Trombosis venosa

Trombosis Venosa
Profunda y Tromboflebitis

 Damián Gutiérrez Morales
 Universidad de Concepción

PERFIL DE CONOCIMIENTOS EUNACOM

INTRODUCCIÓN

 La TVP es una condición médica frecuente que
puede constituir un desafío diagnóstico.

 El 75% de los pacientes que presentan signos y
síntomas sugerentes de TVP no tienen esta
enfermedad.

 La incidencia anual de TVP es de 1/1000 personas.

 El sitio mas frecuente de TVP son las extremidades
inferiores.

DEFINICIÓN

 La TVP es una obstrucción al flujo venoso debido
a un evento trombótico, generalmente en las
EEII.

 Es un cuadro frecuente y que potencialmente
puede resultar mortal.

 Si bien su mejor tratamiento es la
prevención, cuando ésta ocurre y es
diagnosticada, se le debe tratar agresivamente.

FISIOPATOLOGIA (Triada de
Virchow 1856)
1. ESTASIS VENOSO: Post-operado, Compresión extrínseca
(masas o tumores), Incompetencia valvular.

2. INJURIA ENDOTELIAL: traumatismo, Cirugía

3. HIPERCOAGUBILIDAD:
- Tabaquismo
- Embarazo - terapia estrogénica
- defciencia congénita de factores anticoagulantes
- sindrome paraneoplásico

FACTORES DE RIESGO PARA TVP
 - Edad
 - Inmovilidad
 - Obesidad
 - Tabaquismo
 - Trauma
 - Malignidad
 - Policitemia
 - Deficiencias congénitas de factores anticoagulantes
(trombofilias)
 - Embarazo
 - Estrogenoterapia
 - Insuficiencia venosa

DIAGNÓSTICO

 Se basa en:
• Sospecha clínica
• Ecodoppler

 *El diagnostico clínico
no es fiable

CLINICA TVP

 El 50% de las TVP son silentes y el
paciente es asintomático.

 El diagnóstico basado en la
historia y examen clínico tiene una
precisión no mayor al 50%.

 Se debe considerar la posibilidad
de una TVP en todo paciente que
presente un edema unilateral en
extremidades inferiores, dolor en
la pantorrilla espontáneo o
inducido por la dorsiflexión del pie
(Signo de Homans).

DIAGNÓSTICO: ecodoppler color.
 El método diagnóstico estándar en la
actualidad es el ecodoppler color.

 Este examen permite detectar
oclusiones totales o parciales en los
distintos segmentos venosos de la
extremidad, incluído el pélvico
(iliofemoral) y la vena cava inferior.

 Además de detectar la ocupación
intraluminal en la vena, aporta
información sobre las características
ecogénicas del trombo lo que permite
diferenciar entre trombo de formación
reciente (hipoecogénico y aumento de
diámetro del vaso) o trombo antiguo
organizado (heterogéneo o
hipercogénico con diámetro
conservado)

Ecodoppler color.

 Otra información importante que aporta el
ultrasonido, es el grado de adherencia del
trombo a la pared del vaso, aspecto que tiene
vital importancia por el riesgo de
embolización (trombo flotante).

 A pesar de ser muy operador dependiente, el
ecodoppler color tiene una precisión
diagnóstica superior al 85%.

TRATAMIENTO TVP

 El objetivo del tratamiento es prevenir la
extensión del trombo minimizando el daño
valvular.

 Pero mucho más importante es evitar el
TEP, complicación que se presenta en el 5% de
las TVP a pesar de un tratamiento correcto.

 En las TVP sin tratamiento un 25%sufrirá un TEP
y un porcentaje no despreciable de ellos con
consecuencias fatales.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
 Debe instaurarse un tratamiento anticoagulante.
 Una vez descartada una contraindicación formal de anticoagulación y
tomados los exámenes basales (TTPA y TP + INR), se instaura un
esquema tratamiento anticoagulante estándar.

 Se inicia con la infusión de un bolo de heparina sódica no fraccionada
(5.000 – 10.000 UI) por vía E.V. seguido de una infusión continua de 800 –
1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA.

 Posteriormente 3 a 5 días después se agrega el tratamiento
anticoagulante oral con Warfarina o Cumarínicos elevando el valor
normal del INR a 2- 2.5 veces.

 El tratamiento debe mantenerse por lo general por un período de seis
meses.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
EN EL EMBARAZO
 El tratamiento anticoagulante oral durante el
primer trimestre está contraindicado por el
riesgo de lesiones teratogénicas. Igualmente, al
final del embarazo, en el puerperio y la
lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene
inconvenientes y limitaciones.

 Tanto la heparina no fraccionada como la de bajo
peso molecular NO atraviesan la barrera
placentaria y por lo tanto pueden ser usadas
eficazmente durante todo el embarazo, sin
embargo

CONTRAINDICACIÓN DE
ANTICOAGULANTES
 Hemorragia digestiva activa
 AVE hemorrágico
 Discrasias sanguíneas
 HTA severa
 Intervenciones quirúrgicas
recientes, especialmente neuroquirúrgicas.

FILTRO VENA CAVA

 En el caso de una
contraindicación
formal para la
anticoagulación lo que
corresponde es
efectuar la interrupción
de la vena cava inferior
con el implante de un
filtro por vía
percutánea yugular o
femoral.

TROMBOLISIS EN TVP
 El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis
(tPA, Urokinasa) ya que permitirìa conservar indemne el aparato
valvular evitando así la secuela (síndrome postflebítico).

 En la actualidad esta opción se reserva para casos graves con TVP
muy extensas que comprometen la cava inferior y que
evolucionan con un síndrome compartamental ( flegmasia
cerulea dolens) y eventualmente con compromiso isquémico
(flegmasia alba dolens). T

 ambién la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento de
trombosis venosas proximales en la extremidad superior
(subclavioaxilares) especialmente en el contexto de un opérculo
torácico.

TROMBOFLEBITIS
 Cuando el sistema afectado es
el sistema superficial se le
denomina Tromboflebitis o
varicoflebitis.

 Correspondiendo por lo general
a trombosis en venas varicosas

 Sus manifestaciones son más
bien locales, detectándose un
cordón indurado sensible con
manifestaciones inflamatorias
en la piel.

 Buen pronóstico.

TRATAMIENTO TROMBOFLEBITIS
 Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno y
autolimitado.

 Su manejo es conservador:
- Reposo y tratamiento antiinflamatorio (AINES).

 La excepción la constituye la trombosis superficial que afecta la safena
proximal supragenicular (Varicoflebitis ascendente), lo que obliga a
intervenir quirúrgicamente de urgencia para efectuar la sección y
ligadura del cayado, evitando así el riesgo de TEP.

 En ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un componente supurativo
(fiebre y leucocitosis) lo que hace obligatorio el uso de antibióticos por
vía EV (antiestafilococicos) y la excisión quirúrgica del segmento venoso
infectado.

PREVENCIÓN
 Reducir los factores de riesgo
generales: obesidad, tabaquismo e
hipertensión.

 Limitar la inmovilidad
postoperatoria o durante la
convalecencia de enfermedades
médicas.

 Pacientes de alto riesgo.: Incluir
métodos mecánicos (compresión
neumática intermitente, calcetas
elásticas, elevación de la
extremidad) y profilaxis con el uso
de HBPM con administración única
diaria por vía subcutánea
(Fraxiparina, Clexane).

CAUSAS DE DOLOR O AUMENTO DE
VOLUMEN DE EEII
 TVP
 Tromboflebitis superficial
 Síndrome post trombótico
 Insuficiencia venosa crónica
 Obstrucción venosa
 Celulitis
 Quiste de Baker
 Desgarro del gastrocnemius
 Fractura
 Hematoma
 Isquemia arterial aguda
 Linfoedema
 Hipoproteinemia

PROBABILIDAD PRETEST

 Cáncer activo: 1 pto.
 Parálisis, paresia o yeso recienteen pies o
piernas: 1 pto.
 Postrado en cama reciente más de 3 días o
cirugía mayor en las ultimas 4 semanas : 1
pto.
 Sensibilidad localizada a lo largo de la
distribución del sistema venoso profundo:
1pto.
 Aumento de volumen de toda la pierna: 1 pto.

PROBABILIDAD PRETEST

 Aumento de volumen de pantorrilla 3 cms. más
que la asintomática: 1 pto.
 Signo de la fóvea en la pierna sintomática: 1 pto.
 Venas superficiales colaterales: 1 pto.
 Diagnóstico alternativo mayor que TVP: 2 ptos.
 * 0 puntos: baja probabilidad
 1-2 puntos: moderada probabilidad
 ≥ 3 puntos: alta probabilidad

TRATAMIENTO

 Heparinas: no fraccionadas y de bajo peso
molecular
 Trombolíticos
 Filtro en vena cava inferior
 Trombectomía
 Ximelagatran
 Fondaparinux

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