Tratamiento metástasis hepáticas. Dr Orlado Fuentes

TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS
HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL
(MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION.
SESIÓN CLINICA HOSPITALARIA.
Orlando Fuentes Porcel.
Unidad de Cirugía Colorrectal.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Complejo Hospitalario Torrrecárdenas.
Almería, Mayo-2014.
DIGESTIVO
ONCOLOGÍA
RADIOLOGÍA
ANESTESIA Y
REANIMACIÓN
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
CIRUGÍA
MHCCR
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR:
estrategia
oncoquirúrgica
concreta

AVANCES NOTABLES EN LAS
ULTIMAS DECADAS / a EN EL
TTO DE LAS MHCCR

AVANCES EN EL TRATAMIENTO
DE LAS MHCCR.
TRATAMIENTO MULTIDISCISPLINAR
1.- QUIRURGICOS:
- moderna cirugía hepática,
- tecnología quirúrgica,
2.-RX: TAC, RMN, PET, ECOGRAFIA CONTRASTE, ECOGRAFIA
INTRAOPEATORIA.
3.-CUIDADOS INTRA (PVC<5) y PERIOPERATORIOS.
4.-NUEVOS AGENTES QT.
5.- TERAPIA REGIONAL.

MHCCR: ASPECTOS CUANTITATIVOS
MHCCR
El hígado es el lugar más frecuente
de aparición de metástasis del CCR
Aparecen en el 50% de los pacientes.
.
La resección de las MHCCR es la indicación
más frecuente de cirugía hepática
15-25% sincrónicas;
20-25% metacrónicas
En dos terceras partes de las mismas
coinciden con MX en otras localizaciones

MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS
MHCCR
Causan dos tercios de las
muertes por dicho tumor
SÓLO LA RESECCIÓN
PUEDE SER CURATIVA
SÓLO SON INICIALMENTE
RESECABLES UN 20-30%
Supervivecia media
sin tto: meses
40% 5a 24% 10a
3.5 años
Supervivencia sólo con QT:
< 5 % a 5a

MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS
MHCCR
Recidivas postresección
(la mayoría hepáticas)
hasta dos terceras partes o más
Hasta el 10-30% de las MHCCR inicialmente
irresecables pueden llegar a serlo
Enfermedad extrahepática: peor pronóstico
y la recurrencia es casi la regla.
- No existen índices pronósticos que
permitan DESCARTAR PARA RESECCIÓN
A NINGÚN PACIENTE antes de QT.

Annals of Oncology 21 (Supplement 3): iii30–iii36, 2010. Cancer incidence and mortality in Spain:
estimates and projections for the period 1981–2012. Sánchez, M., et al. CIBERESP Working Group.

R
A
CIFRAS DE NUESTRO CENTRO
50% MHCCR
Inicialmente
resecables 20-30%.
10-30% “irresecables”
 resecables
CCR / año
10-15
15-20120 30
60

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO
DEL PACIENTE CON MHCCR
 EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: incluyendo tacto rectal, nódulos ganglionares
palpables y performance status.
 LABORATORIO: hemograma completo, estudio básico de coagulación y
bioquímica, con pruebas de función hepática incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y
determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9).
 Colonoscopia.
 TAC toracoabdominopélvico helicoidal o multicorte con contraste iv:
 No mas de UN MES de antigüedad.
 Como herramienta de VOLUMETRÍA.
 En caso de contraindicación, persistencia de duda diagnóstica o hígado
patológico, RMN (grado C).
 PET-TAC sólo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locorregional y/o
enfermedad oculta (grado C).
 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA:IDENTIFICACION LESIONES / GUÍA ANATÓMICA

Paciente operable
*2 o más
segmentos
adyacentes,
*FLR suficiente
(20% sano,
30% hepatopatía,
40% Child A)
R0 hepática
y extrahepática
MHCCR
RESECABLE
RESECABILIDAD DE LAS MHCCR
NO SON CRITERIOS DE EXCLUSION :
- Nº, tamaño, ni localización de las MX,
- N+ hepatoduodenal / retropancreática, ni
enfermedad extrahepática resecable.
OPERABLE /R0 / SUFICIENTE FLR

MHCCR
IRRESECABLES
afectación de más
del 70% del hígado
más de seis
segmentos
de las tres venas
suprahepáticas
de ambas
ramas portales
no cumplen todos
los criterios
anteriores
Imnumerables MH bilaterales o múltiples de gran tamaño podrían
considerarse IRRESECABLES QUE PROBABLEMENTE NUNCA
LLEGARÁN A SER RESECABLES, aunque incluso en estos casos
la resecabilidad definitiva debería valorarse tras QT.

tamaño >5cm
N (+) del
primario
especial
dificultad
técnica
CEA>200 ng/ml
sincrónicas o
antes del año
del primario
más de cuatro
MHCCR NO
OPTIMAS
PARA SER
RESECADAS
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE

 Según su RELACIÓN TEMPORAL RESPECTO
A LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO:
○ Secuencial clásico.
○ Simultánea.
○ Secuencial inversa (“first liver”).
 Según el NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS:
○ Resección hepática en un sólo tiempo.
○ Resección en dos tiempos.
- La extensión de la resección NO INFLUYE EN EL PRONÓSTICO SI R0.
-CONCEPTO DE R0:“centímetro”  margen subcentimétrico
- CRITERIOS DE CALIDAD: morbilidad < 30%; mortalidad < 5%.
MHCCR: CONSIDERACIONES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO.

 INDICACIÓN: TUMOR PRIMARIO ASINTOMÁTICO Y MH
GRANDES, CON RIESGO DE CONVERTIRSE EN IRRESECABLES.
 RIESGO DE COMPLICACIÓN DEL PRIMARIO
DURANTE EL TRATAMIENTO: <10%.
 VENTAJAS:
 evita la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico inicial del
primario,
 evita el retraso en el inicio de la QT.
 ESTRATEGIA HABITUAL: QT NEOADYUVANTE 
RESECCIÓN MHCCR  RESECCION DEL CCR.
TERAPIA SECUENCIAL INVERSA
(“first liver”) (Mentha, 2006).

RESECCION SIMULTANEA DEL TUMOR PRIMARIO
Y LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS.
 “VENTAJAS” de la resección simultánea:
 único acto quirúrgico
 disminuir la morbilidad global,
 impide la progresión de las MHCCR
 INCONVENIENTES:
 aumento de las complicaciones operatorias,
 aumento del riesgo de resecciones hepáticas incompletas
RECOMENDACIONES ACTUALES:
- las resecciones colorectales mayores y hepáticas mayores deben
realizarse en dos tiempos (recomendación grado C).
- la resección en un único acto puede valorarse en los casos de
resecciones colónicas sencillas y lesiones hepáticas pequeñas y
fácilmente accesibles (opinión de expertos).

 QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables
de entrada.
 QT ADYUVANTE: QT tras resección completa de las MH.
 QT DE CONVERSION (“DOWNSIZING
CHEMOTHERAPY”): QT en MH irresecables o
dudosamente resecables.
 QT PERIOPERATORIA: QT pre y/o postoperatoria.
Los nuevos agentes quimioterápicos tienen mejores respuestas:
- aumentar notablemente la tasa de resecabilidad,
- disminuir la tasa de recidivas.
MHCCR: CONSIDERACIONES DE LA
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.

CONTROVERSIAS EN EL USO DE LA QT
NEOADYUVANTE EN LAS MHCCR RESECABLES
VENTAJAS:
 resecciones más limitadas,
 tratamiento micrometástasis,
 sensibilidad tumoral a la QT:
 biología tumoral,
 selección de pacientes.
EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008):
- la QT perioperatoria aumenta la supervivencia libre de recidiva hepática a 3ª.
- no es posible diferenciar los beneficios de la QT PREOP vs QT POSTOPERAT.,
- no aumenta la supervivencia global y sí la morbilidad postoperatoria.
INCONVENIENTES:
 desaparición de las lesiones
(respuesta patológica completa
<20%),
 progresión de la enfermedad,
 Hepatotoxicidad:
 esteatosis -5FU y leucovorin-,
 esteatohepatitis –irinotecan-,
 obstrucción sinusoidal –OX-.

 Pacientes con MH no resecables o no óptimamente resecables
(nivel de evidencia 1).
 Régimen más efectivo que el paciente sea capaz de tolerar.
 Problema de las lesiones “desaparecidas”.
-OBJETIVO: resecabilidad y ¡NO la desaparición de las MX!,
- Idealmente, no más de 2-3m de QT,
- Evaluación de la respuesta: TAC/2m,
- Intervención: tan pronto como sea resecable,
- Debe respetarse el plazo de seguridad tras concluir la QT.
QUIMIOTERAPIA DE CONVERSION

OTROS PROCEDIMIENTOS PARA
AUMENTAR LA RESECABILIDAD.
1.- EMBOLIZACIÓN PORTAL RADIOLÓGICA/
LIGADURA PORTAL QUIRÚRGICA.
2.- RESECCIÓN EN DOS TIEMPOS.
3.- RADIOFRECUENCIA.
USO COMBINADO DE LAS MISMOS

 Aumentar el volumen y la función
del hígado remanente.
 Hipertrofia entre el 40-60%
del lóbulo contralateral.
 Control con TAC.
 A veces, COMBINADA con los
otros procedimientos.
EMBOLIZACION O LIGADURA PORTAL.

 MHCCR múltiples bilobares.
 OBJETIVO: regeneración hepática tras la primera
intervención para poder realizar la segunda.
 No será posible hasta en un 20-25% de los casos.
 La pauta más extendida es resecar en primer lugar las
MH del lóbulo menos afectado y suele combinarse con
otros procedimientos como QT, embolización portal y/o
terapias ablativas.
HEPATECTOMIA EN DOS TIEMPOS.

 Es el más usado de los medios de ablación local.
 Es un procedimiento complementaario a la resección.
 Aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa.
 Muy eficaz en lesiones <3cm, pero mucho menos si mayores
y/o cercanas a los grandes vasos.
 En lesiones cercanas a los pedículos portales, existe riesgo de
iatrogenia biliar.
RADIOFRECUENCIA.

ENFERMEDAD
EN OTRAS
LOCALIZACIONES
PULMONAR:
- empeora el pronóstico,
-SI RESECCIÓN,
superviv. 5ª hasta 30%
GANGLIOS HILIO
HEPÁTICO:
-Hepatoduodenales /
Retropancreáticos
vs
- AHC o tronco celíaco
CARCINOMATOSIS
PERITONEAL:
tres o menos MH y
posibilidad R0
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR.

OTRAS
CONSIDERACIONES
SOBRE LAS MHCCR
RECIDIVAS
POSTHEPATECTOMÍA:
- 50-60%,
- dos primeros años,
- rehepatectomías: peor pronóstico,
- muy útiles técnicas de ablación.
LAPAROSCOPIA:
-adecuada selección,
- como exploración inicial.

MHCCR SINCRÓNICAS
TUMOR PRIMARIO
SINTOMATICO
TTO DEL PRIMARIO
¿RESECCIÓN SIMULTÁNEA?
TTO ADYUVANTE 1º
MHCCR RESECABLES
MHCCR NO OPTIMAMENTE
o IRRESECABLES
RESECCIÓN MHCCR +
QT PERIOPERATORIA
QT NEOADYUVANTE
Y REEVALUACIÓN *
RESECABLES:
RESECCIÓN MHCCR +
QT PERIOPERATORIA
NO RESECABLES:
MAL PRONÓSTICO
QT 2ª LINEA Y REEVALUAR
MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
*incluyendo técnicas
de aumento de la
resecabilidad

MHCCR SINCRÓNICAS Y
TUMOR PRIMARIO
ASINTOMÁTICO
MHCCR CLARAMENTE
RESECABLES
MHCCR NO OPTIMAM.
o IRRESECABLES
QT NEOADYUVANTE
RESECCIÓN CCR
¿RESECCION SIMULTÁNEA?
VALORAR ADYUVANCIA CCR
RESECCIÓN MHCCR +
QT PERIOPERATORIA
SI MHCCR RESECABLES: RESECCIÓN
MHCCR Y LUEGO DEL PRIMARIO,
Y QT PERIOPERATORIA
SI MHCCR IRRESECABLES,
2ª LINEA QT Y
REEVALUAR
“FIRST LIVER”

MHCCR
METACRÓNICAS
MHCCR RESECABLES
MHCCR NO OPTIMAM.
o IRRESECABLES
QT NEOADYUVANTE
Y REEVALUACIÓN
RESECCIÓN MHCCR
Y QT PERIOPERATORIA
RESECCIÓN Y QT
PERIOPERATORIA
SI IRRESECABLES,
2ª LINEA QT Y
REEVALUAR

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