Ulceras y hemorragia digestiva alta

Danya Michelle Isais
Moreno
Lucila Noyola de Santiago
Gastroenterología
Abordaje del paciente con úlcera gástrica y
duodenal y hemorragia digestiva alta
7º semestre 28 de Agosto de
2017
Universidad Autónoma de Coahuila
Facultad de medicina

Caso clínico
Paciente masculino de 54 años acude a consulta por
episodios frecuentes de dolor epigástrico que describe
como ardoroso y quemante de intensidad severa, no
irradiado, desde hace un mes y de forma intermitente.
Al interrogatorio menciona que ya ha tenido episodios
así, que remitían espontáneamente y cuya molestia no era
tan severa.

Caso clínico
En cuanto al padecimiento actual señala que el dolor se
presenta unas horas después de la ingesta de alimentos,
especialmente después de comidas con abundante grasa, el
cual cede al ingerir de nuevo alimentos.
Se muestra asténico ya que el dolor ha sido tan intenso
que lo despierta durante la noche para después
desaparecer. Niega presencia de náuseas y vómito. No ha
sido tratado anteriormente ni tiene antecedentes
familiares de padecimientos gastrointestinales.

Caso clínico
Antecedentes:
o Fuma 1 cajetilla a la semana
o Ingesta de alcohol moderada durante el fin de semana, sin
llegar a embriagarse
o Bebe diariamente 4 tazas de café
o Automedicación con aspirina por dolor de cabeza
o Por cuestiones de trabajo, suele comer en
establecimientos ambulantes y suele beber agua del grifo
sin filtro

Caso clínico
A la exploración física:
o Signos vitales normales
o Muestra dolor a la palpación profunda del epigastrio
o Pérdida de peso sin cuantificar

¿Diagnósticos?
Sx. Dispéptico
Úlcera péptica – sx ulceroso
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Ingestión (¿exceso de comida?)
Neoplasias
Gastritis

¿Cuáles son los factores de riesgo
presentes en el paciente?
Tabaquismo
Hábitos higiénico-dietéticos deficientes
Automedicación con AINEs
Edad
Sexo
¿Infección por H. pylori?
¿Estrés?
¿Alcoholismo?

¿Cuál es el probable factor
patogénico primordial?
A) Tabaquismo
B) Ingesta de alimentos/bebidas poco higiénicas
C) Uso crónico de AINEs
D) Alcoholismo
A) Tabaquismo
B) Ingesta de alimentos/bebidas poco higiénicas
C) Uso crónico de AINEs
D) Alcoholismo

Tabaquismo y úlceras
Cigarrillos retrasan la cicatrización de las úlceras
Promueve las recidivas y aumenta el riesgo de
complicaciones, pero no es un factor patogénico
primario
Aumento de la secreción ácida basal y estimulada
Alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa y la
motilidad gástrica
Reducción de la secreción pancreática de bicarbonato
Farreras Valentí, P., CARDELLACH, F. R., JM, R., CIRIL SERRANO, S., & Pedro Farreras Valenti, C. R. (2000). Medicina

Alcoholismo y úlceras
Alcohol a altas concentraciones y estrés pueden
provocar desarrollo de lesiones agudas de la mucosa
gastroduodenal, no se ha demostrado que sean
factores de riesgo para el desarrollo de úlceras
crónicas.

de México, G. F. (2009). Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la úlcera péptica complicada: Conceptos básicos. Evidencia y
recomendaciones.

Dolor a palpación profunda es
indicativo de…
INESPECÍFICO
Presencia de palidez muco-cutánea  Hemorragia
Palpación de abdomen en tabla con signos de irritación
peritoneal  perforación

¿Qué estudios le indicaría al
paciente?
A) BH y QS + serie EGD
B) Serie EGD sola
C) Endoscopia
D) Tomografía

Caso clínico
Se realizaron pruebas de aliento y Ag contra H.
pylori por sospecha de infección.
Ambas resultaron positivas y se programó al
paciente para realizar endoscopía.

Ulceras y hemorragia digestiva alta

Caso clínico
El informe de la endoscopía reportó los
siguientes hallazgos:
1. Esofagitis leve
2. Úlcera duodenal Forrest III
3. Duodenitis erosiva
Se tomó también biopsia de mucosa gástrica en
búsqueda de H. pylori cuyo resultado fue
positivo.

Caso clínico
Además del tratamiento médico se hicieron
recomendaciones higiénico-dietéticas.
La resolución completa de la úlcera duodenal se
corrobora generalmente por la erradicación satisfactoria
de la infección

Pronóstico
80-90% de los pacientes sanarán con tratamiento médico
+ cambios de estilo de vida
60% recurrirá sin tratamiento (>70% si el px es
fumador)
20-30% recurrencia con tratamiento
*Disminución en tasa de recurrencia de úlceras posterior a
erradicación de H. pylori*Peptic ulcer disease Dynamed (Ebsco Host). Updated 2008

Úlcera
Pérdida de la continuidad de la mucosa del estómago
o duodeno que produce un defecto local o de
excavación a causa de inflamación activa
Kasper, D. L., Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (2016). Harrisons manual
of medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division.

Lesionesdemucosa
gastro-duodenal Erosión
Úlcera aguda
Úlcera crónica
Lesiones superficiales y
redondeadas
<5mm de diámetro
Márgenes poco sobreelevados
Fondo pardo o enrojecido
Múltiples
Pérdida de sustancia se
limita a la mucosa
Por lo común se curan
totalmente sin dejar
cicatriz.
Lesiones únicas o múltiples
Mayor tamaño que las
erosiones
Más profundas
Se extienden hasta la
muscularis mucosae
En fondo puede observarse
tejido de granulación, con
escasa reacción
fibroblástica
Los epitelios de
revestimiento y glandular
periférico muestran un
aspecto activo  partir de
ellos se produce la
regeneración.
Cronicidad se define por la
existencia de fibrosis en su
base
Penetra mucosa, submucosa y,
por lo general, la capa
muscular.
Presenta cuatro capas:
1. capa superficial de exudado
fibrinoleucocitario
2. capa de tejido necrótico
eosinófilo
3. tejido de granulación muy
vascularizado con fibroblastos y
células inflamatorias
4. fibrosis de grosor muy
variable
La mayoría se asocia a
gastritis crónica por H.Farreras Valentí, P., CARDELLACH, F. R., JM, R., CIRIL SERRANO, S., & Pedro Farreras Valenti, C. R. (2000). Medicina

Úlcera
gástrica
Unión
cuerpo-antro
(curvatura
menor)
H>M
>60
años
Malignidad
asociada
Tamaño
mayor a
duodenales

Anatomía patológica
UG suele ser única
Redondeada u oval*
Diámetro menor de 3cm
Se asocia a úlcera duodenal en el 10% de los
casos

Úlcera
duodenal
Crónica
Pocas
veces
malignas
1ª
porción<1cm
Recidiva
frecuente

Anatomía patológica
UD suele tener menos de 2 cm de diámetro
En más del 90% de los casos se localiza en el bulbo
duodenal, con mayor frecuencia en la pared anterior*
Las úlceras posbulbares se observan más a menudo en los
estados hipersecretores, (sx de Zollinger-Ellison)

Etiopatogenia
Consecuencia de un desequilibrio entre los factores
agresivos y defensivos que regulan la función de la
mucosa gástrica.
Hipersecreción de ácido, gastrina y pepsinógeno se ha
considerado clásicamente como el trastorno
fisiopatológico fundamental de los pacientes con úlcera
duodenal.

Factores de riesgo
H. pylori, presente en >95% de las
úlceras duodenales y en un 60-70% de
las gástricas
AINEs son la 2ª causa de úlcera
péptica
Uso crónico de ASA*
Estados hipersecretores

Tabaco*
Historia personal o familiar de úlcera*
Trastornos de ansiedad
Enfermedades que aumentan el riesgo de úlcera péptica:
o ERGE
o Gastrinoma
o Cirrosis
o IRC
o EPOC.

Cuadro clínico
Síntoma más frecuente es el dolor
abdominal:
◦ En epigastrio de carácter “corrosivo,
quemante”
◦ Sensación de hambre dolorosa
◦ Ritmo horario relacionado con alimentación
◦ Cede con ingesta de alimentos o alcalinos
Dolor nocturno
Curso crónico recidivante
◦ Brotes sintomáticos  remisiones
espontáneas

Anorexia + pérdida de peso
Náuseas y vómitos*
Eructos + distensión abdominal
Intolerancia a grasas
Pirosis

Diagnóstico
Serie EGD
Cuando no se cuente con
endoscopia temprana
S y E = >90%
Endoscopia
Sospecha de úlcera
Px >55 años
Síntomas de alarma
Prueba rápida de ureasa
Dx de infección por H. Pylori
Estudio histológico
(¿neoplasias?)

Sospecha de H. pylori
Prueba de C13 o carbono 14 en aliento
◦ No invasivo
◦ S/E = 90%
Prueba de Ag contra H. pylori en heces
◦ Dx de infección activa
◦ S/E = >90% en pacientes NO tratados

Complicaciones
•Complicación más frecuente
(10-20%)
•UGD causa + común de HDA
Hemorragia
digestiva
•5% de px ulcerosos
•Más frecuente en varón y UD
Perforación

•2% de px con úlceras
•90% casos secundarios a UD o de canal pilórico
•Aparición de vómitos alimentarios de retención
Estenosis
pilórica
•Úlcera confinada a estructura vecina
•Frecuente en úlceras de cara posterior
•Páncreas, vías biliares, hígado, mesocolon y
colon
Penetración

Tratamiento
Objetivos:
◦ Alivio de síntomas
◦ Cicatrización de úlcera
◦ Prevención de recidivas y complicaciones
Cuidados generales y régimen de vida
◦ Prescindir de alimentos y bebidas que produzcan síntomas
◦ No fumar
◦ Evitar uso de AINEs

Tratamiento médico
UP H. pylori + UP H. pylori -
Erradicación de MOO con
triple esquema
Fase aguda
Antisecretores
IBPs
Antagonistas
receptores H2
Fase crónica
¿Hay H. pylori?No
Si

Tx úlcera por AINEs
Racionalizar uso de AINEs
IBP + misoprostol (profilaxis)
Prescripción de inhibidores selectivos de COX-2
*Solo en situaciones de alto riesgo se usan en
conjunto inh de COX-2 + IBPs
Cicatrización en 8 semanas luego de retirar AINEs

Recomendaciones
Tx de UP no complicada y H.pylori (-) se realiza con:
o IBP durante 8 semanas (UG) o 4 semanas (UD)
oSe deberá mantener tratamiento con IBP indefinido si el
consumo de AINE o aspirina es imprescindible.
Si es una úlcera complicada:
o Tx IBP de igual duración
o Asociación a H. pylori se debe asociar terapia
erradicadora al inicio del tratamiento.
En las úlceras gástricas, se debe realizar control endoscópico hacia las 8
semanas de iniciar el tratamiento
Comprobar la curación de la úlcera
*Si la úlcera aún persiste, se debe biopsiar*
Se seguirán realizando controles endoscópicos hasta comprobar su curación.
(8 sem y si salio bien a los 6 m la endoscopia de control)

Tratamiento quirúrgico
Indicada en los siguientes casos:
Px intorelante a
medicamentos/mú
ltiple terapia
1. Px que no
cumplen tx
2. Px con riesgo de
complicaciones
3. Px con recidiva
durante tx de
mantenimiento
4.

Historia clínica
Varón de 51 años es traído en ambulancia por hematemesis.
Antecedentes personales:
oNo alergias medicamentosas conocidas
oEtilismo crónico activo. Fumador 40cig/día
oIngresó en 2009 por hepatopatía crónica de probable origen tóxico
(enolismo) con hipertensión portal. Varices esofágicas grado
II/IV sin signos de riesgo
oIngresó en mayo 2010 por descompresión ascítica y HDA (melenas)
oTumor benigno pleural
Tratamiento: Sumial (propanolol), Aldactone (espironolactona),
omeprazol

Enfermedad actual:
Hematemesis y melenas desde hace 3 horas
Exploración general:
TA: 111/55 FC: 150 lpm FR: 28 rpm
SatO2: 100%
Mal estado general. Consciente y orientado. Pálido, mal
perfundido. Taquipneico.
C y C: ictericia conjuntival
AC: taquicardia
Abdomen: blando y depresible, no signos de irritación
peritoneal (no ascitis)
EEII: no edemas

Pruebas
complementarias
ECG: taquicardia sinusal a 146
lpm
RX tórax (portátil): nódulo
pleural izquierdo compatible con
tumor fibroso ya descrito en
estudios previos. Silueta
cardíaca y parénquima sin
alteraciones.
RX abdomen
Tacto rectal
Laboratorios
Bilirrubina total 3.56
Bilirrubina Directa
2.34
Amilasa 28
Creatinina 1.32 Coagulación:
INR 1.93;
TTPA 33.08
Glucosa 176 GOT 78 / GPT 29
Urea 79 Hb 6 / Hto 18.6%;
Na+ 136 / K 4.39 Plaquetas 109.000
Tipo y Rh: O+ leucocitos 9.200
Troponina T 0.04

Diagnóstico presuncional
Hemorragia Digestiva Alta activa en paciente
hepatópata enólico con varices esofágicas
En situación hemodinámica inestable, moderada-grave
(TAS> 100 y FC>120)
Diferencial con úlcera péptica

Tratamiento
Resucitación hemodinámica con líquidos
Vigilancia del estado hemodinámico,
monitorización (TAS 111, FC 150)
2 vías venosas periféricas de grueso
calibre (si es cardiópata, nefrópata o
shock canalizar vía venosa central)
Volumen: suero salino al 0.9% alternando
con suero glucosado al 5% 2000ml (con
suplementos de Cloruro de K) (obj:
Mantener TAS>100)

Resucitación con hemoderivados
Hb 6. Transfusión tras pruebas cruzadas (4 unidades) o
sangre total isogrupo
(1 unidad de concentrados de hematíes eleva la Hb 1
punto y el Hto 3-4%)
2 unidades de plasma fresco congelado (1/8h)
• 1 unidad de plaquetas

Terapia farmacológica vasoactiva
Vitamina K 1 ampolla i.v en 100 ml a pasar en 20 min/24h
(disminuir el tiempo de coagulación)
Omeprazol 80 mg i.v en bolo (seguir con perfusión)
Metoclopramida 1 ampolla i.v cada 8 horas
Somatostatina (bolo inicial: 0.25 mg cada 15 minutos
hasta 3 bolos) (perfusión: 6 mg en 500 ml de SG al 5% a 21
ml/h)

Prevención de complicaciones
Ciprofloxacino profilaxis de peritonitis bacteriana
espontánea
Tiamina 100 mg/24h (sx. deprivación en alcoholismo activo)
Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20 ml/8h vía
oral o enemas de limpieza

Tratamiento endoscópico:
Varices esofágicas y subcardiales. Sangrado
activo subcardial.
Se colocan bandas sobre varices esofágicas y se
realiza esclerosis con etanolamina de las
varices subcardiales

Seguimiento
Intubado. No le colocan SNG.
Le siguen transfundiendo(concentrado de hematíes, plasma) de
Hb 6 pasa a 8.8
Enemas efectivos con deposiciones melénicas
Oliguria
Se le retira intubación
Hermodinámicamente estable con taquicardia.
TAS 150-160-----------Labetalol (α y β bloqueador mixto)

4º día:
Hb 8.6 se sigue
transfundiendo
Temp corporal 36.6
5º día:
Hb 8.6 se sigue
transfundiendo
Se le indica una ligadura
endoscópica con bandas elásticas
en sesiones repetidas a intervalo
de 2 semanas.
Se precisaron 3 sesiones para
poder disminuir el numero y tamaño
de las várices.
Control endoscópico cada 3, 6 y 12
meses.

Hemorragia digestiva alta
Sangrado que tiene origen el una
lesión causada por encima del
ángulo de Treitz.

HDA
Urgencia frecuente
50-150 casos por cada 100 000 habitantes al año
Peor pronostico asociado a edad avanzada, enf.
graves asociadas y los que presentan recidiva
Mortalidad <5% (mejoras en tto, endoscopia
terapeutica)

Etiología
Úlcera gastrodudodenal (40-50%)
Ruptura de várices esofágicas (15-25%)
Erosiones gástricas y duodenales (10-15%)
Sx de Mallory-Weiss (5-15%)
Esofagitis (5-10%)
Tumores (3-4%)
Angiodisplasia (2-3%)
Enf. de Dieulafoy (1-2%)
Síndrome de Mallory-Weiss
Una o varias laceraciones
longitudinales en la unión
gastroesofágica.
Se presenta como
hematemesis de sangre
fresca después de haber
presentado vómitos
alimentarios o biliosos.

Erosiones de mucosa
gástrica
Causadas por la ingesta de
AINE, AAS, etc. o aparecen
en pacientes con gastritis
hemorrágica hospitalizados
y en situación de estrés
por quemaduras extensas,
TCE, Insuficiencia
respiratoria con
ventilación mecánica, alt.
en coagulación, shock
séptico.
Esofagitis (5-10%)
Tumores (3-4%)

Lesión de Dieulafoy
Presencia de una arteria
anómala de calibre grueso
que atraviesa la submucosa
del estomago y discurre en
contacto con la mucosa.
Ruptura de mucosa  erosión
de arteria  hemorragia
(masiva intermitente)
Fundus o cuerpo
Esofagitis (5-10%)
Tumores (3-4%)

Benignos y
malignos
• Fístula aortoentérica
• Hemobilia
• Hemosuccus pancreático
• Diátesis hemorrágica
Esofagitis (5-10%)
Tumores (3-4%)

Cuadro clínico
Valorar la cantidad perdida de sangre
◦Sangre fresca o hipovolemia = 1-1.5L
◦Vómito en poso de café = cesado o muy bajo vol
Interrogar sobre hábitos tóxicos
◦Alcohol, fármacos, antiagregantes o anticoagulantes
Antecedentes de úlcera, dispepsia, hepatopatía
Exploración física
◦Palidez de mucosas y piel, masas, megalias, ascitis,
lesiones
◦Tacto rectal

Evaluación de la situación hemodinámica
◦PA, FC, signos de mala perfusión periférica y
diuresis
Leve
•PAS >100mmHg, FC <100lpm, VC periférica discreta
•Perdida de 10% de volumen
Moderada
•PAS >100mmHg, FC >100lpm
•Pérdida estimada de 10-25%
Grave
•PAS <100mmHg, FC >100lpm, signos de hipoperfusión periférica, anuria
•Pérdida de 25-35% de volemia

Exploración complementaria
Endoscopia digestiva alta
◦ Gastroscopia 1era elección en HDA (ID <90% de hemorragias)
◦ Permite la estimación de recidiva y mortalidad
◦ Se realiza en todos los casos, con px estable (primeras 8h)
◦ Luego de 24h puede reducir su rentabilidad dx
◦ Endoscopia intraoperatoria si es una hipovolemia grave
Arteriografía de tronco celíaco y mesentérica
superior

Pronóstico
Recidiva de la hemorragia
 mortalidad
Edad avanzada
Enfermedades asociadas
Tipo, localización, tamaño
de lesión y signos
endoscópicos de la
hemorragia

Factores clínicos
Px >60 años  > recidiva y mortalidad (14-
39%)
Px <60 años  mortalidad casi nula
Cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca, EPOC, IRC, cirrosis hepática, DM,
alteraciones neurológicas y neoplasias >
riesgo de mortalidad
Px con HDA grave  hematemesis, shock hv
>>>Recidiva
Hb <10g/dl y la transfusion  Peor

Criterios endoscópicos
Tipo, localización y tamaño de la
lesión hemorrágica
Raramente recidiva  Mallory-Weiss y
erosiones gástricas
Recidiva mayor  Ulcera
gastroduodenal (más en parte alta de
la curvatura menor y en cara post del
bulbo duodenal  erosión arterial)
Altamente recidiva ulcera >2cm

Signos endoscópicos de hemorragia
reciente
Hemorragia activa: chorro de origen arterial.
Cede espontáneamente a veces y tiene un 55% de recidivar
Vaso visible sin hemorragia: Pequeña protrusión rojiza en la
base de la ulcera  indica una alta recidiva (43-100%)
Coagulo adherido sobre la ulcera: coagulo prácticamente
oculta la ulcera  35% recidiva
Restos de hematina: restos hemáticos oscuros en la lesión
ulcerosa 5-10%
2% de recidiva si NO HAY NINGUNO DE ESTOS SIGNOS

Tratamiento
Medidas generales
Reanimación (1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso
calibre)
Catéter central para monitorear PVC y sonda vesical para diuresis
Cristaloides (Glucosado o salino al 0.9% o expansores plasmáticos
Transfusión restrictiva  Hto 25% u 8g/dl de Hb (7 en jóvenes o
10g/dl en CI o EVC) hacer pruebas cruzadas (en urgencias no)
SNG para evitar broncoaspiración por vómito (laxantes y AB)
Lavado gástrico por sonda con agua

Ayuno para evitar dificultades en caso de recidiva (24
hrs)
Px con shock en UCI o px con alto grado de recidiva o enf
asociadas
Px jóvenes dados de alta en 24 hrs
Px con riesgo son dados de alta en 4-5 días (riesgo
mínimo a los 4 días)

TRATAMIENTO
ESPECIFICO DE LA
LESIÓN

Síndrome de Mallory-Weiss
•Tto antisecretor con
IBP casa 12h
•Tto endoscópico
•Tto qx  sutura o
embolización arterial
Esofagitis
•Resultado de ulceras
esofágicas
(hemorragia crónica,
perdida de sangre
oculta en heces y
anemia crónica)
•IBP cada 12 hrs
(curar esofagitis)
•Tto endoscópico
1°elección si ulceras
muestran signos de
hemorragia reciente
Lesiones de la mucosa
gástrica
•AINE 
autolimitado IBP
•Por gastritis
hemorrágica en px
con sepsis, Insuf
resp, IR, politrauma,
quemaduras extensas
 Sucralfato, antag
H2 o IBP

Angiodislplasia
gástrica
• 2-3%
• Px con estenosis
aortica o IR
• Lesiones únicas o
escaso numero
 Tto
endoscópico
Tumores
• Benignos y
malignos 3-4%
• Localización del
tumor  tto qx o
endoscópico
Lesión de
Dieulafoy
• Arteria anómala
que protruye a
luz gástrica
• Tto endoscópico
• Recidiva  tto
qx: resección en
cuña de la lesión
o gastrectomía
parcial
Hemobilia
• Fistula
vasculobiliar por
trauma, biopsia
hepática,
tumores,
aneurisma de AH,
litiasis biliar
• HDA + cólico
biliar + ictericia
• Embolización
selectiva de AH o
ligadura qx
• En homosucus
pancreático*
qx

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