Ventilacion mecanica en el servicio de urgencias
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Este documento describe los fundamentos de la ventilación mecánica en urgencias. Explica la historia, indicaciones, objetivos, parámetros y modos de la ventilación mecánica. También cubre temas como la evaluación de la necesidad de ventilación mecánica, las complicaciones y estrategias para diferentes condiciones clínicas.
Ventilacion mecanica en el servicio de urgencias
- 1. VENTILACIÓN MECÁNICA EN URGENCIAS FELIPE SANTIAGO ZAPATA A. RESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIAS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 2. INTRODUCCIÓN • Sala de urgencias • Médico de urgencias: reconoce falla respiratoria • Aumento en el numero de visitas a los servicios • Aumento en la expectativa de vida. • Países subdesarrollados: Trauma y VIH. • La necesidad de intubar en urgencias es muy frecuente • Luego de asegurar la vía aérea: Ventilar • Traslado a quirófano o UCI no disponible Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862 Ventilación mecánica
- 3. INTRODUCCIÓN • Es necesario que el especialista en urgencias se familiaricen con los ventiladores. • Amplia gama de patologías que requieren ventilación. • Periodos prolongados de ventilación en urgencias. • No es posible aplicar una única estrategia ventilatoria a todos los pacientes. • Complicaciones de la ventilación mecánica. Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862 Ventilación mecánica
- 4. QUE QUISIERAMOS SABER • Tiene indicación de VM? • Que modo ventilatorio debo escoger? • El paciente respira espontáneamente? • Con que parámetros debo iniciar? • Cual es la meta de llevar el paciente a VM? • Que estrategia debo usar en esta condición clínica? – Volumen o presión? • Cuando debo usar PEEP? • Cuales son las complicaciones? • Como voy a suspender la VM? Ventilación mecánica
- 5. ORDEN ESTANDAR • FR 14 • VT 500ml • PEEP 5 • FiO2 100% • CMV (S) • Ventilación minuto: Depende del volumen tidal y la frecuencia respiratoria. Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008. Ventilación mecánica
- 6. CONTENIDO Historia Indicaciones y objetivos Parámetros Modos ventilatorios VM en situaciones especificas Complicaciones Ventilación mecánica
- 7. HISTORIA “...Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...” Andreas Vesalius (1555) Ventilación mecánica
- 8. HISTORIA • Siglo XVIII: Intentos por usar fuelles, cánulas o cañas traqueales. • 1776: John Hunter • Sistema de doble vía 1864: Alfred Jones Primer sistema de presión Negativa. Ventilación mecánica
- 9. HISTORIA • 1876: Woillez • Espiroesfera( Pulmón Mecánico). Ventilación mecánica
- 10. HISTORIA • 1928 Philip Dinker Ventilación mecánica
- 11. HISTORIA • II Guerra Mundial (1939-1945). • Mejor conocimiento de la fisiología respiratoria. – Volar mas alto con menor presión atmosférica. – Mascaras con flujo de aire continuo con mayor presión. CPAP – Destape del secreto militar. Ventilación mecánica
- 12. HISTORIA • 1952, Copenhague: Epidemia de Poliomielitis. • Dependencia ventilatoria. • Campo de experimentación y desarrollo del soporte ventilatorio. • Bjorn Ibsen • Estudiantes de Medicina asistían enfermos. • Disminución de la mortalidad en la fase de parálisis respiratoria. 87% vs 25%. • Ventajas del uso de presión positiva. Ventilación mecánica
- 13. HISTORIA • 1953: Engstron • Primer ventilador capaz de liberar presión positiva. – Embolo – Motor eléctrico. – Cámara. – Bolsa. Ventilación mecánica
- 14. DEFINICION DE VENTILADOR • Equipo mecánico que asegura el intercambio de gases respiratorios en los pulmones de un paciente que por sí solo es incapaz de satisfacer sus demandas. • Proporciona la presión suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo aéreo y vencer las propiedades elásticas tanto del pulmón como de la caja torácica Ventilación mecánica
- 15. TIPOS DE VENTILADORES • VPN – No requieren VA artificial. – Obstrucción paradójica al flujo. – Insuficiencia cardiaca. – Presión subatmosférica • VPP – Diferentes modos ventilatorios. – Barotrauma – Volutrauma Ventilación mecánica
- 16. INDICACIONES • Falla respiratoria hipoxémica • Falla respiratoria hipercapnica • Aumento en el trabajo respiratorio • Compromiso neuromuscular de la respiración • Choque refractario • Inestabilidad de la pared torácica • Aumento en la PIC. • Relajación muscular y sedación • Proteger vía aérea Ventilación mecánica
- 17. COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE VM • Clínica • FR • Saturación • Valores arbitrarios de PO2 y PCO2 • PaFi < 200. • pH < 7.3 • Reversibilidad de la enfermedad ? No son definitivos o absolutos Ventilación mecánica
- 18. INDICACIONES • No debe ser una decisión difícil. • Normas – La indicación para IOT y VM es pensar en ello. – IOT no es un acto de debilidad. – Iniciar la VM no es el “beso de la muerte”. • Paciente que no es capaz de mantener una ventilación adecuada • Es necesario controlar su ventilación para impedir el colapso de otros órganos y funciones Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008. Ventilación mecánica
- 19. OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA EN URGENCIAS CLÍNICOS FISIOLÓGICOS • Proteger la vía aérea • Mantener el intercambio • Reversar la hipoxemia o la acidosis gaseoso respiratoria • Incrementar el volumen • Aliviar la dificultad respiratoria pulmonar • Prevenir o desaparecer atelectasias • Reducir el trabajo • Permitir la adecuada sedación y respiratorio bloqueo neuromuscular. • Estabilizar la pared torácica Ventilación mecánica
- 20. INDICACIONES % FRA % Falla respiratoria 66 Neumonía 16 aguda Sepsis 16 Coma 15 POP 15 Trauma 12 EPOC 13 SDRA 12 Neuromuscular 5 Falla 12 cardiaca Ventilación mecánica
- 21. VENTILACIÓN MECÁNICA Simula 4 etapas de la respiración: 1. Inicio de la inspiración – Ventilador o paciente 2. Provee una respiración – Determinada por presión, volumen o flujo 3. Para la inspiración – VT, tiempo inspiratorio, Pva 4. Abre válvula espiratoria – Mecanismo pasivo Ventilación mecánica
- 22. MODOS VENTILATORIOS TIPOS DE RESPIRACIÓN • Mandatoria: – Inicia, controla y termina el ventilador • Asistida – Iniciada por el paciente, controlada por el ventilador • Espontaneo – Controlado por el paciente, el VT depende del esfuerzo inspiratorio. Ventilación mecánica
- 23. TÉRMINOS Y PARÁMETROS • Objetivo: adecuada Vmin que cumpla demandas metabólicas. Volumen tidal Aire proporcionada con cada ventilación Ventilación minuto Volumen tidal x FR. Normal de 5-10 Presión inspiratoria pico: Presión máxima PEEP Presión positiva al final de la espiración que impide el colapso alveolar FiO2 Inicio 1.0, disminución gradual Ventilación mecánica
- 24. Parámetros • Disparo: – Determinado por el umbral de sensibilidad – Flujo: cambio de 2Lt – Presión: válvula censa presión negativa (-1 a -3 cmH2O) – Bajo: auto ciclado – Alto: paciente no asiste el ventilador • Ciclado – Como cambia el ventilador de I:E – Volumen, flujo (presión) o tiempo. Ventilación mecánica
- 25. Parámetros • Relación I:E – Determina el tiempo inspiratorio = VT/flujo – 1:2- 1:3 • Flujo: tasa de flujo – 60L/min – Su aumento permite administrar VT mas rápido • Onda de flujo Ventilación mecánica
- 26. MODOS VENTILATORIOS • CMV: Controled mechanical ventilation • ACV: Assist-control ventilation • SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation • PSV: pressure support ventilation • NPPV: noninvasive positivie pressure ventilation Ventilación mecánica
- 27. Ventilación mecánica controlada (CMV) • Ignora los esfuerzos inspiratorios del paciente. • Soporte total. • Respiración mandatoria • Disparada y ciclada por tiempo. • Depende de la frecuencia programada. • Controlada por: – Volumen – Presión • Onda, radio I:E, flujo y modo de disparo. Ventilación mecánica
- 28. ACV • Adaptación de CMV • Modo mas frecuentemente usado en la actualidad • Iniciado por el paciente o la maquina • Ciclado por volumen o presión • Clínico: VT y FR mínima, permite al paciente determinar la FR • Requiere determinar sensibilidad • Menos sedación, no necesita relajación • Disminuye trabajo respiratorio Ventilación mecánica
- 29. ACV - VOLUMEN • Modo mas común. VT • El ventilador se programa para cumplir una meta de volumen determinado sin importar la presión requerida. • Volumen limita la inspiración, siendo constante en todos lo ciclos. • No tiene presión soporte Ventilación mecánica
- 30. ACV - VOLUMEN • Programar: – VT – Frecuencia respiratoria – FiO2 – PEEP – Flujo, onda y sensibilidad • La presión en el pulmón depende de la distensibilidad y la resistencia en la vía aérea. • Cada respiración adicional es soportada mecánicamente al volumen tidal seleccionado. • Auto PEEP Ventilación mecánica
- 31. ACV-CMV - VOLUMEN INDICACIONES • Pacientes sin impulso respiratorio. • Fatiga de músculos respiratorios. • Bajo gasto cardiaco para disminuir el consumo de oxígeno. • Tórax inestable. • Patología de SNC. • Modo más frecuente de inicio ventilatorio. Ventilación mecánica
- 32. ACV - PRESION • Limitada por la presión alcanzada en la inspiración. • Volumen es una variable dependiente de: – Distensibilidad y resistencia del pulmón. – Nivel de presión y el tiempo inspiratorio. • Intenta proteger el pulmón de altas presiones generadas en pacientes con SDRA cuando se ventilan por volumen. • Vigilancia de presiones. • Riesgo: Ventilación minuto variable, PIP baja no asegura volumen tidal. Ventilación mecánica
- 33. ACV - PRESION • Programar: – Presión control – PEEP – Frecuencia respiratoria – I:E o tiempo inspiratorio – FiO2 – Algunos ventiladores permiten programar la velocidad del flujo o tiempo de ascenso inspiratorio Ventilación mecánica
- 34. SIMV – SIMV+PS • Permite ventilaciones espontaneas entre las mandatorias • No soportadas por la maquina • Menor alteración GC, menor presión media VA • Problema: Paciente se adapta mal • SIMV+PS: Reduce el trabajo respiratorio durante respiraciones espontaneas. Ventilación mecánica
- 35. RESPIRACIÓN ESPONTANEA PSV (pressure support ventilation) • Siempre disparado por el paciente • El ventilador da presión inspiratoria suplementaria a cada respiración Clínico Paciente FiO2 Flujo PEEP FR • El volumen tidal depende de la presión soporte, del esfuerzo del paciente y de la distensibilidad pulmonar. • Ventiladores modernos con alarma de apnea. Ventilación mecánica
- 36. PRINCIPIOS GENERALES • Minimizar la presión plateau y VT para reducir la lesión pulmonar • Optimizar PEEP para prevenir colapso alveolar • Reducir FiO2 a niveles no tóxicos (60%) • Minimizar riesgo de NAV Ventilación mecánica
- 37. Parámetros generales – Asistido controlado – VT 6-8mL/kg – FR 12-20 – Flujo 60L/min – FiO2 100% y titular hasta 60% – PEEP 5-10 cm H2O – Presión plateau menor 30 cm H2O Ventilación mecánica
- 38. OTROS MODOS • ASV • APRV • Ventilacion alta frecuencia • Prono Ventilación mecánica
- 39. SITUACIONES ESPECIFICAS ASMA Y EPOC SDRA PACIENTE NEUROLÓGICO
- 40. ASMA • Mortalidad 1-8/100.000 año • Menos 5% hospitalizados requieren UCI – 50% requiere VMI • Mal pronostico – Antecedente VM – Crisis severa a pesar de adherencia a tratamiento Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009 Ventilación mecánica
- 41. FISIOPATOLOGÍA • Aumento resistencia VA – Inflamación del árbol bronquial – Hipeinsuflación pulmonar – Menor distensibilidad pulmonar y de la pared torácica – Aumento de la presión necesaria para vencer la resistencia pulmonar • Espacio muerto fisiológico – Aumento trabajo respiratorio • El uso de estrategias rígidas generales puede dar lugar a actitudes peligrosamente simplificadoras. Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298 Ventilación mecánica
- 42. EPOC Y ASMA Colapso de VA por Hipertrofia pared destrucción del bronquial por inflamación parénquima pulmonar Disminución en el calibre Pérdida de elasticidad de la vía aérea sin colapso pulmonar Bronquios principales Compromiso periférico Distribución no uniforme Menor reversibilidad Obstrucción reversible Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298 Ventilación mecánica
- 46. OBJETIVOS Y PARAMETROS • pH > 7.15 vs > 7.2 • Titular FiO2 para SatO2 > 88% (ideal 25-40%) • PaO2 >60 mmHg • VT 5-8 ml/kg • V minuto bajo (< 115 ml/kg o < 10L/min) • Alto flujo inspiratorio 80-100 l/min • FR baja (6-10 vs 10-14), relación I:E - 1:4, 1:5 • Pplat < 30mmHg • Trigger -1 a 2 cmH2O y 2 l/min • Flujo inspiratorio desacelerante Ventilación mecánica
- 47. LESION PULMONAR AGUDA Y SDRA • Consenso americano – europeo • ARDS Network: Ventilación protectora – Intenta prevenir mas daño pulmonar – Evitar sobre distensión alveolar – Obteniendo adecuada ventilación minuto Ventilación mecánica
- 48. Ventilación protectora • 80% de los pacientes requieren VM lo cual empeora el daño pulmonar y aumenta la mortalidad. • Ventilación protectora: – Balance entre la apertura y el mantenimiento de la mayor cantidad de unidades alveolares 1. Evitar sobre distensión, limitando posibles para mantener la volumen y presión oxigenación de la manera menos traumática posible que controle 2. Evitar apertura y colapso CO2 y pH. repetitivos aplicando PEEP. Mechanical Ventilation with Lung Protective Strategies: What Works?. Crit Care Clin 27 (2011) 469–486 Ventilación mecánica
- 51. Hipoxemia refractaria • Aumento FiO2 • Aumento PEEP • Prueba de reclutamiento – PEEP de 5 a 15 cm H2O – Evaluar distensibilidad y espacio muerto – Si responde bien usar tabla de PEEP alto Ventilación mecánica
- 52. VM en el paciente neurológico • Progresión de enfermedad crónica Centro • Exacerbación de una patologia respiratorio fluctuante • Inicio agudo y fulminante Catástrofes neurológicas que Compromiso comprometen el SNC: neuromuscular • Lesiones del tallo cerebral • Lesiones extensas corticales Complicaciones pulmonares de eventos Guía Neurológica. Asociación colombiana de Neurología. Guía 6: UCI. Ventilación mecánica en el paciente neurológico. neurológicos www.acnweb.org Ventilación mecánica
- 53. VM paciente con ECV • Poco frecuente (6-8%), mortalidad elevada (50- 90%), alta tasa de secuelas. • Alteración de múltiples funciones respiratorias. – Convulsión, edema cerebral, edema pulmonar • Inhabilidad para proteger VA: compromiso bulbar y del tallo. • PEEP y aumento PIC – Seguro hasta 12 mmHg Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico Ventilación mecánica
- 54. TEC • Soporte ventilatorio oportuno disminuye mortalidad por hipoxia e hipercapnia. • Falla respiratoria: 25% muertes, factor asociado en 50% muertes. • Hiperventilación contraindicada • Corregir hipoxia con FiO2 • Parámetros mínimos necesario para PaO2> 60. Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico Ventilación mecánica
- 55. COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN • No espera agotar la reserva fisiológica para decidir IOT. • Prepare equipo y personal de apoyo • Monitoreo continuo • Volumen intravascular – Hipotensión 25% – Retorno venoso – Dilatación venosa Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010 Ventilación mecánica
- 56. COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN • Cambios agudo en el estado acido-base – Colapso circulatorio – Gases pre y pos – Cambios progresivos en la mecánica ventilatoria • Evitar hiperventilación, volumen y presión manual alta – Tiempo espiratorio – Control hemodinámico – Vigilar neumotorax Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010 Ventilación mecánica
- 57. OTRAS COMPLICACIONES • Tiempo en VM – Barotrauma, volutrauma, atelectrauma – Infección nosocomial – Sangrado digestivo – Atelectasias – Miopatía – Arritmias Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2007;31(1):18-26 Ventilación mecánica
- 58. Este recurso terapéutico, como muchos otros de los que implementamos durante la atención a nuestros pacientes, ha sido diseñado para prolongar la vida de una manera digna y no para prolongar la agonía que lleve a morir sin dignidad. Gracias ….. Ventilación mecánica