Tratamiento farmacológico de la EPOC estable
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Este documento resume las principales directrices para el tratamiento farmacológico de mantenimiento de la EPOC estable en atención primaria. Primero, clasifica a los pacientes en cuatro grupos (A, B, C, D) según sus síntomas, grado de obstrucción pulmonar y riesgo de exacerbaciones. Luego, recomienda tratamientos iniciales como monoterapia con broncodilatadores de acción larga, y si es insuficiente, combinaciones como broncodilatador más corticoesteroides inhalados. El objetivo es
Tratamiento farmacológico de la EPOC estable
- 1. BTA2.0 Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Tratamiento farmacológico de la EPOC estable BTA 2.0 2014;(3) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.
- 2. • Elevada morbimortalidad de la EPOC • De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC • Fuerte impacto económico BTA2.0 Justificación:
- 3. Actualizar el tratamiento farmacológico de mantenimiento de la EPOC estable en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles BTA2.0 Objetivo:
- 4. Definición de EPOC • Enfermedad prevenible y tratable • Limitación crónica al flujo aéreo • Progresiva (generalmente) • Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco) • Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad BTA2.0
- 5. DiagnósticoBTA2.0 Factores de riesgo Tabaco Síntomas respiratorios crónicos Disnea Expectoración tos + Sospecha de EPOC Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo ESPIROMETRÍA Cociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y test broncodilatador negativo
- 6. Evaluación del paciente 1- Valorar síntomas. 2- Valorar grado de obstrucción (Espirometría). 3- Valorar riesgo de exacerbaciones. 4- Valorar comorbilidades. BTA2.0
- 7. 1- Valoración de síntomas Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC) • Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa • Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad • Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano • Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio BTA2.0 Evaluación del paciente
- 8. 2- Valoración del grado de obstrucción ESPIROMETRÍA Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo • GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia • GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia • GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia • GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia BTA2.0 Evaluación del paciente
- 9. 3- Valoración del riesgo de exacerbaciones Historia de exacerbaciones 4- Valoración de comorbilidades Detectar comorbilidades y considerar tratamiento BTA2.0 Evaluación del paciente
- 10. Clasificación del pacienteBTA2.0 Grupo de pacientes Característica Síntomas Escala de disnea (mMRC) Grado de obstrucción (Clasificación Espirométrica) Exacerbaciones por año A Bajo riesgo Poco sintomático 0-1 GOLD 1-2 ≤1 B Bajo riesgo Más sintomático ≥2 GOLD 1-2 ≤1 C Alto riesgo Poco sintomático 0-1 GOLD 3-4 ≥2 D Alto riesgo Más sintomático ≥2 GOLD 3-4 ≥2
- 11. Objetivos del tratamientoBTA2.0 Reducir síntomas Disminuir síntomas de la EPOC Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Reducir riesgos Prevenir la progresión de la EPOC Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad
- 12. Tratamiento farmacológico (1) • El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado. • El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes. • Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico. • La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos). • Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1 BTA2.0
- 13. Tratamiento farmacológico (2) • Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el alivio inmediato de los síntomas: – Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina – Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio • Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay síntomas permanentes: – Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol – Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio BTA2.0
- 14. Tratamiento farmacológico (y 3) La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas: comprobar Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados: – Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o LAMA+CI. – Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA+LAMA). La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%). BTA2.0 Adherencia al tratamiento Técnica inhalatoria Adecuación del dispositivo de inhalación
- 15. Seguridad • Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. – LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia. – LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge. • CI: mayor riesgo de neumonía. (▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional. Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia. BTA2.0
- 16. Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable BTA2.0 Grupo de pacientes (*) Tratamiento de elección Tratamiento alternativo A Disnea 0-1 GOLD 1-2 ≤1 exacerbación/año SABA (a demanda) o SAMA (a demanda) --- B Disnea ≥2 GOLD 1-2 ≤1 exacerbación/año LABA o LAMA Si disnea persistente LABA + LAMA C Disnea 0-1 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año LABA + CI o LAMA Si contraindicación o rechazo a CI LABA + LAMA D Disnea ≥2 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año LABA + CI y/o LAMA LABA + LAMA Si mal control y exacerbaciones frecuentes: LABA + LAMA + CI (*): Clasificación clínico-funcional de pacientes en A, B, C y D en función de: - Intensidad de la disnea: Clasificación del Medical Research Council (punto de corte el grado 2: incapacidad para caminar al mismo paso que las personas de su edad). - Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70): GOLD 1 – Leve: FEV1≥80% GOLD 2 – Moderada: 50%≤FEV1<80% GOLD 3 – Grave: 30%≤FEV1<50% GOLD 4 – Muy grave: FEV1<30% - Nº de exacerbaciones en el año anterior SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (salbutamol o terbutalina); SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (ipratropio); LABA: broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol); LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos (aclidinio, glicopirronio y tiotropio); CI: corticoesteroide inhalado. El roflumilast presenta un bajo perfil de seguridad y eficacia. Su uso se limita a casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento, y en pacientes con perfil de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá a la terapia broncodilatadora y se realizará un estrecho seguimiento.
- 17. BTA2.0 SABA SAMA LABA LAMA LABA/ LAMA CI/ LABA SABA Salbutamol Salbuair®, Salbutamol Aldo Unión EFG®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin® Terbutalina Terbasmin Turbuhaler® SAMA Ipratropio Atroaldo®, Atrovent®, Bromuro de ipratropio Aldo Union® LABA Formoterol Broncoral Aerolizer®, Broncoral Neo®, Foradil Aerolizer®, Foradil Neo®, Formatrix Novolizer®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®, Oxis Turbuhaler® Salmeterol Beglan®, Beglan Accuhaler®, Betamican®, Betamican Accuhaler®,Inaspir®, Inaspir Accuhaler®, Serevent®, Serevent Accuhaler® Indacaterol Hirobriz Breezhaler®, Onbrez Breezhaler®, Oslif Breezhaler® Olodaterol Striverdi Respimat® LAMA Tiotropio Spiriva®, Spiriva Respimat® Aclidinio Bretaris Genuair®, Eklira Genuair® Glicopirronio Enurev Breezhaler®, Seebri Breezhaler®, Tovanor Breezhaler® Umeclidinio Incruse® LABA/ LAMA Indacaterol/glicopirronio Ultibro Breezhaler®, Ulunar Breezhaler®, Xoterna Breezhaler® Vilanterol/umeclidinio Anoro® CI/ LABA Fluticasona/salmeterol Anasma®, Anasma Accuhaler®, Brisair®, Brisair Accuhaler®, Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®, Plusvent®, Plusvent Accuhaler®, Seretide®, Seretide Accuhaler® Budesonida/formoterol Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spiromax®, Rilast Forte Turbuhaler®, Rilast Turbuhaler®, Symbicort Forte Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler® Beclometasona/formoterol Formodual®, Formodual Nexthaler®, Foster®, Foster Nexthaler® Fluticasona/vilanterol Relvar Ellipta® Tratamientos inhalados en la EPOC ( muestra los subgrupos de fármacos que no deberían utilizarse juntos)
- 18. BTA2.0 INHALADORES Inhaladores de cartucho presurizado (MDI, ICP) Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP convencional y SAA®) o en solución (sistema Modulite®) con propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento. ICP convencional (activado por presión) Modulite® (aerosol en solución) Respimat® (nube de vapor) SAA® (sistema activado por aspiración) Ribujet® (ICP con espaciador incorporado) ICP con cámara Dispositivo de polvo seco inhalado (DPI) Son la alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente, no contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar. Sistema Unidosis Aerolizer® Breezhaler® Handihaler Ellipta® Sistema Multidosis Accuhaler® Easyhaler® Genuair® Nexthaler® Novolizer® Turbuhaler® Spiromax® Twisthaler® NEBULIZADORES Transforma el fármaco líquido en pequeñas partículas (<4 μ) en forma de niebla o aerosol. Su finalidad es saturar el gas inspirado por el paciente con estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales de la vía aérea. Hay dos tipos: Tipo jet y ultrasónicos DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
- 19. Puntos clave (1) • El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado. • Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. – Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y, – los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con síntomas permanentes. • Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA). • Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada, según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste. BTA2.0
- 20. Puntos clave (y 2) • Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo. • Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%. • No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast. BTA2.0
- 21. Bibliografía recomendadaBTA2.0 • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2014. • Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012. • PAI. EPOC. 2ª ed. 2007. • SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010. • NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010. • NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010. • Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.
- 22. BTA2.0 Más información: Bol Ter Andal. 2014; 29(3) http://www.cadime.es/