Traumatismos Darlin Collado

Darlin J. Collado
TRAUMATISMOS
• Valoración inicial y
reanimación del
paciente lesionado
1. Control de las vías
respiratorias con
protección de la columna
cervical
2. Respiración y ventilación
3. Circulación y control de la
hemorragia
4. Incapacidad (estado
neurológico) y exposición
5. Clasificación del estado
de choque y reanimación
inicial
6. con líquidos
7. Hipotensión persistente
8. Valoración secundaria
9. Mecanismos y patrones
de las lesiones
10. Valoración regional y
pruebas diagnósticas
especiales
11. Cabeza Cuello Tórax
Abdomen Pelvis
Extremidades
Wings of sun

¿CÓMO SE DEFINE TRAUMATISMO?
E.E.U.U. clasifica en categorías de trauma por defunciones:
1. Accidentes - (lesiones no intencionales)
2. Lesiones inducidas por el propio individuo - (suicidio)
3. Asalto - (homicidio)
4. Intervenciones legales o guerra
5. Causas indeterminadas.

INCIDENCIA POR MUERTE TRAUMATICA
Las lesiones accidentales causan más de 110 000 muertes por año, de las cuales los accidentes con vehículos
motorizados constituyen casi 40%.
Los homicidios, suicidios y otras causas explican otras 50 000 muertes por año.
¿Muertes inciertas?

VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN
DEL PACIENTE LESIONADO
ABC
Airways
vías aéreas
Breathing
respiración
Circulation
circulación
VALORACIÓN PRIMARIA: American College of Surgeons Committee on Trauma, describe de modo
significativo los resultados finales para el paciente lesionado haciendo énfasis en la famosa “hora dorada”
en las cuales son necesarias las intervenciones oportunas y priorizadas para evitar la muerte.

CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIÓN
DE LA COLUMNA CERVICAL
*La prioridad más
importante en la valoración
primaria es asegurar la
permeabilidad de las vías
respiratorias.
En pacientes
conscientes, sin
taquipnea y con
voz de tono normal
no es necesaria la
atención inicial de
las vías
respiratorias.
**Todos los
pacientes con
traumatismo cerrado
precisan de la
inmovilización de la
columna vertebral
cervical hasta
descartar lesión de la
misma.

DATOS A TOMAR EN CUENTA
VÍAS AÉREAS
Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anormales, taquipnea o alteración del
estado mental tienen indicación para valoración adicional de la permeabilidad de las vías
respiratorias.
La presencia de sangre, vómito, la lengua, cuerpos extraños e hinchazón de tejidos
blandos pueden ocasionar obstrucción de las vías respiratorias.
En individuos en estado de coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior
y causar obstrucción de la hipofaringe; La colocación de cánulas bucales o sondas
nasofaríngeas pacientes conscientes no suelen tolerar las primeras.

¿CUÁNDO ESTA INDICA
LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL?
La intubación endotraqueal está
indicada en pacientes con:
1. Apnea.
2. Incapacidad para proteger
las vías respiratorias por
alteración del estado mental.
3. Compromiso inminente de
tales vías por lesión por
inhalación.
4. Hematoma.
5. Hemorragia facial.
6. Hinchazón de tejidos blandos
o bronco aspiración.
7. Incapacidad para mantener
la oxigenación.

LA INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL.
La intubación nasotraqueal
puede llevarse a cabo sólo
en pacientes que presentan
respiración espontánea. Se
usa en quienes no puede
utilizarse parálisis con
relajantes musculares.

OROTRAQUEAL
La intubación orotraqueal es la técnica utilizada más a menudo para
asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.
ventajas incluyen la visualización
directa de las cuerdas vocales, la
capacidad de utilizar sondas
endotraqueales de diámetro más
grande y que es posible aplicarla
a pacientes con apnea
Las desventajas de la intubación
orotraqueal es que los pacientes
conscientes requieren de la
aplicación de relajantes
neuromusculares, lo que puede
acompañarse de intubación difícil,
broncoaspiración o complicaciones
por la administración de
medicamentos.

QUIRÚRGICA
La cricotiroidotomía se realiza a través de
una incisión vertical amplia con división
cortante de los tejidos subcutáneos y de
los músculos infrahioideos.
En pacientes menores de ocho años
de edad está contraindicada la
cricotiroidotomía por el riesgo de
estenosis subglótica y en tal caso se
realiza traqueostomía.

TRAQUEOTOMÍA
La traqueotomía de urgencia está indicada en pacientes con separación
laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía puede causar
daño adicional o producir incapacidad total para controlar la vía respiratoria

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
neumotórax a
tensión
neumotórax
abierto
tórax flácido
contusión
pulmonar
Los siguientes trastornos constituyen una amenaza inmediata a la vida del
paciente en la valoración primaria:

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El diagnóstico de neumotórax a tensión se sospecha por insuficiencia
respiratoria e hipotensión en presencia de cualquiera de los siguientes signos en
pacientes con traumatismo torácico:
1.Desviación traqueal al lado sano,
2.Disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
3.Enfisema subcutáneo en el lado afectado

FISIOPATOLOGÍA
DEL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
En casos de neumotórax a tensión, el desgarro del parénquima pulmonar actúa
como válvula unidireccional, con la cual cada inhalación añade aire adicional que
se acumula en la cavidad pleural.
La presión intrapleural, que en condiciones normales es negativa, se torna positiva,
lo que desplaza aún más el hemidiafragma ipsolateral y desplaza las estructuras
del mediastino hacia el lado sano. Más tarde, el pulmón contralateral sufre
compresión y hay rotación del corazón con respecto a las venas cavas superior e
inferior, con disminución del retorno venoso y por último del gasto cardiaco, lo que
da origen a colapso cardiovascular.

UN NEUMOTÓRAX ABIERTO
Ocurre cuando hay lesión de la pared torácica de espesor total, lo que permite la comunicación libre
entre la cavidad pleural y la atmósfera, con compromiso de la ventilación al equilibrarse las
presiones atmosférica y pleural, lo que evita la distensión pulmonar y la ventilación alveolar dando
origen a hipoxia e hipercarbia.

TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX
El tratamiento temporal de la
lesión incluye cubrir la herida
con un apósito oclusivo que
se fija con cinta adhesiva en
tres de sus lados, lo que
actúa como válvula
unidireccional, permitiendo
la ventilación eficaz durante
la inspiración al tiempo que
permite la salida del aire
acumulado en la cavidad
pleural a través del lado sin
cinta adhesiva, evitando así
la formación de un
neumotórax a tensión.
El tratamiento definitivo requiere del cierre del
defecto de la pared torácica y la colocación de
una sonda de toracostomía en un sitio alejado
de la herida.

VOLET COSTAL Y CONTUSIÓN PULMONAR
El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos sitios.
Puede ser evidente el movimiento paradójico de este segmento en pacientes con ventilación
espontánea, por la presión intrapleural negativa durante la inspiración
La contusión pulmonar a menudo progresa durante las primeras 12 h. La hipoventilación e
hipoxemia resultantes pueden ser indicación para intubación y ventilación mecánica

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular
del paciente con la palpación de los pulsos periféricos.
En términos generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg
para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80
mmHg para el pulso radial.
En este momento de la valoración del paciente, se asume que todo episodio de
hipotensión (sistólica <90 mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se
demuestre lo contrario.

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o más
grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimación
con líquidos.
De acuerdo con la ley de Poiseuille, el flujo del líquido a través de un tubo es
proporcional al diámetro e inversamente proporcional a su longitud; por tanto, los
catéteres intravenosos para la administración de líquidos deben ser cortos y de
diámetro grande.

VALORACIÓN PRINCIPAL
En la valoración primaria deben identificarse cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida del
paciente:
a) Hemotórax masivo,
b) Taponamiento cardiaco,
c) Hemoperitoneo masivo
d) Fracturas pélvicas inestables desde el punto de vista mecánico.

HEMOTÓRAX
Se define al hemotórax masivo (la lesión más importante que pone en riesgo la
vida) como la presencia en la cavidad pleural de más de 1 500 ml de sangre o,
en la población pediátrica, de más de 30% del volumen sanguíneo del
paciente.
La sonda de toracostomía es el único método fiable para cuantificar la cantidad del hemotórax

ALGORITMO PARA LA TOMA DE
DECISIONES PARA LA
REALIZACIÓN DE TORACOTOMÍA

TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardiaco* ocurre más a menudo después de heridas torácicas penetrantes. En
situaciones agudas, menos de 100 ml de sangre en el espacio pericárdico pueden causar taponamiento
pericárdico.
• A menudo, en pacientes traumatizados no se detecta la tríada diagnóstica
clásica de Beck* por el intenso ruido ambiental y la hipovolemia.
• El pericardio no puede distenderse con rapidez, por lo que la presión en el
saco pericárdico se incrementará hasta igualarse con el de la cavidad
cardiaca lesionada.
• Cuando la presión rebasa la presión de la aurícula derecha, se altera el
llenado de ésta y se reduce la precarga ventricular derecha. Esto disminuye
el gasto cardiaco ventricular derecho y disminuye la CVP.
• El incremento de la presión intrapericárdica también obstruye el flujo
sanguíneo miocárdico, lo que causa isquemia subendocárdica y reducción
adicional del gasto cardiaco.

DIAGNÓSTICO
Se establece mejor por ecografía del pericardio al lado de la cama del paciente. En etapas
iniciales del taponamiento, la presión arterial y el gasto cardiaco mejoran en forma transitoria
con la administración de líquidos La extracción de 15 a 20 ml de sangre a menudo estabiliza
de manera transitoria el estado hemodinámico del paciente

INCAPACIDAD (ESTADO NEUROLÓGICO)
Y EXPOSICIÓN

CLASICACIÓN DEL ESTADO DE
CHOQUE Y REANIMACIÓN
INICIAL CON LÍQUIDOS
Los signos y síntomas clásicos del estado de choque son:
1. Taquicardia
2. Hipotensión
3. Taquipnea
4. Cambios en el estado mental
5. Diaforesis
6. Palidez.
Con base en la respuesta inicial a la reanimación
con líquidos, los pacientes lesionados, con
hipovolemia, pueden clasificarse en tres categorías
amplias:
1. individuos que responden,
2. individuos que lo hacen en forma
3. transitoria y aquellos sin respuesta.
En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes
clasificados como “sin respuesta” quienes tienen hipotensión
persistente pese a la reanimación intensiva con líquidos.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO

HIPOTENSIÓN PERSISTENTE
El espectro de la enfermedad en aquellos con hipotensión persistente varía de lesión multisistémica
no compatible con la vida a problemas fácilmente reversibles como neumotórax a tensión.
El médico debe considerar las cuatro categorías de estado de choque, que pueden
ser la causa subyacente: hemorrágico*, cardiógeno*, neurógeno y séptico.
*=hipotensión

DIAGNÓSTICO
La hipotensión persistente por hemorragia
incontrolada se acompaña de altas tasas de
mortalidad. La revisión rápida en busca del origen u
orígenes de la hemorragia incluyen inspección visual
con base en el mecanismo de la lesión, ecografía
abdominal dirigida para el traumatismo (FAST) y
radiografías torácica y pélvica.
El diagnóstico diferencial de choque cardiógeno
en pacientes traumatizados incluye:
a) Neumotórax a tensión
b) Taponamiento pericárdico
c) Contusión cardiaca
d) Infarto miocárdico
e) Embolia gaseosa por lesión bronquiovenosa

VALORACIÓN ESPECIAL
En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persistente se
deben valorar en forma sistemática cinco sitios potenciales de hemorragia:
1. Cuero cabelludo
2. Tórax,
3. Abdomen,
4. Pelvis
5. Extremidades
Se buscan fracturas asociadas por medio de la exploración y radiografías de
las extremidades. La hemorragia relacionada con fracturas, cuando es aditiva,
puede ser una causa de inestabilidad hemodinámica del paciente. Por cada
fractura costal hay una hemorragia de casi 100 a 200 ml; por fracturas
tibiales, de fémur y pélvicas ésta es de 300 a 500 ml, 800 a 1 000 ml y 1 000
ml, respectivamente.
El tratamiento de la hipotensión en las salas de urgencias es
un tema de controversia, y es de particular relevancia para
pacientes con lesiones vasculares penetrantes.
El tratamiento óptimo de la lesión cerebral traumática
(TBI, traumatic brain injury) incluye mantener la
presión arterial sistólica en más de 90 mmHg.

VALORACIÓN SECUNDARIA
Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a cabo una anamnesis amplia y se
explora al paciente en forma sistemática. Se debe interrogar al paciente y a las personas cercanas a fin de
obtener una historia AMPLE*
Todos los pacientes con lesiones potencialmente
graves deben ser sometidos a tacto rectal para
valorar el tono del esfínter, presencia de sangre,
perforación rectal o próstata cabalgada, en
posición alta; esto es de particular importancia en
individuos con sospecha de lesión medular,
fractura pélvica o heridas por proyectil de arma
de fuego a través de la cavidad pélvica. En
mujeres con fractura pélvica también debe
llevarse a cabo exploración vaginal con espejo
para descartar fractura expuesta

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA
Los métodos auxiliares para la exploración física incluyen la vigilancia
de los signos vitales y CVP, vigilancia electrocardiográfica, colocación de
sonda nasogástrica y catéter de Foley, FAST seriados, exámenes de laboratorio y radiografías
Las radiografías y exámenes de laboratorio selectivos se llevan a cabo
en etapas iniciales de la valoración, después de la valoración primaria. En
pacientes con traumatismos cerrados graves deben solicitarse radiografías
lateral de columna cervical, torácica y pélvica
Para aquellos con heridas
por proyectil de arma de fuego en el tronco están indicadas las radiografías anteroposterior y lateral de tórax y
abdomen. Es importante marcar
los orificios de entrada y de salida con objetos metálicos de forma que
pueda valorarse la trayectoria del proyectil.

En los traumatismos cerrados los mecanismos específicos de lesiones
se asocian con grupos o patrones de lesiones. Las colisiones frontales por
lo común causan traumatismo multisistémico. Cuando un conductor de
automóvil sin cinturón de seguridad sufre un impacto frontal, la cabeza
golpea el parabrisas, el tórax y porción superior del abdomen golpean el
volante y las piernas y rodillas hacen contacto con el tablero. Las lesiones
resultantes pueden incluir fracturas faciales y de la columna cervical, lesión de la
aorta torácica, contusión miocárdica, lesión de bazo e hígado y
fracturas de la pelvis y extremidades inferiores.

Valoración regional y pruebas
diagnósticas especiales

CABEZA
La valoración de la cabeza incluye la búsqueda de lesiones de cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos
faciales y estructuras intracraneales.
Con la palpación de la cabeza se identifican laceraciones de cuero cabelludo, que deben valorarse en cuanto a su
profundidad y buscar fracturas expuestas o deprimidas.
La membrana timpánica se visualiza para identificar hemotímpano, otorrea o
perforación, que puede ser un signo de lesión encefálica subyacente. La
otorrea, rinorrea, ojos de mapache y signo de Battle (equimosis por detrás
de los pabellones auriculares) sugiere fractura de la base del cráneo)

EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Se exploran las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas;
esto incluye la palpación de estructuras óseas en busca de irregularidades
e inestabilidad mediofaciales.
A los pacientes conscientes se les pregunta si perciben como normal su mordida
La exploración de la cavidad bucal incluye la
inspección de fracturas expuestas, dientes flojos o fracturados y hematomas
sublinguales.
El diagnóstico suele ser obvio, pero en algunos casos las heridas en el conducto
auditivo, boca y nariz pueden ser de difícil diagnóstico. El pronóstico es
variable, pero la mayor parte de heridas supratentoriales que lesionan ambos
hemisferios son letales.

CUELLO
Durante la exploración de la columna cervical se deben mantener las precauciones
y estabilización de la misma. Durante la valoración primaria la prioridad
consiste en identificar lesiones penetrantes en el cuello con hemorragia,
hematomas en expansión y obstrucción de las vías respiratorias.
Una lesión más útil que podría no identificarse es la fractura de laringe por
traumatismo cerrado. Los síntomas incluyen disfonía, enfisema subcutáneo
y fractura palpable.
los pacientes intubados, aquellos que
experimentan traumatismos relacionados con mecanismos de lesión
significativa y pacientes con lesiones graves u otras fracturas identificadas en
la columna vertebral deben ser sometidos a estudios de imagen, entre los
que se incluyen la CT, radiografías simples en cinco proyecciones de la
columna vertebral: proyección lateral con visualización de C7 a T1, proyección
anteroposterior, proyección odontoidea transbucal y proyecciones
oblicuas.

TRAUMA DE CUELLO
Las lesiones de la médula espinal pueden ser completas o parciales. Las
primeras causan cuadriplejía o paraplejía permanente, dependiendo del
nivel de la lesión.
El síndrome de cordón anterior se caracteriza por disminución de la función
motora y de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de
la lesión, pero se conservan la sensibilidad a la posición, vibración y tacto. El
pronóstico para la recuperación es malo.
El síndrome de Brown-Sé-quard por lo común es consecuencia de lesiones
penetrantes en las cuales hay corte transversal de las mitades derecha o
izquierda de la médula espinal. Esta lesión poco común se caracteriza por
pérdida ipsolateral de la
función motora, propiocepción y sensación de vibración, en tanto que en
la región contralateral se pierde la sensibilidad al dolor y temperatura.

CLASIFICACIÓN DE LESIONES EN CUELLO

TÓRAX
El traumatismo cerrado al tórax puede afectar la pared torácica, columna
torácica, corazón, pulmones, aorta torácica y grandes vasos, y rara vez, el
Esófago estas lesiones se valoran con exploración física y radiografía torácica, con CT
Los pacientes con neumotórax persistente, grandes fugas de aire después de la toracostomía con sonda o dificultad
para respirar deben ser sometidos a broncoscopia con fibra óptica para descartar lesión bronquial o presencia de
cuerpo extraño.
un hemotórax persistente que no frena a través de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax
retenido y es indicación para toracotomía a corto plazo

ABDOMEN
La exploración física del abdomen es poco fiable para tomar esta decisión, y el consumo de drogas o alcohol o
bien las lesiones cefálicas y medulares complican la valoración clínica. Sin embargo, la presencia de rigidez
abdominal o compromiso hemodinámico son indicación para la exploración quirúrgica de urgencia.
Las heridas en la cara anterior del abdomen por instrumento punzocortante (del borde costal al
ligamento inguinal y entre ambas líneas mesoaxilares) deben explorarse bajo anestesia local en la sala
de urgencias para establecer si se lesionó la aponeurosis.
Las lesiones que no alcanzan la cavidad peritoneal
no precisan de valoración adicional, y el paciente puede ser dado de alta de
la sala de urgencias.

En pacientes con penetración
del peritoneo deben
buscarse lesiones
intraabdominales, porque
existe la posibilidad de hasta
50% de que sea necesaria la
laparotomía. Persiste la
controversia con respecto al
método diagnóstico óptimo,
lo que incluye a la
exploración física
seriada, lavado peritoneal
diagnóstico (DPL, diagnostic
peritoneal lavage)

PELVIS
Las radiografías simples revelan anomalías evidentes, pero puede ser necesaria la CT
para conocer la geometría precisa. Las espículas óseas afiladas pueden lesionar la
vejiga, el recto o la vagina.
Se sospechan lesiones de la uretra si la exploración revela sangre en el meato urinario, hematoma
perineal o escrotal o próstata cabalgada, en posición alta durante el tacto rectal.
Las fracturas pélvicas se asocian con hemorragia que pone en riesgo la vida y podrían
al inicio evitar la realización de estudios de imagen definitivos.

EXTREMIDADES
Se utilizan radiografías simples para valorar las fracturas, en tanto que
pueden obtenerse imágenes de las lesiones de ligamentos, en particular de
rodillas y hombro por medio de resonancia magnética.
En términos generales, los signos evidentes constituyen indicación para exploración
quirúrgica, en tanto que los signos poco claros son indicación para estudios
adicionales u observación
el cirujano que se ve obligado a tratar pacientes con lesiones ocasionales podrá
obtener mejores resultados con la realización de angiografía por CT en pacientes
electos con signos poco claros.

Muchas gracias por su atención

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