Tratamiento sustitutivo renal
Descargar como PPTX, PDF0 recomendaciones756 vistas
La diálisis peritoneal es un tratamiento para la insuficiencia renal que utiliza la membrana peritoneal para eliminar el exceso de líquidos y toxinas de la sangre a través de ósmosis y difusión. Existen diferentes modalidades como la diálisis peritoneal continua ambulatoria, la diálisis peritoneal automatizada y la diálisis peritoneal intermitente. La elección de la modalidad depende de factores como el tipo de peritoneo y la función renal residual del paciente.
Tratamiento sustitutivo renal
- 2. Diálisis peritoneal (DP) La modalidad en el tratamiento de la Insuficiencia Renal que utiliza la membrana peritoneal (semipermeable) para remover el exceso de líquidos y toxinas de la sangre a través de osmosis y difusión.
- 6. Componentes del sistema de diálisis peritoneal Fluido sanguíneo: arterial y venoso. Membrana peritoneal. Linfáticos. Líquido de diálisis.
- 7. El peritoneo es una membrana serosa embriológicamente derivada del mesenquima.
- 9. Fluido hemático. Los capilares se encuentran en el intersticio. Los capilares del peritoneo visceral estan irrigados por la arteria mesenterica superior. Los del peritoneo parietal por las arterias intercostales, epigastricas y lumbares.
- 10. Fluido hemático. El retorno venoso visceral se realiza por la vena porta y el parietal va a la vena cava inferior.
- 11. Está lubricada por una pequeña cantidad de líquido proveniente del intersticio. Este es reabsorbido por la circulación linfática, mayormente por los diafragmáticos, principales reguladores del líquido peritoneal libre.
- 13. LOS CATÉTERES
- 15. IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica
- 18. Características de una solución de diálisis ideal: Proporcionar un aclaramiento y ultrafiltración mantenidos y predecibles. Debe suplir las carencias de algunos solutos y extraer toxinas urémicas.
- 19. Características de una solución de diálisis ideal: El agente osmótico debe ser mínimamente absorbible por el peritoneo. Ha de suplementar parte de la nutrición, sin provocar complicaciones metabólicas.
- 20. Características de una solución de diálisis ideal: Debe corregir la acidosis. Debe tener un pH fisiológico.
- 22. 1. Difusión: p Capilar. Los solutos urémicos y el potasio difunden desde los capilares hacia la solución de diálisis en la cavidad peritoneal . Mientras que la glucosa, el lactato y el calcio difunden en sentido contrario. Cavidad peritoneal
- 23. DIFUCIÓN El mayor aclaramiento de las sustancias como la urea (40 ml/min) dependen: Aumento de la permeabilidad vascular. Flujo de la solución de diálisis más rápido.
- 24. DIFUCIÓN Utilizando la pauta habitual con 2 Lt de glucosa al 1.5% supone un flujo peritoneal de 30 ml/min y un aclaramiento de urea por recambio de 18-20 ml/min.
- 25. Sangre: 140 mg de urea/100 ml. Tras el equilibrio: 1lt de solución de diálisis: 1400 mg de urea. Adulto de 70kg (1gr de prot/kg): genera 14000 mg/día. 10 lt de drenado peritoneal depuran 14000 mg de urea.
- 26. La relativa hiperosmolaridad de la solución de diálisis promueve ultrafiltración de agua y solutos. El agente osmótico más utilizado es la glucosa.
- 27. Osmolaridad intraperitoneal: La glucosa al 1.5% en el líquido de diálisis supone 71 mOsm/Kg H2O. La glucosa 4.25%: 210 mOsm/Kg H2O.
- 28. Albúmina : 9 mmHg. Proteínas totales: 12 mmHg. Electrólitos: 3 mmHg. Urea: 950 mmHg.
- 29. En un inicio de agregado el líquido con glucosa la UF es alta en c/ recambio: 4.25%: 1,400 ml. 2.5% : 500-700 ml. 1.5%: 300 ml.
- 31. Presiones hidrostáticas (PH). La PH predomina en la porción arteriolar del capilar ( 17-30 mmHg) facilitando la ultrafiltración de líquido al intersticio.
- 32. Sin embargo la osmolaridad del líquido peritoneal disminuye progresivamente hasta igualarse con la del plasma a las 4 - 8 h ( 1,5% y 4,25% respectivamente).
- 33. 3. Absorción: Agua y solutos desde la cavidad peritoneal al sistema linfático.
- 35. La PH intraabdominal contribuye a la reabsorción linfática dependiendo de la postura del sujeto: Decúbito: menos de 10 mm Hg. Sentado: 15 mm Hg. De pie: 20 mm Hg.
- 36. Así el drenaje linfático, dependiendo de su volumen y su presión, puede contribuir a la perdida de ultrafiltración y a disminuir la eliminación de solutos y por tanto entorpecer la DP.
- 37. • MODALIDADES CONTINUAS: ― Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) — Diálisis peritoneal automatizada (DPA): Diálisis peritoneal con cicladora (DPCC) Diálisis peritoneal “en marea” Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC) • MODALIDADES INTERMITENTES: — Diálisis peritoneal intermitente (DPI) — Diálisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA) — Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
- 38. 4 intercambios diarios con 2 Lt de solución. Un periodo de permanencia intraperitoneal entre 4-6 horas en los intercambios diurnos y entre 8 y 12 por la noche. Tiempo de diálisis 24h, 7 días de la semana.
- 39. La diálisis de creatinina continúa hasta la 7°- 8° hora de permanencia, mientras que la de la urea finaliza a las 2-3 h. La DPCA supone una diálisis contínua de creatinina, aunque no de urea.
- 40. La DPCA es efectiva en la extracción del exceso de agua y sal del organismo y por lo tanto lo es en el control del edema y la HTA.
- 41. Para un volumen drenado de 10 lt/día, en un paciente con K sérico de 5 mEq/L la depuración de potasio será de unos 50 mEq/d.
- 42. La ingesta de potasio oscila entre 60-70 mEq/día. Factores que compensan el exceso de K+: Perdidas urinarias. Perdidas por las heces.
- 43. Utilizando una concentración de calcio en el líquido de dialisis de 3.5 meq/L se logra un balance positivo.
- 44. Los pacientes en DPCA pierden entre 3 y 20 g de proteinas al dia a traves del peritoneo. La dieta recomendada debe contener 1.2-1.5 gr de proteinas /kg de peso al día.
- 45. Disminución significativa del área de transferencia peritoneal. Ostomias. Hernias abdominales.
- 46. Obesidad severa. EPOC. Tratamiento inmunosupresor.
- 47. Deficiencias neurológicas que condicionan descoordinación física. Defectos visuales graves. Dolor de espalda. Problemas sociales y psicológicos.
- 48. B) La diálisis peritoneal automatizada (DPA): Utiliza una máquina automática cicladora para las sucesivas entradas y salidas del líquido de diálisis. Existen tres variantes:
- 49. Se lleva a cabo con ciclos cortos de entrada y salida durante la noche realizados por la máquina cicladora y un intercambio final que permanecerá durante el día. Se realiza en el hogar.
- 50. En la que se mantiene siempre una cantidad de líquido constante en la cavidad abdominal, aunque se van añadiendo y retirando periódicamente la misma cantidad de líquido de diálisis nuevo.
- 51. Se utilizan dos catéteres o un catéter de doble luz, y se basa en hacer pasar continuamente líquido de diálisis a través de la cavidad abdominal. Diseñada para obtener más altos aclaramiento de solutos.
- 52. El abdomen no está siempre lleno de líquido de diálisis.
- 53. DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI Se realiza un número variable de intercambios durante un período de 20 horas (cicladora) dos veces a la semana. Entre los períodos el abdomen está vacío. La dosis por sesión es de unos 20 litros En desuso como tratamiento definitivo Es necesaria una función residual aceptable Limita la actividad normal Necesidad de gran cantidad de líquido MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
- 54. En la que se hacen intercambios durante el día pero dejando en reposo el abdomen por la noche. Muy útil en pacientes con disminución de la ultrafiltración por ser altos transportadores.
- 55. Se lleva a cabo exclusivamente por la noche con una cicladora. Durante el día el abdomen permanece “en seco”. Adecuada en pacientes con alto transporte y en los que padecen problemas mecánicos (hernias, fugas, dolor de espalda).
- 56. Tipo de peritoneo Caracteristicas en la difusión Caracteristicas en la ultrafiltración alto Muy buena mala Promedio alto Buena + Buena - Promedio bajo Buena - Buena + bajo Mala Muy buena
- 57. MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL
- 58. a) Es menos efectiva que la hemodiálisis en el tratamiento de los problemas agudos. b) No es la técnica de elección en pacientes extremadamente catabólicos. c) Pérdida de proteínas.
- 59. a) Técnica más simple. b) Evita problemas relacionados con los accesos vasculares c) No requiere anticoagulación d) Menor inestabilidad hemodinámica.
- 60. La diálisis peritoneal mejora la preservación de la función renal residual
- 61. Beneficios de preservar la función renal residual
- 68. GRACIAS
- 69. Ponente: Dr.Francisco Velásquez. R3 MI Moderador: Dra.Mayela Leiva. Nefróloga.
- 70. Procedimiento que permite circular la sangre a través de filtros especiales a nivel extracorpóreo. La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
- 71. Diálisis En este caso pueden atravesar la membrana moléculas de bajo peso molecular (solutos), y éstas pasan atravesando la membrana desde la solución más concentrada a la más diluida
- 72. Ósmosis Si a ambos lados de una membrana semipermeable se ponen dos soluciones de concentración diferente el agua pasa desde la más diluida a la más concentrada
- 73. Solución o disolución : Mezcla de dos o más sustancias las cuales serán solventes y solutos.
- 74. Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso a su través de móleculas en función de su peso/tamaño molecular.
- 75. Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable: Transporte difusivo o conducción Transporte convectivo o ultrafiltración.
- 76. Transporte difusivo: Por gradiente (diferencia) de concentración. Es un transporte pasivo que no consume energía.
- 77. Peso molecular Cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable.
- 79. Es generado por el efecto de una presión. A este proceso se le llama ultrafiltración. Es un transporte activo ya que consume energía. Va a provocar transferencia del disolvente (líquidos) sobre todo y de solutos.
- 81. Hemodiálisis crónica en Chile
- 82. En la diálisis existen tres componentes esenciales: El sistema de flujo de sangre. El dializador. La composición y el flujo del dializado.
- 84. Está compuesto: Sistema del circuito de sangre en la máquina de diálisis. El acceso vascular.
- 86. La bomba de sangre se suele ajustar para un flujo de 150 a 180 ml/min. La anticoagulación del circuito extracorpóreo se realiza mediante una infusión de heparina (200 a 1 600 U/h) en el lado de entrada en el sistema.
- 87. Es posible manipular la presión hidrostática negativa de lado del líquido de diálisis para lograr una eliminación deseable de líquido, la denominada ultrafiltración.
- 88. Acceso vascular La fístula, injerto o catéter a través del cual se obtiene la sangre para la hemodiálisis.
- 89. 60% están permeables a los tres años de su creación.
- 90. Hacia los tres años la mayor parte de los injertos fallan a causa de trombosis o infección. Pueden insertarse en una de diversas localizaciones: Entre arteria humeral y vena basílica. Entre arteria y vena axilares. Entre arteria y vena femorales.
- 91. INDICACIONES: •Diálisis que se requiere con urgencia relativa, como quienes manifiestan recuperación tardía de la insuficiencia renal aguda. •En los casos en que por motivos anatómicos no es posible efectuar un procedimiento ulterior de acceso permanente.
- 92. La complicación más frecuente relacionada con el acceso vascular es la hiperplasia de la íntima, que provoca una estenosis a 2 o 3 cm en sentido proximal a la anastomosis venosa.
- 93. El dializador consiste en un dispositivo de plástico con la facilidad de perfundir los compartimientos de sangre y de dializado con flujos muy elevados.
- 96. Tipos de material de membrana : Celulosa. Celulosa sustituida. Sintéticos. Celulosintéticos .
- 97. Una buena membrana de diálisis se caracteriza por su alta calidad en cinco aspectos: Rendimiento en cuanto a remoción de toxinas. Retención de endotoxinas. Biocompatibilidad. Esterilidad. Citotoxicidad.
- 98. Rendimiento Lo primero es definir lo que se desea extraer. El riñón normal remueve sustancias de un amplio espectro de pesos moleculares que están involucradas en la uremia.
- 99. Se detectaron cien solutos de retención urémica, clasificados en tres grupos: Solutos de bajo peso molecular hidrosolubles. Solutos ligados a proteínas. Moléculas de mediano peso molecular.
- 100. Solutos que se retienen en la falla renal (“toxinas urémicas”)
- 101. Solutos de bajo peso molecular Utilizar membranas de bajo flujo Solutos de alto peso molecular Utilizar membranas de alto flujo. La remoción de sustancias en la diálisis depende de los poros de la membrana.
- 102. En el ultrafiltrado de las membranas de alto flujo se encuentran más “toxinas”, que en el ultrafiltrado de las membranas de bajo flujo. Pero ¿cuál de ellas interesa remover?
- 103. Remover las moléculas de peso molecular intermedio. Utilizar membranas sintéticas de alto flujo. Utilizar un agente convectivo o aumentar el tiempo o frecuencia de la terapia.
- 104. Lo anterior se logra utilizando membranas de alto flujo asociado a convección, es decir, hemodiafiltración.
- 105. Modalidades de hemodiálisis en función de las características del dializador, flujo de sangre y del dializado
- 106. Utiliza un dializador de baja permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es pequeño. La depuración se realiza mediante mecanismo difusivo. No depura las grandes moléculas y lo hace de manera insuficiente con las medianas.
- 107. Pretende mejorar la calidad de diálisis y el tamaño de los poros es mayor. Se utilizan membranas de alta permeabilidad. Mejora el aclaramiento de moléculas de peso molecular mediano.
- 108. El transporte sigue siendo difusivo, y poco convectivo.
- 109. No hay líquido de diálisis, por lo que no hay difusión, sólo transporte convectivo. Precisa de grandes volúmenes de ultrafiltrado que se reponen con líquido de sustitución (más de 20 litros por sesión).
- 110. Precisa de membranas de alta permeabilidad. No depura de forma adecuada las pequeñas moléculas, por lo que es una técnica en desuso.
- 111. Son las modalidades más recientes y utilizan, además del transporte difusivo, el convectivo. Precisa membranas de alta permeabilidad, eficiencia y flujo.
- 113. La eficiencia de la eliminación de toxinas urémicas en hemodiálisis depende de la modalidad de diálisis seleccionada.
- 117. Las concentraciones más bajas de sodio en el líquido de diálisis: Hipotensión. Calambres. Náuseas, vómitos. Fatiga y mareo.
- 118. Se disminuye gradualmente la concentración de sodio en el líquido de diálisis desde el orden de 148-160 meq/L hasta valores isotónicos (140 meq/L) hacia el final de la sesión de diálisis.
- 119. Como los pacientes están expuestos a unos 120 L de agua durante cada sesión de diálisis, el agua empleada en la diálisis es sometida a filtración, descalcificación, desionización para evitar contaminantes ambientales.
- 120. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica son necesarias entre 9 y 12 h de diálisis cada semana, habitualmente repartidas en tres sesiones iguales.
- 121. Sirve para cuantificar la dosis de diálisis. Este concepto implica el aclaramiento de un soluto, distribuido en un volumen, por unidad de tiempo.
- 122. K: es la depuración de urea a partir de la sangre en litros por hora. t: duración de la sesión de diálisis en horas. V: volumen de agua en el que se distribuye la urea en litros.
- 123. Debe determinarse la Función Renal Residual (FRR) y el Kt/V renal semanal de la misma. Función Renal Residual : Cantidad de función renal que le resta a los riñones.
- 124. Paciente de 45 años, peso de 65 kg, talla 1.65 mt, con una eliminación de orina en 24 h de 500 ml y UN de 4 gr en 24 h.
- 125. Cálculo de función renal residual de urea (Kru): Kru= Vol orina (ml) x NU orina (mg%). T (min) x NU suero (mg%). En 500 cc orina hay 4000 mg de NU. Cuantos mg habra en 100 ml ? 100 ml= 800 mg de NU
- 126. Cálculo de función renal residual de urea (Kru): Kru= 500 x 800 mg = 3.96 ml/min. 1,440 x 70. La depuración de urea oscila entre 200 y 350 ml/min.
- 127. Calculo del Kt/V de la función renal residual Kt/V renal = Kru x 10.08 37.73 * Kt/V renal = 3.96 x 10.08 = 1.05. 37.73. Si el Kt/V renal es menor de 2 se iniciará hemodiálisis. = (Dep. de Cr 9 – 14 ml/min) * Volumen de distribución de la urea.
- 128. Cálculo del Kt/V total. Kt/V total = Kt/V FRR + Kt/V HD.
- 129. Las guías DOQI recomiendan un Kt/V por sesión mayor o igual a 1.2 como una diálisis adecuada. En diabéticos de 1.3.
- 130. Kt/V total recomendado = 1.2 por sesión. Con 3 sesiones semanales se obtiene un Kt/V total semanal de 3.6.
- 131. Kt/V total = Kt/V FRR + Kt/V HD. Kt/V total= 3.6. 3.6= 1.05 + Kt/V de HD. Despejando: Kt/V de HD = 3.6 – 1.05. Kt/V de HD = 2.55 por semana.
- 132. Kt/V de HD = 2.55 por semana. Este es el Kt/V mínimo que ha de entregarse por semana. Kt/V por sesión: 2.55/3 sesiones= 0.85.
- 133. 0.85 = Kt V Volumen de distribución de urea: 37.73 L. Suponiendo usar un filtro F6 de fresenius.
- 134. 200 250 300 350 400 450 filtro F3 100 125 150 175 200 225 F4 124 155 186 217 248 279 F5 136 170 204 238 272 306 F6 144 180 216 252 288 324 F7 147 184 220 257 294 330 F8 149 186 223 260 298 335 Tabla del KoA* in vivo para máquinas de Fresenius. * Coeficiente de transferencia de masa
- 135. Kt/V = 0.85 = Kt = 144 t. V 37.73. Despejando t, tenemos: t = 0.85 x 37.73 x 1000. 144 222.7 min = 3.7 horas.
- 136. Hipotención. Calambres musculares. Reacciones anafilactoides.
- 137. La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal sometidos a hemodiálisis crónica es la enfermedad cardiovascular.
- 138. GRACIAS.