Tratamiento farmacologico de la cesacion tabaquica

Tratamiento Farmacológico de la
Adicción al Tabaco. A quien, cuando y
cuanto tiempo. Recomendaciones de la
Guía Nacional
Dr. Alejandro J. Videla
Coordinador de la Clínica de Tabaquismo
Hospital Universitario Austral
Consultor del Ministerio de Salud de la Nación

Objetivos de la
Presentación

 Presentar los fundamentos para el uso y las
indicaciones de tratamiento farmacológico.
 Presentar los mecanismos de acción, efectos,
indicaciones y precauciones en el uso de:
 Terapia de reemplazo nicotínico (TRN)
 Bupropión
 Vareniclina
 Señalar cuales son los tratamientos sin
validez científica.

 Fundamentos e indicaciones del
tratamiento farmacológico.
 Terapia de reemplazo nicotínico.
 Bupropión.
 Vareniclina.
 Tratamientos no recomendados.

Fundamentos e
Indicaciones del
Tratamiento
Farmacológico

Objetivos de la Farmacoterapia en la
Cesación Tabáquica

Los fármacos están destinados a tratar la
adicción física a la nicotina.
Mejoran los síntomas de abstinencia.
No sustituyen la decisión de dejar de
fumar.

Los pacientes que dejan de fumar sin ayuda
farmacológica recaen en la mayoría
de los casos antes del año

3%-5%

- Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda
farmacológica (algunos con intervención breve) = 3%–5%
- La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%)

Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.

La Farmacoterapia es
más Efectiva
Junto con la Consejería

Se recomienda ofrecer tratamiento
farmacológico junto con la consejería para la
modificación del comportamiento ya que la
combinación es más efectiva que cada una
de las intervenciones por separado.

Utilizar las dos estrategias aumenta cerca
de un 40% las posibilidades de cesación
comparada con el uso de medicación sola y
se acerca a duplicar las posibilidades de
abstinencia comparada con el uso de
consejería aislado.

GPC Nacional de Tratamiento de la
Adicción al Tabaco 2011 Recomendación 17

La farmacoterapia NO
se utiliza en todos los
casos

 Los tratamientos farmacológicos no se
recomiendan en forma sistemática en:
 Fumadores de pocos cigarrillos
(menos de 10 por día),Adolescentes y
Embarazadas, por carecer de
evidencia suficiente o por existir
contraindicaciones para su uso en
estos grupos de personas.
GPC Nacional de Tratamiento
de la Adicción al Tabaco 2011 Recomendación 28

Opciones
Farmacológicas
Disponibles

Primera línea: Segunda línea:
 Terapia de reemplazo  Clonidina
nicotínico:  Nortriptilina
 Parches
 Chicles
 Comprimidos
dispersables
 Spray nasal
 Bupropión

 Vareniclina
GPC Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco 2011
Recomendaciones 18, 25 y 27

Terapia de Reemplazo
Nicotínico
 Parches.
 Chicles.
 Comprimidos dispersables.
 Spray nasal.

TRN:
Mecanismo de acción
 Proveen nicotina al cerebro.
 La farmacocinética varía según forma
farmacéutica.
 Iniciar el día que deja de fumar (DIA D).

Los productos de TRN aportan nicotina de
forma distinta a los cigarrillos
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg)
Concentración plasmática

Chicle (aporte de nicotina, 4mg)
Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg)
Parche transdérmico
de nicotina (μg/L)

Tiempo Post-administración (minutos)
Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

El gran Mito de la Nicotina
“La Nicotina que se obtiene del cigarrillo
es igual de adictiva que la de los
parches de nicotina o de los chicles de
nicotina.”

Realidad
La nicotina que se obtiene del cigarrillo es
altamente adictiva por su absorción pico y
se acompaña de miles de sustancias
nocivas para la salud.
La de los parches o chicles, ingresa sin
otras sustancias y con farmacocinética
que no favorece la adicción.

La terapia de reemplazo nicotínico aumenta
significativamente las tasas de cesación.

Se recomienda el uso de terapia de
reemplazo nicotínico en cualquiera de
sus formas de presentación ya que todas
aumentan significativamente las tasas de
cesación

 La eficacia de la TRN es 1,5 a 2,2 veces
más que placebo.
 Su uso como medicación de venta libre
aumenta las tasas de cesación y
presenta amplia disponibilidad y
accesibilidad.

Recomendación 19

Orientación para la sustitución con
Terapia de Reemplazo con Nicotina
(como monoterapia)

Nicotina Chicles Chicles Parches 20 Parches 30
absorbida al o comp o comp Parches 10 cm2 cm2
Cig/ dia fumar (mg) 2 mg 4 mg cm2

1 -
10 15 4-6 - 1
- 1

20 30 8-10 6-8 -
- 1-2

30 45 - 10-12 -

Los Efectos Adversos
de la Terapia de
Reemplazo Nicotínico
son Leves

 Palpitaciones y dolor torácico.
 Nauseas y vómitos.
 Molestias gastrointestinales.
 Insomnio.
 Irritación cutánea (parches).
 Dolor en la boca (chicles).
 Irritación nasal (spray).

TRN:
Parches de Nicotina
 Presentaciones de hasta 21 mg/día.
 Tratamientos de 8 semanas.

 Fumadores con alta dependencia
pueden requerir dosis mayores de 21
mg (se logran usando simultáneamente
más de un parche de igual o distinta
gradación).
 Fumadores de más de 20 cig/día.
 Fuman dentro de los primeros 30
minutos de levantarse.
 Necesitan más el primer cigarrillo de
la mañana.

 El parche es el único sustituto que
genera tolerancia (desensibilización) de
los receptores nicotínicos y es el único
que no genera dependencia.
 El parche es el sustituto nicotínico de
mayor tolerancia y adherencia (menos
efectos adversos).

 Colocar desde el “día D”:
por la mañana sobre la piel
desprovista de pelo, limpia,
seca (preferentemente
abdomen y hombros).
 Cada día debe rotarse el
sitio de aplicación.

 A las 24 hrs eliminar el
parche usado y aplicar uno
nuevo.
 Contraindicaciones
relativas: arritmias graves,
inestable y 2 semanas post
IAM.

 Presentaciones de 7 y 21
parches:
 TTS 30 cm2: 21 mg
 TTS 20 cm2: 14 mg
 TTS 10 cm2: 7 mg

Orientación para la sustitución con TRN
parches (como monoterapia)

Nicotina
Parches 10 Parches 20 Parches 30
Cig/ día absorbida al
cm2 cm2 cm2
fumar (mg)

10 15 1
1 -
20 30 - - 1

30 45 - - 1-2

Chicles de Nicotina
 Técnica de uso específica (“masticar y
estacionar”)
 Chicles de 2 y 4 mg
 Uso al menos por 6 semanas, inicio el
día D

 Se utilizan los de 4 mg ( y eventualmente
prolongar su uso) en personas con alta
dependencia.
 Necesitan más el cigarrillo de la
mañana.

Comprimidos
Dispersables de
Nicotina
 Comprimidos dispersables de 2 y 4 mg
 Durante 12 semanas

 Se utilizan los de 4 mg ( y
eventualmente prolongar su uso) en
personas con alta dependencia
mañana.

Orientación para la sustitución con
Terapia de Reemplazo con Nicotina
(como monoterapia)

Nicotina absorbida al Chicles o comp Chicles o
Cig/ día
fumar (mg) 2 mg comp 4 mg

10 15 4-6 -

20 30 8-10 6-8

30 45 - 10-12

Spray Nasal
 Eficacia ligeramente superior a otras
formas de terapia de reemplazo
nicotínico.
 Uso en tratamientos de 12 semanas.
 Contraindicado en hiperreactividad
bronquial.
 Venta bajo receta.

 Uso en personas con alta dependencia
mañana.
 El spray nasal es el que genera mayor
dependencia por su cinética.

Bupropión
Mecanismo de Acción

 Inhibiría la recaptación de
neurotransmisores (dopamina,
noradrenalina) en el SNC.

 También actuaría como antagonista no
competitivo de los receptores de nicotina.
 El efecto antitabáquico no estaría
relacionado con su efecto antidepresivo.
 Mejora los síntomas de abstinencia.
 Se ha descrito un efecto beneficioso
sobre el humor negativo post cesación

El Bupropión es un tratamiento efectivo
para la cesación.

Se recomienda el uso de Bupropión de
liberación prolongada en dosis de 150 o
de 300 mg/día en tratamientos de 7 a 12
semanas, ya que aumenta las tasas de
cesación.

Se inicia al menos una semana antes del
día en que el paciente deja de fumar y se
finaliza entre las 7 y 12 semanas.
Si se indican dos comprimidos diarios,
espaciar las tomas 8 horas.
No se requiere disminución progresiva de
la dosis al finalizar.
Recomendación 24

Contraindicaciones
 Epilepsia.
 Antecedente de al menos una
convulsion
 Bulimia, anorexia.
 Necrosis hepática severa.
 Uso de IMAO (suspender 14 días antes
de comenzar con bupropión).

 Situaciones que disminuyan el umbral
convulsivo.
 Antecedente de Traumatismo
cráneo- encefálico con pérdida de
conocimiento (TEC).
 Alcoholismo.
 Fármacos: hipoglucemiantes,
insulina, teofilina, antisicóticos,
antidepresivos, corticoideos y otros.

Efectos Adversos
Convulsiónes (en 1/1000 pacientes)
Cefalea, insomnio, Boca seca
Rush Cutáneo, Prurito, Hipersensibilidad.

(raro: Enfermedad del Suero)

La combinación de tratamientos es efectiva

La combinación de parches con chicles o
spray de nicotina; o la asociación de
parches de nicotina con Bupropión, son
Bupropión
más efectivas que cada uno por
separado. Se recomienda reservar las
combinaciones para personas con alta
dependencia o antecedentes de intentos
frustros con monoterapia.
Recomendación 26

Vareniclina
Agonista parcial de los receptores
nicotínicos alfa2-beta4 cerebrales

Buen manejo del ”craving”.
Baja interacción con drogas.

 Duplica las posibilidades de cesación.
 Más eficaz que Bupropión.
 Demostró eficacia en pacientes EPOC y
con patología cardiovascular previa.

La Vareniclina es un tratamiento efectivo
para la cesación.

La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/día
durante 12 semanas de tratamiento es
efectiva para la cesación. Se sugiere
valorar junto al paciente los potenciales
beneficios y riesgos al utilizarla.

Su uso podría asociarse a la aparición de
efectos cardiovasculares graves, a
depresión, ideación suicida y otras
alteraciones psíquicas. Se deben valorar
antecedentes del paciente y advertir al
paciente para que suspenda su uso en
caso de aparición.

Recomendación 25

Dosis
Caja de Inicio con indicación
esquematizada por Semana:
SEMANA 1 Se inicia con 0,5 mg por la
mañana por 3 días.
A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y
noche completando la semana 1
Se continúa desde la SEMANA 2 a la 12,
con 1 mg mañana y noche.

Efectos Adversos Leves
 Nauseas.
 Sueños anormales.
 Insomnio.
 Cefalea.

Riesgo de Eventos
Graves
 También han aparecido reportes sobre
cambios en el comportamiento
incluyendo depresión, ideación suicida y
suicidio. Se requieren más
investigaciones para evaluar
definitivamente su seguridad.

 2011: Alerta FDA que podría existir un
riesgo aumentado de efectos
cardiovasculares graves.

Al momento de prescribir, se aconseja
interrogar los antecedentes
relacionados y monitorear la aparición
de estos eventos.
Se sugiere evaluar la relación
riesgo/beneficio en cada caso e informar
al paciente.

¿Qué información
necesitamos para elegir
el fármaco?

 Experiencia en Intentos previos.
 Preferencias del paciente/experiencia
del profesional.
 Efectos adversos y contraindicaciones
de los fármacos.
 Preocupación por el aumento de peso:
Chicles y Bupropión.
 Costo/disponibilidad.

Tratamientos farmacológicos no
avalados

 Insuficiente evidencia de efectividad
 Benzodiacepinas.
 Betabloqueantes.
 Citisina.
 Acetato de plata.
 Canabinoides.

 Evidencia de ineficacia
 Inhibidores de la recaptación de
serotonina.
 Naltrexona.
 Mecamilamina.

GPC Nacional de Tratamiento de la Adicción
al Tabaco 2011 Recomendación 31

Propuestas no avaladas
 Insuficiente evidencia de efectividad
 Cigarrillo electrónico (e-cig).
 Electroestimulación.
 Glucosa.
 Acupuntura.
 Bioinformación/biofeedback.
 Deprivación sensorial.

 Evidencia de ineficacia.
 Laser.
 Hipnosis.
 Si bien las terapias aversivas son
efectivas se desaconsejan por
aumentar la exposición al humo de
tabaco.
Guía de Practica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción
al Tabaco 2011. Recomendación 32

Conclusiones

 El tratamiento farmacológico es mas
efectivo si se aplica junto con la
consejería o la intervención breve y no
solo como recurso aislado.

 No se recomiendan en forma
sistemática en: fumadores de pocos
cigarrillos (menos de 10 por día),
Adolescentes, Embarazadas.
 La farmacoterapia duplica a triplica la
chance de éxito.

 Muchos fumadores requieren un
fármaco para dejar fumar y su uso es
costo-efectivo.
 La Terapia de reemplazo nicotínico, el
bupropión y la vareniclina son opciones
eficaces.

 Pueden usarse combinaciones de dos
tipos de Terapia de reemplazo nicotínico
y de bupropión con parches.
 Vareniclina tiene un perfil de seguridad
menos claro que la Terapia de
reemplazo nicotínico y el bupropión.

Nombre comercial Dosis Presentacion Forma Prescrip
Parches
Nicotinell 10 cm2 (17,5 mg) Env x 7 y 21 Venta libre
20 cm2 (35 mg) Env x 7 y 21 Venta libre
30 cm2 (52,5 mg) Env x 7 y 21 Venta libre
Chicles
Nicorette 2 mg Env x 30 Venta libre
4 mg Env x 30 Venta libre
Nicotinell 2 mg Env x 24 Venta libre
Comprimidos Disp
Niqutin 2 mg; Env x 24 Venta libre
Spray nasal
Niux 50 mcg Spray x 200 Venta bajo receta

Nombre Dosis Presentación Forma de
comercial prescripción

Bupropion
Odranal 150 mg Env x 30 Venta bajo receta
archivada
Env x 60 Venta bajo receta
archivada
Lung 150 mg Env x 10,30, 60 Venta bajo receta
archivada
archivada
archivada
Vareniclina
Champix 0,5 y 1 mg Env x 53 Venta bajo receta
1 mg Env x 55 Venta bajo receta
1 mg Env x 108 Venta bajo receta

MUCHAS
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN

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