Ulcera péptica
- 1. Úlcera Péptica IVANNA JIMENEZ GARCIA La úlcera péptica (UP) es una pérdida de sustancia epitelial en un tramo de la mucosa gastroduodenal expuesta al ácido y a la pepsina CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN la UP se distingue en varios subgrupos: – Úlcera duodenal (UD) – Úlcera gástrica (UG) distal: Se localiza en el antro y zona próxima alpíloro. – Úlcera gástrica proximal: Se localiza en el cuerpo gástrico (incisura angular) – Úlcera del cardias y del saco herniario (hernia de hiato). CLASIFICACIÓN SEGÚN SU EVOLUCIÓN A su vez, se puede clasificar en: –Úlcera aguda, cuando tiene una duración breve (de algunas semanas). – Úlcera crónica, cuando se trata de una enfermedad prolongada, con exacerbaciones y remisiones que pueden durar toda la vida. ÚLCERAS DE FORMA GENÉRICA Se distinguen tres tipos de úlceras: – Úlceras asociadas a Helicobacterpylori (Hp). – Úlceras asociadas al consumo desalicilatos y antiinflamatorios no esteroides (AINE) – Úlceras por estrés: son úlceras agudas.
- 2. La úlcera gástrica afecta preferentemente a la población entre 50 y 65 años, sin predilección por sexo. Es rara antes de los 40 años. La localización más frecuente es la curvatura menor(incisura angular) pero puede aparecer en cualquier parte del estómago. 1 3 4 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA El tabaquismo y el estrés están asociados con una mayor incidencia de UP. También parecen influir algunos factores raciales: la UP es más frecuente en negros e hispanos, y en general en grupos sociales menos favorecidos. La prevalencia global de la enfermedad ulcerosa se sitúa entre un 10 y un 15%, es decir, entre una y dos personas de cada 10 se ven afectadas alguna vez en su vida por esta enfermedad. La úlcera duodenal, en cambio, aparece con más frecuencia en varones, entre 30 y 40 años. Se localiza con más frecuencia en el bulbo duodenal. Las úlceras posbulbares se relacionan con enfermedades asociadas a hipersecreción ácida (como es el caso del síndrome de Zollinger-Ellison). SINTOMATOLOGÍA La úlcera se comporta como una enfermedad de curso crónico, con activaciones y remisiones en forma de brotes, y un marcado componente estacional(primavera y otoño). La reactivación ulcerosa periódica es más frecuente en la UD y algo menor en la UG. Una adecuada terapia erradicadora de Hp consigue reducir marcadamente las recidivasulcerosas, modificando de forma sustancial la historia natural de la úlcera. DIAGNÓSTICO La exploración fundamental que establece el diagnóstico definitivo de úlcera gastroduodenal es la endoscopia oral (gastroscopia). Visualiza el nicho ulceroso y permite valorar sus características morfológicas, localización, estado evolutivo y, lo que es muy importante, permite la toma de muestras para valorar la infección por Hp y la histología de la lesión. Una UD muy raramente es maligna, sin embargo, en la UG se debe seguir su evolución y confirmarla reparación histopatológica para descartar malignidad. SINTOMATOLOGÍA El síntoma guía es el dolor epigástrico, que aparece en la mayoría de los pacientes. Suele ser intenso y se describe como lancinante, penetrante y urente. Tradicionalmente se ha asociado con estómago vacío (dolor de hambre), aunque no siempre es así. Es típico que ceda o calme con la ingestión de alimentos o antiácidos. El dolor nocturno es frecuente y en ocasiones despierta al paciente.
- 3. Apoyan esta hipótesis la detección del germen en saliva y en la placa dental, además de la evidencia de transmisión de Hp a través del endoscopio. La prevalencia de la infección por Hp es mayor en países poco desarrollados, especialmente durante la infancia, alcanzando en algunos países el 90% de los niños. Por el contrario, la prevalencia en los países desarrollados es mayor en personas de más de 60 años (50%) y menor en personas con menos de 20 años (20%). Esta hipótesis está apoyada por la elevada prevalencia de la infección en edades tempranas de la vida en países en vías de desarrollo, las diferencias de prevalencia según el consumo de agua potabilizada o no, el paralelismo epidemiológico con enfermedades de transmisión entérica y el aislamiento de Hp en las heces. Factores genéticos: – La UP es más frecuente en algunas enfermedades de transmisión genética, como el MEN I (neoplasiaendocrina múltiple que incluye el gastrinoma o tumor pancreático productor de gastrina, hormona implicada en la hipersecreción gástrica). – La UP es más frecuente en los gemelos de enfermos ulcerosos que en otros familiares. – La UP es más frecuente en individuos de grupo sanguíneo 0. – La UP es también más frecuente en familias con hiperpepsinogenemia(tienen valores elevados de pepsinógeno I en sangre), que también se transmite con carácter hereditario. 1. 2. 3. Factores ambientales – H. pylori, que parece ser el factor fundamental. – Algunos fármacos: ácido acetilsilicílico, AINE. – Tabaco: el tabaco ocasiona mayor incidencia de úlcera péptica, recidivas y complicaciones ulcerosas más frecuentes, cicatrización de la úlcera más lenta y defectuosa y una mayor mortalidad en ulcerosos. La infección por Hp y los AINE actúan sinérgicamente, incrementando el riesgo de UP y de hemorragia ulcerosa. La UP es rara en sujetos Hp negativos que no consumen AINE. La dieta, el alcohol, el café y los corticoides Factores psicológicos -El estrés -La infección por Hp supone la causa fundamental de la UP, estando aquélla presente en el 95% de las UD y en el 60%-70% de las UG. ETIOPATOGENIA Fecal-oral Oro-oral HELICOBACTER PYLORI Y ÚLCERA PÉPTICA La infección por H. pylor es una de las más prevalentes en el ser humano, estimándose que afecta al 30-80% de la población mundial, con importantes variaciones entre diferentes áreas geográficas, dependiendo de sus condiciones de desarrollo. La UP puede considerarse una enfermedad infecciosa. La transmisión de la infección es por con-tacto persona-persona y podría llevar-se a cabo por dos vías: Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori La infección de la mucosa gástrica por Hp puede diagnosticarse mediante métodos invasivos, que precisan de la realización de endoscopia, y no invasivos.
- 4. Histología (biopsia de mucosa gástrica). Prueba de la ureasa en biopsia gástrica. Cultivo microbiológico. Permite identificar Hp por su morfología y características microscópicas. Las muestras obtenidas mediante endoscopia, se tiñen con hematoxilinaeosina. Este método tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 80%. La ureasa del Hp desdobla la urea del medio gástrico en amoníaco y CO2, aumentando con ello el pH. Al introducir una muestra de biopsia gástrica en un contenedor con urea, si esta muestra contiene Hp con actividad ureasa, se producirá una alcalinización y en estos momentos se dispone de un test de ureasa rápida que permite diagnosticar la infección por Hp. Este método tiene una especificidad del 90% y una sensibili-dad del 90-95%. El cultivo de muestras de biopsia gástrica suele reservarse para casos de fracaso del tratamiento erradicador habitual. Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori MÉTODOS INVASIVOS MÉTODOS NO INVASIVOS Test del aliento (Urea Breath Test). Serología Este método utiliza urea marcada con 13C (inocuo), que es ingerida en una solución por el paciente. Si hay actividad ureasa en el estómago(paciente infectado), se produce liberación de 13 CO2(marcado), que se elimina por el aire espirado. Es una prueba sencilla y de fácil cumplimiento. La sensibilidad y especificidad del método son superiores al 95%. Se basa en la detección de anticuerpos, de clase IgG e IgA, producidos en respuesta a la infección por Hp.
- 5. La tasa de reinfección de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento de erradicación varía en dependencia del área geográfica. COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Aproximadamente un 20% de los pacientes ulcerosos presentarán en algún momento de su evolución una complicación aguda. Estas complicaciones son la hemorragia digestiva, la perforación y la estenosis pilórica. Hemorragia digestiva TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR Hp Y DE LA ÚLCERA PÉPTICA) El síntoma guía de la úlcera péptica es el dolor epigástrico La hemorragia digestiva es la más frecuente de todas ellas (el 25% de las úlceras se complican con hemorragia), y a su vez la UP es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (50% de todas las causas). Puede presentarse como hematemesis (vómito de sangre), melenas (deposiciones negras) o ambas. Perforación La perforación ocurre en menos del 10% de los enfermos ulcerosos, es más frecuente en la UD y pilórica, y también en el sexo masculino. Con lleva una elevada mortalidad (hasta el 40% en algunas series). Se presenta como un abdomen agudo, con dolor epigástrico agudo intenso y vientre en tabla, por la irritación peritoneal. El peristaltismo disminuye o desaparece. El diagnóstico se basa en la aparición de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen. En ocasiones, la perforación se produce hacia una víscera vecina ,lo que se percibe como un cambio dela sintomatología y pérdida de respuesta al tratamiento, con dolor refractario. Estenosis pilórica Su incidencia ha disminuido de forma importante en los últimos años y no sobrepasa el 2% de todas la UP. Se presenta en ulcerosos crónicos. A pesar de que Hp es sensible in vitro a la mayoría de antibióticos, lo cierto es que resulta tremendamente difícil de erradicar de la mucosa gástrica. Los fármacos más utilizados en la erradicación de la infección por Hp son tetraciclina, metronidazol (o tinidazol), bismuto, amoxicilina, claritromicina y los inhibidores de la bomba de protones. El efecto de los antibióticos frente a Hp puede tener lugar por vía sistémica y/o local.