Uso Racional Antibioticos[1]

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USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS

Dr. Raúl Quintanilla L.

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN
! INTRODUCCIÓN

! DEFINICIÓN

! ESTRATEGIA

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN
! Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de su
descubrimiento en 1940.

! Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo en
una dramática reducción en la morbimortalidad de las
enfermedades infecciosas.

! Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas.

! Sin embargo frecuentemente aparecen nuevas enfermedades
infecciosas (reaparecen o se modifican).

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! Creciente desarrollo de cepas resistentes a antibióticos disponibles.

! En las últimas décadas el aumento de resistencia no se ha
relacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB

NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIAS
FARMACÉUTICAS

1.- Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$)
2.- Baja recuperación potencial (tratamientos cortos, incluso DU)
3.- Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo
4.- Mercados más productivos donde invertir en I&D: tratamiento
crónicos (AINES, SNC, cardiología, oncología)

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NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR
LA FDA DESDE 1998

Nombre Año Familia Nueva
Rifapentina 1998 NO
Quinopristin/Dalfopristin 1999 NO
Moxifloxacino 1999 NO
Gatifloxacino 1999 NO
Linezolid 2000 SI
Ceftitoren 2001 NO
Ertapenem 2001 NO
Gemifloxacino 2003 NO
Daptomicina 2003 SI
Tigeciclina 2005 NO

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CID 2006:42 (1 March)

! “The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs Are Destroying
the Miracle” Stuart B. Levy
NEJM:1993:328:1792

Will We Run Out of Antibiotics?
Marzo 17, 2006

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The more you
use it, the faster
you lose it!

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Particularidades de los antimicrobianos

! Su efecto primario tiene consecuencias no sólo al ser humano que
lo recibe sino potencialmente al entorno y a terceros (contaminación
ambiental/colonización con bacterias seleccionadas en el proceso).

! Su efecto se va perdiendo en el tiempo no sólo en el individuo en
quien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otros
pacientes que nunca lo han recibido

Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso
irracional de antimicrobianos

! Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y
la familia.

! Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos

! Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia
por odinofagia y fiebre.

! Profilaxis quirúrgica indiscriminada.

! Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico.

! Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpo
médico

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! Presión de la industria farmacéutica.

! Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta
el 2000)

! Los antibióticos son usados frecuentemente sin clara precisión de su
necesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infección
bacteriana y tratable con antibióticos.


! El problema es que esta sospecha puede ser real o ……
improbable y con débil o inexistente apoyo clínico / laboratorio

! Es más, todo el proceso que lleva al uso de antibiótico puede
estar exento de la participación médica (autoprescripción,
prescripción no profesional, etc.)

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! La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamiento
frente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a una
natural tendencia al uso de antibióticos.

Además…

Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto.

Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puede
tomar muchísimo más tiempo

USO RACIONAL DE AB

IMPORTANCIA

El mal uso de AB tiene asociado un costo:

! Económico: días hospitalización, insumos, AB

! Riesgos: RAM, sobreinfección bacteriana , hongos

! RESISTENCIA BACTERIANA A AB: intrahospitalario,
ambulatorio

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COSTO ECONÓMICO
Precio de tratamiento diario en Clínica privada y hospital público:

Clínica Hospital

Penicilina sódica: $6.000 $1.000
(20 Mill/U)
Cloxacilina ev: (8 g) $4.000 $2.100
Gentamicina: (180 mg ) $500 $100
Amikacina:(1g) $9.000 $380
Ceftriaxona: (1g) $3.650 $309
AcantexR $23.800
Clindamicina:(1.8g) $6.900 $1.800
Ciprofloxacina oral:(1g) $1.000 $100
ev (400mg): $27.900 $2.200

RIESGOS

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RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
RESISTENCIA BACTERIANA A AB (RBA)

A pesar de que en la RBA intervienen múltiples factores hay dos
elementos clave relacionado con el uso de AB:

! SOBRE USO
! MAL USO

“AB son indicados en situaciones en que su beneficio no está
demostrado, el tipo, dosis incorrectas.”

SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A
ANTIMICROBIANOS

Bacteria sensible

Bacteria resistente

Mutaciones

XX

Transferencia de
genes de resistencia
Nueva bacteria resistente

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Selección de cepas resistentes a los
antimicrobianos

xx
Cepas resistentes
raras xx

xx
xx Exposición a
antimicrobianos
xx
xx

Cepas resistentes
predominantes

USO DE AB EN LA INDUSTRIA:
En alimento de animales.

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Antibióticos y crianza de salmones: Chile

Cabello, Felipe C. Antibióticos y acuicultura en
Chile: consecuencias para la salud humana y
animal. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8,
p.1001-1006

Wolff R., Marcelo. Uso y abuso de antibióticos:
Momento de su evaluación, más allá del ser
humano. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132,
no.8, p.909-911.

DEFINICIÓN

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USO RACIONAL DE AB
DEFINICIÓN

Uso racional o apropiado de AB se define como la elección correcta de
! DROGA
! DOSIS
! DURACIÓN

Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayor
probabilidad de:
! Lograr la mejoría clínica
! Duración de la terapia es mínima
! Con bajo riesgo de recaída
! Bajo riesgo de RBA
! Menor RAM

Resolución nº 2170 MINSAL (1999): Aprueba Norma Técnica
General nº 43 sobre uso de antimicrobianos

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USO RACIONAL DE AB
! Propósito
– Proporcionar terapias efectivas a los pacientes al mínimo
riesgo y al menor costo individual y colectivo.

! Objetivos
– Uso de antimicrobianos efectivos, con menos efectos
adversos y de menor costo por el tiempo necesario para
curar o prevenir infecciones (eficiencia)
– Contribuir a la disminución de la resistencia antimicrobiana
– Disminuir costos por concepto de uso inadecuado de
antimicrobianos.

USO RACIONAL DE AB

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PREGUNTA INICIAL

¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una enfermedad
infecciosa?
¿ Requiere tratamiento AB ?
SI y SI:
Múltiples factores a considerar: cuadro clínico, paciente, resistencia
local, epidemiología, costos, disponibilidad

PAUTAS DE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

HOSPITAL CLÍNICO SAN
BORJA ARRIARÁN

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SEGUNDA PREGUNTA
! Evidencia (MBE/ETS)

Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que el AB
elegido es clíncamente y microbiológicamente apropiado.
Estudios clínicos,ramdomizados,controlados,etc.

NO TOMAR DECISIONES EN
BASE A LA TRADICIÓN O
EXPERIENCIA PERSONAL

TERCERA PREGUNTA
Beneficios terapéuticos

! El uso de un AB en particular debe acompañarse de “beneficio
terapéutico”. EFICACIA

! El médico debe considerar la evidencia existente sobre la curación
clínica y microbiológica, la mejoría del pronóstico, disminución de
complicaciones y mortalidad.

! Ej: bacteriuria asintomática

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Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia
clínica con el uso de antimicrobianos

! Diarrea por toxinas

! Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica,
Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc)

! La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica

! Infecciones respiratorias altas virales

! Bronquitis aguda

! Fiebre de origen desconocido

! Profilaxis quirúrgica prolongada

CUARTA PREGUNTA

Seguridad

! Debe primar la seguridad por
sobre la eficacia.

! Lo ideal en combinar la máxima
eficacia con el mínimo de
efectos adversos.

! Considerar RAM por familia y de
cada AB en particular.

! Nuevas drogas nuevos riesgos.

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QUINTA PREGUNTA

Duración

! La duración óptima es la mínima necesaria para asegurar
una eficaz respuesta.

! Duración adecuada: reduce riesgo de RAM, aumenta
adherencia, disminuye riesgo de RBA, reduce costos.

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ESTRATEGIA

ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE AB

! Racionalización de profilaxis antibiótica quirúrgica y en otras
condiciones

! Racionalización del uso empírico de antimicrobianos en síndromes
de mayor frecuencia GUIÁS CLÍNICAS

! Racionalización del uso de antimicrobianos específicos

! Racionalización del uso en infecciones por agentes específicos.

! Visación / restricción:
Vancomicina / Cefalosporinas de 3a G / Carbapenémicos/
Antifúngicos/antivirales endovenosos

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A.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOS

! Profilaxis fiebre reumática
! Profilaxis endocarditis infecciosa
! Profilaxis antibiótica en cirugía
! Profilaxis antibiótica en procedimientos radiológicos (bx
prostática)
! Profilaxis enfermedad neonatal precoz por SGB
! Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea
! Profilaxis ITU recurrente
! Profilaxis infecciones oportunistas en pacientes VIH
(Toxoplasmosis, P. carinii, tuberculosis, etc) y en otros
pacientes inmunosuprimidos
! Profilaxis Malaria
! Profilaxis diarrea del viajero
! Profilaxis en algunas mordeduras de animales

B.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMES

Permiten iniciar tratamiento con cobertura razonable para agentes
y resistencia probable, hasta confirmación microbiológica e informe
del antibiograma.

! Sinusitis aguda maxilar
! Neumonía de la comunidad
! Endocarditis infecciosa GUÍAS CLÍNICAS
! Celulitis-erisipelas
! Infecciones urinarias
! Meningitis aguda bacteriana
! Sepsis de foco abdominal

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C.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
MICROORGANISMO
! Concepto de antibiótico de “elección”
! Permiten aplicar antibióticos como monoterapia
! Generalmente de bajo costo y eficaces
! Requieren de informe de antibiograma o de cuadro clínico
característico
! Propio del uso de antivirales

Ejemplos:
! Streptococcus grupo A o Treponema pallidum y penicilina,
! Gonococo y ciprofloxacino,
! Meningococo y penicilina,
! S. aureus MS y cloxacilina,
! Varicela y Aciclovir( valaciclovir)
! Influenza e inhibidores de neuraminidasa,
! Herpes simplex y aciclovir.

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DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS

1.- Usar cuando es necesario

2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)

3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión

4.- Usar la dosis adecuada

5.- Usar la vía adecuada

DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS
6.- Tratar por el tiempo apropiado

7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico

8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones

9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia

10.- Usar el producto de menor costo posible

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USAR CUANDO ES NECESARIO

Fiebre/diarrea/disuria/
exantema/adenopatía/ infiltrado
pulmonar/eritema/tos/
INFECCIÓN
expectoración purulenta/
rinorrea/ni exudado

Leucocitosis, desviación a
izquierda,elevación de PCR,
piuria pleocitosis de LCR,.
INFECCIÓN

USAR CUANDO ES NECESARIO

! No todo cuadro infeccioso es bacteriano

! No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere tratamiento
antibiótico

! Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren tratamiento
antibiótico no necesariamente responden mejor a antibióticos
nuevos que a los tradicionales ¡Muchas veces la respuesta es
inferior!

! NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo

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Trate la infección,
no colonización
Una causa de abuso muy
importante de antimicrobianos es
“tratar”cultivos y/o colonizaciones.

¿EXISTEN?

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¿ANTIBIOTICO IDEAL?

! Espectro reducido al agente agresor

! No inductor de resistencia

! Escasos efectos adversos

! Administración fácil

! Mono dosis

! Bajo costo

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Prevenir infección

Diagnosticar y tratar infecciones

Uso racional de ATB

Prevenir transmisión

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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