TRAUMA ABDOMINAL SEGÚN ATLS/ DEFINICIÓN, CAUSAS, MANEJO
- 1. TRAUMA ABDOMINAL, TRAUMATISMOS VASCULARES ABDOMINALES. HEMATOMA RETROPERITONEAL
- 2. TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida penetrante, se debe sospechar una lesión visceral o vascular abdominal o una lesión pélvica hasta que se pruebe lo contrario, que podría cursar con o sin choque
- 3. REVISIÓN ANATÓMICA El abdomen está parcialmente incluido en el tórax: El abdomen anterior se define como el área delimitada por: • por arriba : los rebordes costales • Por abajo: los ligamentos inguinales y la sínfisis púbica • Lateralmente: líneas axilares anteriores La región toracoabdominal: es el área delimitada anteriormente por • Por arriba: el área inferior a la línea mamilar • Por detrás: por el borde inferior de las escápulas, • Abajo: por la línea inferior que pasa por los rebordes costales El diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa → las fracturas de las costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea mamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
- 4. El flanco: área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca El dorso: es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal (aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, páncreas, riñones y uréteres, la parte posterior del colon ascendente y del colon descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica REVISIÓN ANATÓMICA Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer y pueden no presentar al inicio signos o síntomas de peritonitis el espacio retroperitoneal no puede ser evaluado por lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y es inadecuadamente visualizado con FAST
- 5. TRAUMA CERRADO En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia incluyen: • bazo (40%-55%) • hígado (35%-45%) • intestino delgado (5%-10%) • 15%: hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a una laparotomía por trauma cerrado Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente
- 6. Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a baja velocidad causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. LESIONES POR ARMA BLANCA Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más comúnmente • el hígado (40%) • el intestino delgado (30%) • el diafragma (20%) • el colon (15%) LESIONES POR ARMA DE FUEGO causan lesiones intraabdominales adicionales basadas en la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala. frecuentemente lesionan • El intestino delgado (50%) • Colon (40%), • Hígado (30%) • estructuras vasc. abdominales (25%) TRAUMA POR EXPLOSIÓN Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos, incluyendo heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente es lanzado o golpeado por los proyectiles TRAUMA ABIERTO
- 7. EVALUACIÓN Y MANEJO se deben documentar los hallazgos sean positivos o negativos. Casi todos los pacientes deben ser desvestidos para un examen detallado, • Durante la inspección examine el tórax anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné, buscando: abrasiones y contusiones por el sistema de seguridad, heridas penetrantes, evisceración de epiplón o intestino y signos de embarazo. • la laceración del periné, la vagina, el recto o nalgas puede asociarse a fractura pélvica abierta en pacientes con trauma contuso. • Para examinar la espalda realice cuidadosamente una rotación en bloque del paciente. Al finalizar los pacientes deben ser cubiertos por mantas térmicos. La auscultación puede comprometerse por un ambiente ruidoso en la emergencia, además que la presencia o ausencia de ruidos intestinales no necesariamente se relacionan con una lesión. • La percusión provoca movimiento del peritoneo y consiguientes signos de irritación peritoneal, si la sensibilidad al rebote está presente no es necesario buscar otro signo ya que provoca dolor innecesario. • En la palpación la defensa muscular involuntaria es un signo fiable de irritación peritoneal, además permite diferenciar entre dolor superficial y dolor profundo, si existe un útero grávido estime la edad fetal. Examen fisico
- 8. Evaluación pélvica: Hipotensión inexplicada puede ser el único signo de lesión pelviana, se debe suponer inestabilidad del anillo pelviano en fractura de pelvis en hipotensión sin otra fuente de sangrado → colocar un dispositivo pélvico es una prioridad. *En estos se debe evitar la manipulación manual de la pelvis ya que podría aumentar la hemorragia → se debe palpar suavemente. La hemipelvis inestable se desplaza en sentido cefálico y gira hacia afuera (por la tensión muscular y gravedad) La presencia de anomalías neurológicas en extremidades inferiores, heridas abiertas en el flanco, periné, vagina o recto puede ser evidencia de inestabilidad del anillo pélvico una EVALUACIÓN Y MANEJO Examen físico
- 9. EVALUACIÓN Y MANEJO ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO TUBOS GÁSTRICOS Y URINARIOS
- 10. EVALUACIÓN Y MANEJO ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO OTROS ESTUDIOS En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia intra-abdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST o LPD. la contraindicación es LAPAROTOMÍA. Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal adicional para identificar o excluir la lesión intraabdominal: ❖ Sensorio alterado ❖ Sensibilidad alterada ❖ Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas inferiores, la pelvis y la columna lumbar ❖ Examen físico equivoco ❖ Anticipación de pérdida prolongada de contacto con el paciente, cómo anestesia general para lesiones extraabdominales o estudios radiográficos prolongados ❖ Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
- 11. OTROS ESTUDIOS
- 12. OTROS ESTUDIOS
- 14. OTROS ESTUDIOS
- 18. Evaluación de otras lesiones específicas - Lesiones diafragmáticas: El hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia, en la radiografía de tórax se puede hallar hemotórax, elevación del hemidiafragma de forma borrosa, una sombra de gas anormal o visualización del tubo gástrico, sin embargo, la radiografía inicial puede ser normal.
- 19. - Lesiones duodenales: La ruptura duodenal se encuentra en conductores sin cinturón en colisiones vehiculares con impacto frontal y Px con golpes directos en el abdomen como el manubrio de una bicicleta. Un aspirado gástrico sanguíneo o aire retroperitoneal en una Rx o TAC dan sospecha de esta lesión.
- 20. - Lesiones pancreáticas: Son consecuencia de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna, una amilasa normal no excluye este trauma e incluso puede elevarse por fuentes no pancreáticas. - Una TAC con contraste puede no identificar la lesión en las primeras 8h, por lo que se puede repetir el examen
- 21. LesionÓRGANOSSÓLIDOS BAZO ● Signos generales de hemorragia y locales de irritación peritoneal en el área esplénica. ● Casos excepcionales (menos de 5%) --> rotura esplénica diferida(habitualmente posterior a traumatismos toracoabdominales izquierdos de alto grado por pseudoaneurisma de la arteria esplénica. ● La mayoría de las lesiones esplénicas son susceptibles de tratamientono operatorio ,reposo y posibilidad de embolización de lesiones sangrantes activas (grado IV o V), o con riesgo de sangrado (pseudoaneurisma o hematomas en expansión (grado III) ● Si el paciente está hemodinámicamente inestable sin remontar o con eco-FAST/punción-lavado peritoneal positivo: indicación de cirugía,sin más dilación. ● La cirugía puede ser conservadora (esplenorrafia o esplenectomía parcial), en ausencia de lesiones significativas y de hemorragia persistente. ● La esplenectomía se realiza en lesiones extensas del
- 22. LesionÓRGANOSSÓLIDOS HIGADO Tto CONSERVADOR Grado III-IV estable Grado III-V /Sangrado activo • Reposo absoluto y hospitalización (UCI si es necesario). • Control seriado de hemoglobina. • Monitoreo con TAC de control. • Evitar actividades físicas 6-8 semanas. • Vigilancia estricta para signos de hemorragia tardía o biloma. Grados IV-V con sangrado venoso difuso o incontrolable en pacientes inestables. Colocan compresas alrededor del hígado para ejercer presión detener el sangrado. Considera parte del control de daos.
- 23. LesionÓRGANOSSÓLIDOS RENAL Esta escala predice la necesidad de reparación, de extirpación o si es posible de tratamiento conservador; y, de igual modo, puede predecir la morbimortalidad. Lesiones renales leves (grados I, II y III) son las más frecuentes yse pueden manejar de manera conservadora. lesiones graves (grados IV y V) son las menos frecuentes y en la mayoría de los casos se requiere de una cirugía para su resolución, estando indicada la nefrectomía para el tratamiento de las lesiones grado V.
- 25. Lesiones en grandes vasos abdominales - 10 - 20 % de los traumas son vasculares - ⅓ las lesiones son de CAVA - ⅔ las lesiones son de ARTERIA - SIEMPRE PENSAR: CAVA, ILIACA y RENAL SANGRADO LIBRE EN CAVIDAD → Empaquetamiento de los 4 cuadrantes DX: - ESTABLE: FAST/ TAC/ RX - INESTABLE: Quirofano Aun se puede hacer FAST HEMATOMA RETROPERITONEAL → Control vascular - Las lesiones asociadas a traumatismos cerrados afectan principalmente al hemiabdomen superior. - Lesiones penetrantes pueden dañar cualquier zona, como ejemplo, la trayectoria impredecible de una bala que con frecuencia afecta a varios vasos. - Mortalidad se incrementa → lesionan varios vasos. - Lesiones vasculares abdominales llegan en shock, secundario a la pérdida masiva de sangre, que a menudo es inexorable; representando el mejor ejemplo del letal círculo vicioso: shock, acidosis, hipotermia y coagulopatía. Lesión aórtica suprarrenal
- 26. RETROPERITONEO Zona Localización Zona 1 Línea media (aorta, cava, vasos viscerales → páncreas y duodeno) Zona 2 Región renal Zona 3 Región pélvica: lesión ósea y vascular Zona IV Retro Hepatica Vena porta, arteria hepatica, via biliar Cava retro hepatica HEMATOMA RETROPERITONEAL
- 27. VASO LESIONADO - Conducta ZONA I ZONA II ZONA III proximal distal
- 28. CONCLUSIÓN ¿cuando realizar reparación, ligar o shunt? - TRONCO CELIACO - ARTERIA HEPATICA - MESENTERICA INFERIOR - ILIACAS INTERNAS → SE PUEDEN LIGAR - CAVA SUPRARRENAL - RENAL DERECHA → NO SE PUEDEN LIGAR ARTERIAS VENAS Siempre que hay que repararlas, pero las que tienen poca repercusión
- 29. ABORDAJE Vasos expuestos según maniobras ESCALA DE LESIONES VASCULARES ABDOMINALES
- 30. GRACIAS