Valoracion y manejo disnea aguda
- 1. Evaluación y manejo de la disnea aguda Alfonso Jáuregui Pinilla Internista-Intensivista Profesor titular Medicina Interna Facultad Medicina UMNG Profesor Emerito Hospital Militar- Bogota
- 2. DISNEA Definición Sensación subjetiva de falta de aire (ahogo) Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.
- 3. DISNEA AGUDA Definición Empeoramiento de la clase funcional de disnea. Empeoramiento de la clase funcional previa de rápida evolución Clase Funcional 0 : No Disnea Clase funcional I : Sensación de falta de aire al correr en llano y al subir 2 pisos. Clase funcional II : Disnea al subir 1 piso o al caminar unos 100 mts a paso normal. Clase Funcional III : Incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin disnea. Clase Funcional IV : Disnea en reposo.
- 4. Disnea Aguda Evaluación inicial La evaluación inicial debe orientarse a establecer si estamos en presencia de un paciente con falla respiratoria. Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos: Obnubilación Agitación psicomotora Cianosis Tiraje intercostal Imposibilidad para toser o hablar Incoordinación toraco-abdominal FR mayor de 30 resp/min Pulsooximetria menor de 90% con FiO2 de 50% PaO2/FiO2 menor de 200 Ph menor de 7.25
- 5. Disnea Aguda Evaluación inicial Todos los pacientes con criterios de falla respiratoria deben ser trasladados a un servicio de emergencias en una ambulancia medicalizada de acuerdo a los protocolos de soporte vital cardiopulmonar avanzado.
- 6. Disnea Aguda Anamnesis Edad Lactante: Cuerpo extraño, infección vías respiratorias altas. Escolar : Asma, epiglotitis, crup y neumonía Adulto Joven: Asma, infección respiratoria, traumatismos Adulto mayor: ICC, EPOC, tumores. Profesión: Enfermedades por exposición ambiental. Antecedentes personales Tabaquismo Enfermedad crónica respiratoria o cardiaca Inmunosupresion. Insuficiencia venosa en MMII
- 7. Disnea Aguda Anamnesis Síntomas Guía Ortopnea y disnea paroxística nocturna Bradipnea Disnea súbita Disfagia Odinofagia Dolor torácico Fiebre Tos quintosa Expectoración Trastorno neurológico Edema
- 8. Disnea Aguda Examen físico Epiglotitis Fiebre, estridor Neumotórax Murmullo vesicular ausente, timpanismo toráxico TEP Dilataciones venosas, taquicardia. Insuficiencia cardiaca Edema, Ingurgitación yugular, S3,estertores, hepatomegalia dolorosa Neumonía Fiebre, estertores, soplo tubarico Asma, EPOC exacerbado Sibilancias, Uso músculos accesorios Diagnostico Signos
- 9. Una historia clínica completa es suficiente para establecer el diagnóstico en el 75 % de los casos. Disnea Aguda Diagnóstico
- 10. Disnea Aguda Paraclinicos iniciales Radiografía de Tórax Neumonía EPOC Neumotórax ICC EKG Pulsoximetría
- 11. Disnea Aguda Paraclinicos en servicio de urgencias Gasometría arterial Hemograma Química sanguínea Dímero D Gamagrafia pulmonar Marcadores cardiacos. ANP y BNP
- 12. Disnea aguda en Urgencias Dx diferencial (N=452) Conclusiones Usado en conjunto con información clínica, la determinación rápida del BNP en el servicio de Urgencias, mejora la evaluación y el tratamiento de los pacientes con disnea aguda y además disminuye el tiempo de hospitalización y los costos del tratamiento. New Engl J Med 2004;350:647-54. Copyright © 2004 Massachusetts MedicalSociety
- 13. Disnea Aguda Peptidos natriuréticos en disnea aguda Los péptidos natriuréticos son un grupos de sustancias peptídicas de estructura similar pero genéticamente distintas. Hasta el momento se han identificado 4 tipos de pépticos natriuréticos. - Auricular (ANP) y cerebral (BNP) son de origen cardiaco. - Tipo C (CNP) es de origen endotelial. - Tipo D (DNP) se ha aislado recientemente en serpientes. Los más útiles desde el punto de vista clínico son el ANP y el BNP.
- 14. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en disnea aguda TABLA 1. Enfermedades caracterizadas por alterar las concentraciones de péptidos natriuréticos comparados con individuos sanos Enfermedad Valores de péptidos natriuréticos Enfermedades cardiacas Insuficiencia cardiaca Muy aumentados Infarto (2-5 días) Muy aumentados HTA con HVI Aumentados Enfermedades pulmonares Disnea aguda Aumentados Embolismo pulmonar Aumentados EPOC Aumentados Enfermedades endocrinas y metabólicas Hipertiroidismo Aumentados Hipotiroidismo Disminuidos Síndrome de Cushing Aumentados Hiperaldosteronismo primario Aumentados Diabetes mellitus Normal o aumentados Cirrosis hepática con ascitis Aumentados Disfunción renal (aguda o crónica) Muy aumentados Síndrome paraneoplásico Normal o aumentados Hemorragia subaracnoidea Aumentados
- 15. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en disnea aguda Péptido natriuretico NT-pro (ANP) La concentración de NT-proANP puede utilizarse para valorar la liberación cardiaca de ANP. Peptido natriuretico NT-proBNP La concentración de NT-proBNP parece ser un marcador más sensible de disfunción ventricular izquierda que el BNP.
- 16. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en disnea aguda Paciente con disnea Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Sospecha clínica de IC actual o pasada IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)
- 17. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en disnea aguda
- 18. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en enfermedad pulmonar -En aproximadamente el 20% de pacientes con enfermedades pulmonares, el BNP está elevado, lo que sugiere una falla cardiaca asociada, cor pulmonale o errores diagnósticos cuando la verdadera etiología de la disnea es la insuficiencia cardiaca. – En el embolismo pulmonar, el BNP está elevado en un tercio de los casos y se asocia con sobrecarga de presión de ventrículo derecho y elevada mortalidad. El BNP no es diagnóstico del embolismo pulmonar agudo. Un valor de BNP elevado en el embolismo pulmonar agudo pronostica una mala evolución.
- 19. Disnea Aguda Peptidos natriureticos en disfunción diastolica – El BNP es de utilidad en la detección de pacientes con disfunción diastólica. Los valores elevados de BNP cuando hay alteraciones del llenado diastólico ayudan a reforzar el diagnóstico de disfunción diastólica – La concentración de BNP por encima de un determinado punto de corte ajustado a la edad puede identificar a pacientes de edad avanzada con disfunción diastólica
- 20. Disnea Aguda Péptidos natriureticos en muerte súbita – El BNP es un predictor independiente de mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Los cambios en los valores de BNP se asocian con morbilidad y mortalidad. Este hecho proporciona a los médicos la oportunidad de ser más agresivos en el tratamiento de los pacientes con valores elevados. – Muchos estudios indican que las concentraciones de BNP son predictoras de muerte súbita cardiaca. Así, los valores de BNP podrían ayudar a seleccionar a pacientes que obtendrían un mayor beneficio con los nuevos tratamientos, como la implantación de un resincronizador o desfibrilador.
- 21. Disnea Aguda Peptidos natriureticos y sus aplicaciones 1. Urgencias hospitalarias. – Diagnóstico del origen cardiaco de la disnea. – Valor pronóstico como método de selección de pacientes para la hospitalización y el ahorro de costos. 2. Pacientes ambulatorios. – Tamizaje de ausencia de disfunción ventricular en la población de riesgo alto. – Estratificación del riesgo de hospitalización, descompensación y muerte súbita. – Control terapéutico. – Tratamiento en insuficiencia cardiaca avanzada y alta probabilidad de hospitalización. 3. Hospitalización. – Valor pronóstico. – Orientación diagnóstica de rechazo agudo celular en la fase precoz del trasplante.
- 25. Disnea Aguda ICC
- 26. Disnea Aguda Tromboembolismo pulmonar