay obstrucciones (bloqueo),
estenosis (zonas estrechadas) y otras anomalías en el intestino.
Mediante un enema, se administra un líquido denominado bario
que se visualiza bien en las radiografías y, posteriormente, se
examina el intestino por radiografía.

 La base del tratamiento es prevenir el estreñimiento y
estimular los hábitos adecuados de defecación intestinal.
 En caso de existir estreñimiento se recomienda una dieta con
un alto contenido en fibra, frutas, legumbres, cereales
integrales y cantidades abundantes de agua y líquidos, que
favorecen el paso de heces más blandas disminuyendo las
posibles molestias causada por las deposiciones.
Cuando existe una Encopresis sin presencia de estreñimiento,
es frecuente que se trate de un problema psicológico y por ello
será necesario la evaluación psiquiátrica o psicológica en cada
caso.
El TratamientoEl Tratamiento

 Los padres deben brindar apoyo y
abstenerse de criticar y desanimar
a los niños.
 Los gastroenterólogos pediátricos
a menudo educan a los padres y al
niño y utilizan la
bioautorregulación en el niño para
tratar los casos más difíciles.
Tratamiento: La FamiliaTratamiento: La Familia

 De igual manera, la psicoterapia
puede ayudar al niño a hacer frente
a los sentimientos conexos de
vergüenza, culpabilidad o pérdida
de autoestima.
Tratamiento: La FamiliaTratamiento: La Familia

EnuresisEnuresis
 La característica esencial de
la Enuresis es la emisión
repetida de orina durante
el día o la noche en la cama
o en los vestidos.

Subtipos: Enuresis NocturnaSubtipos: Enuresis Nocturna
 Es el subtipo más frecuente. Se
define como la emisión de orina sólo
durante el sueño nocturno. El
episodio ocurre típicamente durante
el primer tercio de la noche.
 Ocasionalmente, la emisión tiene
lugar en la etapa MOR del sueño y el
niño puede recordar un sueño que
implicaba el acto de orinar.

Subtipos: Enuresis NocturnaSubtipos: Enuresis Nocturna
 Esta enfermedad, al igual que el
Sonambulismo y los Terrores
Nocturnos, es otra Parasomnia que
se produce durante el sueño de
ondas lentas en las personas
jóvenes.

Subtipos: Enuresis DiurnaSubtipos: Enuresis Diurna
 Este subtipo se define como la emisión de orina sólo durante
las horas de vigilia.
 La Enuresis diurna es más frecuente en mujeres y poco
frecuente después de los 9 años de edad.
 El episodio suele presentarse en la mayor parte de los casos a
primeras horas de la tarde en los días escolares.
 Una de sus causas es la resistencia a utilizar el water por
ansiedad social o por una preocupación relacionada con la
actividad escolar o lúdica.

Subtipos: Enuresis MixtaSubtipos: Enuresis Mixta
 Este subtipo se define como
una combinación de los dos
tipos anteriores.

Subtipos: Enuresis Nocturna PrimariaSubtipos: Enuresis Nocturna Primaria
 Según la Asociación
Americana de Psiquiatría, las
posibles etiologías de la
enuresis nocturna primaria
consisten en un retraso del
desarrollo, un factor
genético, desórdenes del
sueño y alteraciones de los
niveles de hormona
antidiurética (ADH).
 Por otra parte, siempre se
deben excluir causas
secundarias como
alteraciones neurológicas,
infecciones urinarias y
malformaciones anatómicas
de vejiga y uretra.

Subtipos: Enuresis Nocturna SecundariaSubtipos: Enuresis Nocturna Secundaria
 Se define como la enuresis en
pacientes que han sido
completamente continentes
durante 6 a 12 meses.

Subtipos: Enuresis Nocturna SecundariaSubtipos: Enuresis Nocturna Secundaria
A diferencia de la Enuresis Nocturna Primaria, en la Secundaria
casi siempre la causa es psicológica.
Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay
que citar los trastornos Emocionales, la Epilepsia y la Apnea del
Sueño.
En los pacientes con Enuresis Secundaria, se debe descartar la
presencia de alguna causa subyacente.

Etiología: sus CausasEtiología: sus Causas
 Se han identificado varias causas de Enuresis y no suelen ser las
mismas en los diferentes tipos.
 En algunos casos sucede que varias de estas causas originan el
mismo problema, de ahí que unos casos planteen más
dificultad que otros para una rápida solución.
Las causas más importantes, según el tipo de enuresis, son:

Enuresis Secundaria:
 Situación de maltrato/abuso
sexual.
 Enfermedades
psicopatológicas.
 Infección urinaria.
 Factores estresantes:
nacimiento de un hermano,
fallecimiento de un familiar,
problemas familiares,
hospitalización por
enfermedad o intervención
quirúrgica, cambio de
domicilio o de colegio, etc.
 Aparición de alguna
enfermedad: diabetes,
insuficiencia renal, etc.

Enuresis Complicada/
Síndrome Enurético:
 Alteración del funcionamiento de
la vejiga de la orina: vejiga
inestable, micción no coordinada.
 Enfermedades del riñón y/o de las
vías urinarias.
 Litiasis (formación de cálculos).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
 Los estudios epidemiológicos sobre la incidencia de la enuresis
son difícilmente comparables por las dificultades de definición.
 Es uno de los trastornos más comunes en la clínica infantil.
 La enuresis nocturna disminuye progresivamente a medida que
aumenta la edad.
 Esto indica que el problema remite espontáneamente con el
tiempo sin necesidad de tratamiento (es trastorno madurativo
que desaparece en el tiempo si no va acompañado de patología
orgánica).

EpidemiologíaEpidemiología
 A los 5 años de edad la
prevalencia es del 7 % en
varones y del 3 % en mujeres;
varones y del 2 % en mujeres.
varones y en menor
proporción en mujeres.

ENURESIS: DSM-IV-TRENURESIS: DSM-IV-TR
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea
voluntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa,
manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales
durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia
de malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico (laboral) o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de
desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni a
una enfermedad médica (p. ej., Diabetes, Espina Bífida,
Trastorno Convulsivo).

Especificar tipo:
Solo Nocturna
Solo Diurna
Nocturna y Diurna

FACTORESFACTORES
Físicos:
 Descartar una vejiga pequeña o
de musculatura débil.
 Inicio tardío en el hábito del
control de esfínteres; una vez
pasada la edad óptima,
alrededor de los 2 años, es más
difícil.

FACTORESFACTORES
Psicológicos:
 Circunstancias emocionales: el
nacimiento de un hermano,
abandono, abuso y negligencia,
separación de los padres, etc.

FACTORESFACTORES
Hereditarios:
 Es frecuente que alguien de la
familia haya tenido el mismo
problema; si es así, es
conveniente explicárselo al niño
para darle seguridad.
 Un ciclo del sueño muy
profundo que le impide recibir el
aviso de "vejiga llena".

Otras manifestaciones ClínicasOtras manifestaciones Clínicas
PSICOLÓGICAS BIOLÓGICAS
 Los síntomas pueden
conducir a la turbación e ira.
 Negación a ir a sitios en
donde se debe pernoctar.
 Sentimientos de vergüenza y
baja autoestima.
 Irritaciones.
 Algunos niños con enuresis
nocturna no tienen una
liberación normal de
vasopresina durante la noche
y pueden no tener la habitual
disminución nocturna de
produccion de orina.

 No hacer nada o castigar al niño son respuestas comunes a la
Enuresis, pero ninguna de ellas ayuda. Lo recomendable es
darle seguridad al niño de que la enuresis es común y que se
puede aliviar.

 Asegurarse de que el niño vaya al baño en los momentos
normales durante el día y la noche y que no retenga la orina
durante períodos de tiempo prolongados.
 Recompense al niño por las noches en que no se orina en la
cama. Aunque esto no resuelva el problema por completo,
puede ayudar y se debe intentar antes de utilizar
medicamentos .

 Un medicamento de receta como DDAVP (Desmopresina) está
disponible para tratar la Enuresis, al disminuir la cantidad de
orina producida en la noche.
 Los antidepresivos tricíclicos (como la Imipramina) también
pueden ayudar. Sin embargo, los efectos secundarios pueden
ser molestos y una sobredosis puede ser potencialmente
mortal. Por lo tanto, estos fármacos normalmente se utilizan
cuando otros tratamientos han fallado.

Enuresis y Encopresis:Enuresis y Encopresis:
Profesionales que intervienenProfesionales que intervienen
 Pediatras
 Urólogos
 Ginecologos
 Psicólogos
 Psiquiatras
 Trabajador social

BibliografíaBibliografía
 “Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DSM-IV-TR”. Masson S. A. Barcelona España, 2004.

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