Trauma abdominal
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Este documento describe el traumatismo abdominal, incluyendo su definición, epidemiología, anatomía, tipos (cerrado y penetrante), manejo inicial, examen físico, pruebas de laboratorio y de imagen como ultrasonido, tomografía computarizada y lavado peritoneal diagnóstico para evaluar lesiones internas.
Trauma abdominal
- 1. Angélica Joselinn García Muñoz Laboratorio de Soporte Vital Dr. Juan Ulises Villanueva Valdivia
- 2. Traumatismo Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones (reacción) locales y generales que provoca el organismo como respuesta a ésta. • Edad prevalente: < 30 años • Sexo prevalente: masculino • Mortalidad: distribución trimodal – Inmediata: 50% – Temprana(6h): 30% – Tardía: 20% • Modalidad: – Penetrante – Cerrado
- 3. Anatomía
- 4. Trauma cerrado • Impacto directo puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y la pelvis, causando ruptura, con hemorragia secundaria, contaminación por contenido visceral y peritonitis. • Lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado. • Lesiones por desaceleración son aquellas en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. • Bazo (40%-55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%-10%).
- 5. Trauma penetrante • Lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes. Hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%). • Heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales debidas a la trayectoria, el efecto de cavitación y la posibilidad de fragmentación del proyectil. Intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares abdominales (25%). • Explosiones pueden causar lesiones a través de varios mecanismos: heridas penetrantes por fragmentos, lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado, o debidas al aumento de presión que causa la onda expansiva de la explosión, que pueden manifestarse en forma tardía.
- 6. Manejo inicial - ABCDE A: Vía aérea (Airway maintenance) B: Respiración (Breathing and ventilation) C: Circulación (Circulation with hemorrhage control) D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status) E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)
- 7. Historia clínica Modelo AMPLE (AMAUE) • Alergias • Medicamentos • Patologías previas (Antecedentes) • Libaciones (Últimas comidas) • Eventos relacionados al trauma
- 8. Historia acerca del evento Colisión vehicular • Velocidad del vehículo • Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, roce lateral, impacto trasero o vuelco) • Deformación de partes del vehículo dentro de la cabina de pasajeros • Dispositivos de seguridad utilizados • Despliegue de los airbags • Posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros si hubiese habido más víctimas involucradas Caída • Altura de la caída Traumatismo penetrante • Tiempo transcurrido desde la lesión • Tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle o escopeta) • Distancia del atacante • Número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de fuego recibidos • Cantidad de sangre en el lugar del incidente • Magnitud y la localización del dolor abdominal Explosión • Si el estallido ocurrió en un espacio cerrado • Cercanía del paciente a la explosión
- 10. Examen físico • Inspección • El paciente debe ser totalmente desvestido para permitir un examen detallado. • Abdomen anterior y posterior, tórax bajo y periné búsqueda de abrasiones, contusiones producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. • El paciente debe ser rotado con cuidado para facilitar un examen completo. • Flancos, escroto y región perineal búsqueda de sangre en el meato uretral, laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina, recto o región glútea, que sugieren fractura pélvica abierta. • Al finalizar el examen físico rápido, el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia.
- 11. • Auscultación • La sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden producir íleo, resultando en la pérdida de ruidos intestinales. • Estos hallazgos resultan más útiles cuando son normales al principio y luego cambian durante la evolución del cuadro. • Percusión • La percusión puede poner de manifiesto signos de irritación peritoneal. • Palpación • Puede diferenciar el dolor superficial (de la pared abdominal) del profundo. • Puede determinarse la presencia de un útero grávido, así como la estimación de la edad fetal.
- 12. • Evaluación de la estabilidad pelviana • Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante con inestabilidad del complejo ligamentario posterior. • Hallazgos del examen físico sugestivos de fractura de pelvis evidencia de ruptura de uretra (próstata alta, hematoma escrotal, sangre en el meato uretral), diferencia en el largo de los miembros inferiores o rotación del miembro en ausencia de fracturas. • Se puede comprobar la inestabilidad mecánica de la pelvis manualmente, pero esta maniobra debe hacerse una sola vez durante el examen físico, ya que puede provocar aumento del sangrado, y no debe hacerse en los pacientes que presentan shock y una fractura de pelvis evidente. • Es posible cerrar el anillo pelviano empujando las crestas ilíacas hacia adentro a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. • Una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis confirmará el examen clínico.
- 13. • Examen Uretral, Perineal y Rectal • Sangre en el meato uretral o equimosis o hematomas en el escroto y el periné fuerte indicio de lesión uretral. • Objetivos del examen rectal en el trauma cerrado evaluar el tono del esfínter anal y la integridad de la mucosa rectal, determinar la posición de la próstata (una próstata alta hace sospechar lesión uretral) e identificar fragmentos óseos. En el trauma penetrante evaluar el tono del esfínter y buscar la presencia de sangre, que sugiere una perforación intestinal.
- 14. • Examen Vaginal • En sospecha de heridas producidas por fragmentos óseos de una fractura de pelvis o por heridas penetrantes. • Examen Glúteo • Las heridas penetrantes en esta zona se asocian con una incidencia alta, hasta un 50%, de lesiones intraabdominales, incluyendo compromiso del recto por debajo de la reflexión peritoneal.
- 15. Anexos al examen físico • Sonda Gástrica • Objetivos aliviar una dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD, extraer contenido gástrico y disminuir el riesgo de aspiración. • La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado de la naso/orofaringe. • Si existen fracturas faciales importantes o se sospecha fractura de la base del cráneo, la sonda gástrica debe colocarse por la boca para evitar el paso de esta al encéfalo a través de la lámina cribiforme.
- 16. • Sonda Vesical • Objetivos aliviar la retención urinaria, descomprimir la vejiga antes de un LPD y permitir el control del débito urinario como un indicador de la perfusión tisular. • Uretrografía retrógrada • Objetivo confirmar indemnidad de la uretra antes de colocar una sonda vesical. • Indicaciones imposibilidad de orinar, fracturas inestables de pelvis, presencia de sangre en el meato urinario, de hematoma escrotal o equimosis perineal, o una próstata alta en el tacto rectal. • Si durante la revisión primaria o secundaria se descubre una lesión uretral, se requiere la colocación de un catéter suprapúbico por un médico experimentado.
- 17. Laboratorio • Hemograma básico • Amilasemia (trauma pancreático) • Glicemia • Potasio (rabdomiolisis) • Creatinina sérica • Uroanálisis • Prueba de embarazo (mujeres fértiles) • Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT) Trauma renal
- 18. • Radiografías en trauma abdominal Se recomienda/es útil No se recomienda/no es útil Evaluación de los pacientes con trauma cerrado multisistémico. Pacientes con alteraciones hemodinámicas y heridas penetrante de abdomen. Pacientes hemodinámicamente compensados con traumatismo penetrante supraumbilical o sospecha de lesión toracoabdominal para excluir un neumotórax o hemotórax asociado y para demostrar la presencia de aire intraperitoneal. Paciente consciente, despierto, sin dolor espontáneo o a la palpación de la pelvis. Pacientes hemodinámicamente compensados con heridas por arma de fuego puede ayudar a inferir la trayectoria del proyectil o mostrar aire retroperitoneal. Pacientes con alteraciones hemodinámicas con dolor espontáneo o a la palpación de la pelvis.
- 19. • Evaluación por Ecografía Focalizada (FAST) • Tiene una sensibilidad, especificidad y precisión comparable al LPD para detectar líquido intraabdominal. • Luego de completar el estudio inicial, se puede repetir a los 30 min y así detectar hemoperitoneo progresivo. • Puede hacerse en la sala de reanimación, mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. • Las indicaciones son las mismas que para el LPD. • Puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica taponamiento cardíaco. • Se obtienen imágenes del pericardio (1), fosa hepatorrenal (2), fosa esplenorenal (3), y pelvis (4) o fondo de saco de Douglas.
- 20. • Lavado peritoneal diagnóstico • Puede alterar significativamente las evaluaciones ulteriores y tiene 98% de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal. Técnica abierta y cerrada. • Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido intestinal, se hace el lavado con 1000 ml de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en niños). • Se recupera el líquido infundido y, si no se observa líquido intestinal, fibras vegetales o bilis, se envía al laboratorio para un análisis cuantitativo. En caso de que se encontrara lo anterior en un paciente con alteraciones hemodinámicas es indicación de laparotomía. • La prueba se considera positiva si se obtienen > 100.000 glóbulos rojos/mm3, >500 leucocitos/mm3, o una tinción positiva de Gram para bacterias.
- 21. Indicaciones LPD - Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas. - Trauma cerrado y hemodinámica compensada cuando no se dispone de ecografía o tomografía computada. - Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas. - Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal. - Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar. - Examen físico dudoso. - Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados. - Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.
- 22. Contraindicaciones LPD ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Cirugías abdominales previas. - Obesidad mórbida. - Cirrosis avanzada. - Coagulopatía preexistente. - Embarazo (3º trimestre).
- 23. Complicaciones de LPD Hemorragias que den falsos positivos Hematomas Desgarro de fascia Peritonitis por perforación intestinal Laceración vesical Lesión de estructuras que requerirán cirugía ISO (tardío) Lesiones vasculares Hernias incisionales
- 24. • Tomografía axial computarizada • Debe usarse sólo en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación aparente de laparotomía de emergencia. • Proporciona información sobre lesiones de órganos específicos y su extensión, y puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pelvianos que son difíciles de evaluar con el examen físico, el FAST y el lavado peritoneal. • Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas en la TAC. • Si no existe lesión hepática ni esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad sugiere lesión del tubo digestivo o del mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran este hallazgo como indicación de laparotomía temprana.
- 25. Contraindicaciones de TAC ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Demora del tomógrafo por falta de disponibilidad. - Paciente no cooperador y que no es seguro sedarlo. - Alergia al contraste iodado. - Contraste no iónico no disponible.
- 26. • Varios estudios con contraste • Pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones específicas sospechadas, pero estos nunca deben demorar el tratamiento de los pacientes que se encuentran hemodinámicamente descompensados. Estos incluyen: • Uretrografía • Cistografía • Pielografía intravenosa • TAC con contraste • Estudios gastrointestinales con contraste
- 27. • Laparotomía • Propósito “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y de contaminación, reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
- 28. Indicaciones de Laparotomía Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular. Evisceración. Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma. TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.
- 29. Evaluación de Trauma Abdominal Cerrado
- 30. Evaluación del Trauma Penetrante • Por arma blanca Examen físico seriado (puesto que pueden ser manejadas con un criterio más selectivo) o LPD para lesiones del abdomen anterior o región toracoabdominal porque alrededor del 30% tienen una lesión intraperitoneal. • Por arma de fuego Laparotomía exploradora, ya que cuando existe penetración del peritoneo, la incidencia de una lesión intraperitoneal importante se acerca al 98%. • TAC con doble o triple contraste para lesiones del flanco o de la región lumbar.
- 31. Diagnósticos específicos • El hígado, el bazo y los riñones son los órganos involucrados con mayor frecuencia en el trauma abdominal cerrado. • La incidencia de perforación de víscera hueca, lesión de la columna lumbar y de ruptura uterina aumenta con el uso incorrecto del cinturón de seguridad. • El diagnóstico de lesiones del diafragma, duodeno, páncreas, sistema genitourinario o intestino delgado puede ser difícil.