Trastornos neuróticos
- 1. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 1 TRASTORNO NEUROTICO I. TRASTORNO DE ANSIEDAD Agorafobia sin ataque de pánico: El término agorafobia hace referencia no sólo al temor a los espacios abiertos, sino también a otros relacionados con ellos, como temores a: las multitudes,la separación del hogar, el confinamiento y determinadas situaciones sociales. En sí, lo que temen es tener un ataque de pánico en público, y van a extremos de comportamiento para evitar estar en público, a tal punto de quedarse en sus casas sin salir en lo absoluto por años enteros. Suele comenzar en la tercera década de la vida, se da más a menudo entre las mujeres, se caracteriza por la ansiedad que aparece donde resulta difícil escapar u obtener ayuda. Entre los síntomas tenemos: Depresión y despersonalización Ansiedad anticipatoria y rechazo Preocupaciones sobre la pérdida de control o el desvanecimiento. Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada. Fobia Social: La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso y persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. La persona teme ser observada, actuar de un modo que sea humillante o embarazoso o mostrar síntomas de ansiedad con resultados similares de humillación o embarazo. La exposición a las situaciones temidas provoca ansiedad o ataques de pánico. En los niños la ansiedad puede manifestarse como lloros, berrinches, abrazos, quedarse paralizada o retirarse de situaciones sociales con gente desconocida. Las personas reconocen que su miedo es excesivo o irracional, aunque este reconocimiento puede no darse en los niños. Es común la ansiedad anticipatoria incluso días y semanas antes de afrontar la situación social o actuación en público temidas. Criterios diagnósticos: según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), en la fobia social: Existe un miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes). Puede existir una preocupación a ruborizarse, a temblar o a tener náuseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que su problema principal es alguno de estos síntomas de la ansiedad Los síntomas psicológicos, conductuales o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. Esta ansiedad se limita a o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. Puede temerse una sola situación social o casi todas ellas fuera del círculo familiar. La situación fóbica es evitada cuando ello es posible. Fobia Simple: Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
- 2. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 2 Las fobias pueden ser: Fobias a la sangre, los pinchazos y las heridas (se produce una respuesta vasovagal intensa), dentales, volar, uso de urinarios públicos, al vómito, animales, infecciones, SIDA, etc. Comienzo habitual en la infancia. Sólo las más graves persisten en la edad adulta. En la edad adulta suelen desarrollarse tras una experiencia aterradora. Hay casos en los que no se identifica la causa. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada y la persona trata de evitarlos. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional Sintomatología. Los principales síntomas de TAG pueden agruparse en los siguientes: a)Tensión motora: tremor, sacudidas musculares, torsiones bruscas, debilidad, temblor generalizado, dolores, entumecimiento, inquietud, fatigabilidad fácil. b) Hiperactividad autonómica: dificultad para respirar, sensación de falta de aire, palpitaciones, taquicardia, taquípnea, respiración profunda, escalofríos, palidez, bochornos, sequedad de boca, mareos, náuseas, vómitos, diarrea, poliuria, dificultad para deglutir, sensación de "nudo en la garganta". c) Hipervigilancia: sensación subjetiva de tensión, estado de hiperalerta e hiperexploración sensorial, irritabilidad, impaciencia, distraibilidad, insomnio. d) Expectación aprensiva: incluye ansiedad propiamente dicha, preocupación excesiva (y generalmente infundada), miedo, rumiaciones pertinaces, cuasi seguridad de inminencia de fracasos o desgracias para sí mismo y para otros. El cuadro clínico del TAG exhibe una gran variedad de síntomas físicos concomitantes, con asiento en distintos órganos y sistemas. Etiopatogenia. El psicoanálisis conceptúa la ansiedad, como el síntoma neurótico nuclear, expresión de conflictos intrapsíquicos no resueltos o de represión sexual (Freud); de agudos sentimientos de inferioridad (Adler); de inseguridad (Horney) o expresión de cogniciones no verbales (Jung). Diagnóstico Los síntomas, psicológicos comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas y Es muy llamativa la evitación de estas situaciones fóbicas. Trastorno de Pánico: Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares, son imprevisibles. Los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero puede durar más. Comienza cuando las personas son adultos jóvenes, entre las edades de 18 a 24 años. A veces comienza cuando una persona se encuentra bajo una cantidad enorme de estrés.Cualquier persona puede padecer trastorno de pánico, pero es más común en las mujeres que en los hombres. A veces es hereditario.
- 3. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 3 Trastorno de Ansiedad generalizada: La característica principal es tener una preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa), persistentes (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses) y difíciles de controlar sobre un número de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento laboral o escolar. Están asociadas con síntomas tales como inquietud o impaciencia, cansarse o fatigarse con facilidad, dificultades de concentración o quedarse en blanco, irritabilidad, tensión muscular y perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño insatisfactorio y no reparador). El DSM-IV exige tres o más de estos seis síntomas (uno en niños) y que algunos de ellos hayan estado presentes habitualmente (más de la mitad de los días) durante los últimos 6 meses. Aunque los síntomas mencionados parecen los más importantes, otros posibles síntomas físicos son temblores, sacudidas, dolores o entumecimientos musculares, manos frías y húmedas, boca seca, sudoración, náusea o diarrea, polaquiuria, dificultad para tragar o nudo en la garganta y respuestas exageradas de sobresalto. Pautas para el diagnóstico.- El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite", dificultades de concentración, etc. Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.). En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. II. TRASTORNO PSICOGENO DISOCIATIVO: Trastorno de Conversión: El trastorno de conversión es una alteración o pérdida de función física que sugiere una enfermedad física y que se considera debido a un factor estresante psicológico o a un conflicto. El término más antiguo para este trastorno es "histeria". Los síntomas no se producen de manera consciente pero pueden ser mantenidos por su beneficio secundario, como el apoyo social que evocan o la evitación de situaciones desagradables. Hay diferentes teorías acerca de la causa del trastorno de conversión pero, en términos generales, puede comprenderse como el resultado de una interacción entre los conflictos intrapsíquicos, las creencias culturales, creencias acerca de la enfermedad y conductas aprendidas de adaptación inadecuadas. Criterios de diagnóstico: Uno o más síntomas que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o medica. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. El síntomas o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre el trastorno facticio o en la simulación) Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se aplica la presencia de una enfermedad médica por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras aéreas importantes de la actividad del sujeto o requieren atención médica. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
- 4. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 4 III. TRASTORNO DE SOMATIZACION: Trastorno Dismorfico Corporal: Se define como la preocupación por algún defecto físico imaginario o la inquietud exagerada por una anomalía física menor, y debe causar deterioro socio-laboral clínicamente significativo. El inicio suele ser insidioso y con curso oscilante, que se suele cronificar si no es bien tratado, el 75% no llega a casarse y los que lo hacen terminan en divorcio. Sintomatología: centrado en una preocupación excesiva (pero no delirante) por una característica (p.ej. olor corporal) o defecto físico (si existe es irrelevante). Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales, la piel, el pelo, etc. Suele iniciarse entre los 15 y 20 años y es mucho más frecuente en las mujeres; suele coexistir con otras enfermedades mentales (depresión, ansiedad, TOC). Se excluyen por definición aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o transexualismo, depresión o trastorno obsesivo- compulsivo. Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos plásticos, antes que con el psiquiatra. Terapéutica: El tratamiento de los pacientes con trastorno dismórfico corporal está basado en el uso de los antidepresivos, son el pilar del tratamiento farmacológico del TDC, los más ampliamente utilizados son los ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), entre ellos los más efectivos, son, la fluoxetina, paroxetina y sertralina. Dentro del abordaje psicoterapéutico, la terapia cognitivo-conductual,(TCC), ha mostrado eficacia al utilizarse junto a la medicación en el tratamiento del TDC, Un tipo particular de TCC conocido como terapia cognitivo conductual de exposición y prevención de respuesta resultó ser, hasta el momento, el tipo de terapia más útil para el TDC. La mejor forma de ayudar a una persona con trastorno dismórfico corporal es, tomar seriamente la enfermedad, no minimizar la situación, y procurar ayuda psiquiátrica Hipocondriasis: Se define por la preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, a través de la malinterpretación personal de síntomas somáticos banales, que persiste (>6 meses) a pesar de la negatividad delas pruebas exploratorias. Sintomatología: Síntomas físicos desproporcionados y sin base orgánica. Suelen ser vagos, variables y generalizados. Las molestias suelen centrarse en abdomen, pecho, cuello y cabeza. Lo importante, con fines diagnósticos es que el paciente suele estar más preocupado por el significado, autenticidad y etiología del dolor que por el mismo dolor. Miedo a la enfermedad o convicción de padecer una enfermedad. Es de destacar que este miedo o convicción es resistente a la información médica desconfirmatoria. Preocupación por el cuerpo, centra su atención alrededor de los síntomas, puede estar totalmente absorto en su sufrimiento, sus sensaciones corporales o sus funciones fisiológicas. Búsqueda insistente e insatisfactoria de apoyo médico. Suele ser característica una mala relación con los médicos. Además, los hipocondríacos suelen presentar una gran desconfianza hacia ellos. Terapéutica: Se definen claramente con el paciente los objetivos de la terapia, que son que pierda la angustia y el miedo a la enfermedad que teme. Para ello se plantean primero una serie de prohibiciones y tareas. Se le pide que no acuda a más médicos, ni a las urgencias hospitalarias, que no hable de salud ni de enfermedad. Para esto es muy conveniente la colaboración de la familia del paciente, también para que entiendan que lo suyo no es cuento, que tiene un problema real aunque interpretado por todos como un problema que no existe. Una vez que se ha establecido este marco fuera de la consulta comienza el tratamiento psicológico propiamente dicho. El tratamiento básico consiste en perder el miedo a estar enfermo. A veces es el propio pensamiento de estar enfermo que genera un miedo y una angustia muy grandes, es quien genera la sensación que se teme y se interpreta como enfermedad. Esa
- 5. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 5 angustia es una sensación desagradable e inexplicable que genera más miedo. De esta forma, la propia ansiedad asociada al pensamiento de estar enfermo se convierte en un disparador de los miedos a la enfermedad. Se establece así un círculo vicioso en el que el miedo a la enfermedad causa unas sensaciones que son a su vez interpretadas como enfermedad. Otras veces, al intentar eliminar la sensación temida se potencia. También hay que enfrentar el miedo a la enfermedad y a la muerte. Para ello se comienza un trabajo de desensibilización ante la enfermedad y la muerte de forma que se sitúe el miedo que causan al paciente en términos razonables. Se emplea la desensibilización en la imaginación a situaciones temidas y evitadas, para que finalmente el paciente pueda acercarse a ellas sin angustia y sin miedo. El paciente puede entonces comenzar a reinterpretar sus sensaciones corporales y sentir también aquellas que son agradables o neutras y su cuerpo deja de ser una fuente de dolor o temor y se puede convertir en un generador de placer y confianza. Depresión Neurótica: Se llama neurótica, porque surge generalmente por experiencias dolorosas durante nuestra infancia, -aún desde el vientre materno-niñez, adolescencia, juventud, adultez y vejez. Cuando la depresión aparece en la vida adulta aparentemente sin motivo, es que ya estaba en su mente, agazapada y creciendo. Hoy los estudios dicen que los niños también padecen depresión neurótica y angustia de por vida, cuando estos sufren la ausencia diariamente de ambos padres o de la madre por más de 3 horas. Este tipo de depresión neurótica, puede ser motivada por ejemplo, por la no aceptación de la muerte o suicidio de alguien muy significativo para usted, el divorcio, los pleitos en la familia, los problemas económicos, el desempleo, por las heridas de la vida, es decir, por los rechazos, abandonos, traiciones, humillaciones e injusticias. La depresión neurótica viene cuando no se acepta un suceso doloroso de su vida como por ejemplo, alguna violación o abuso de cualquier tipo, una quiebra económica, una enfermedad crónica o incurable, el alcoholismo o drogadicción de alguien en su casa o en usted mismo, cuando por tanto dolor no se acepta vivir. El inicio de este tipo de depresión, no tiene porqué ocurrir inmediatamente después del acontecimiento doloroso, puede darse unas semanas o meses o años después. Resumiendo se puede decir que la depresión neurótica viene por estar encerrados sobre sí mismo, entregado a la autocompasión, por ello será necesario que se quiera despertar, que se quiera comenzar a vivir de nuevo. Medidas terapéuticas.- El número de sesiones más habitual en los depresivos neuróticos que se les da alta clínica en un año, es de 5-10 sesiones. Apoyo familiar Psicoterapia individual focal Apoyo individual Farmacológico. Prevención del suicidio: El suicidio es definido como la muerte autoinfligida intencionadamente. Es “el acto conciente de aniquilación autoinducida, que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”. No se pueden prevenir todos los suicidios, pero sí la mayoría. Tanto a nivel comunitario como nacional, se pueden tomar varias medidas para reducir el riesgo, entre ellas las siguientes: Reducir el acceso a los medios para suicidarse (pesticidas, medicamentos, armas de fuego, etc.); Tratar a las personas con trastornos mentales, y en particular a quienes padecen depresión, alcoholismo o esquizofrenia; Seguimiento de los pacientes que han cometido intentos de suicidio; Fomentar un tratamiento responsable del tema en los medios de comunicación; Formar a los profesionales de la atención primaria de salud.
- 6. Trastornos neuroticos PSIQUIATRIA 6 Es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso, la mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones. Por consiguiente, deben tomarse en serio todas las amenazas de autolesión. Además, la mayoría de las personas que intentan suicidarse son ambivalentes y no buscan exclusivamente la muerte. Muchos suicidios se producen en una fase de mejoría, cuando la persona tiene la energía y la voluntad para convertir sus pensamientos desesperados en una acción destructiva. No obstante, una persona que alguna vez haya tratado de suicidarse no tiene por qué estar necesariamente siempre en riesgo. Los pensamientos suicidas pueden reaparecer, pero no son permanentes y en muchos casos no vuelven a reproducirse. Se calcula que cada año se cometen 900000 suicidios, significa una muerte cada 40 segundos. El suicidio se encuentra entre las tres primeras causas mundiales de muerte en personas de 15 a 44 años. Prevención pasiva: Medidas de contención y vigilancia, evitando que se suicide (atarlo a la cama, vigilarlo las 24h.) Prevención activa: Escuchar al enfermo, detectar las ideas de suicidio, comprender sus motivos y cambiar las conductas: Tratarlo con respeto. Tomarlo en serio. Creer lo que nos manifiesta. Escucharle con genuino interés. Permitirle expresar sus sentimientos (llanto, ira, disgusto). Preguntar sobre la idea suicida. Trabajar juntos en encontrar soluciones no suicidas, por lo que deben explorarse soluciones alternativas al problema que ha desencadenado la crisis suicida. Ser directivo, con el suficiente tacto como para no parecerlo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Rakel RE. Textbook of Family Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1440. Moore DP, Jefferson JW. Handbook of Medical Psychiatry. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2004:162-163. Grupo CTO, “Manual CTO de Medicina y Cirugía: Psiquiatría”, 7ºEdicion.