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Notas del editor

• #3: El manejo del trauma penetrante en cuello ha evolucionado a lo largo de la historia. En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante en cuello. El cirujano francés Ambroise Paré realizó la primera ligadura unilateral de la arteria carótida común y vena yugular interna en un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su vida. Tres siglos después, en 1803, una laceración de la arteria carótida común en un paciente que intentó suicidarse fue ligada por Fleming, sin secuelas. Durante la primera guerra mundial predominó la conducta de la ligadura de los vasos mayores en el sitio del trauma como el método más expedito y seguro. Como era de esperarse las tasas de mortalidad eran muy elevadas, 60 %. El daño neurológico concomitante era significativo en un tercio de los pacientes, probablemente en aquellos que no tenían una completa reperfusión del polígono de Willis. Durante la segunda guerra mundial la conducta cambió a exploración mandatoria de todas las heridas que se consideraban penetrantes, es decir las que atravesaban el músculo cutáneo del cuello. Las tasas de mortalidad disminuyeron a 6 % para los pacientes que se sometían a exploración temprana en comparación a un 35 % para pacientes, con exploración diferida. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.2​ Las incursiones quirúrgicas en el cuello, para extirpar tumores, recomendando gran cuidado con los vasos sanguíneos, datan de 1500 años antes de Cristo, en el Papiro de Ebers. En Arabia aparece Albucasis (1100 años AC) y en la antigua India, el cirujano Susruta Samhita (1000 años AC) (38). La primera laringectomía fué realizada en 1866 en Edinburgo, por Patrick Heron Watson, en un varón de 36 años con destrucción laríngea por sífilis terciaria (39, 40). Esta enfermedad tuvo gran repercusión pública hacia finales del siglo XIX porque la padeció el príncipe heredero del imperio austrohúngaro y suscitó opiniones controvertidas entre los cirujanos alemanes e ingleses. Poco tiempo más tarde, en 1873 Theodor Bilroth intentó la extirpación de la laringe, aunque no en forma total. En la República Argentina, fué realizada por Fernando Perez en 1893, en el Hospital Francés
• #4: Es la vía de paso de elementos vasculares, respiratorio, viscerales y nerviosos. Su forma es cilíndrica. Posee un tallo osteoarticular: la columna cervical. Su morfología varía con la edad, sexo, obesidad, etc. Su longitud varia de un individuo a otro: 8 cm en el hombre y 7 cm en la mujer como término medio. LIMITES DEL CUELLO: SUPERFICIALES SUPERIORES • borde inferior horizontal de la mandíbula • borde posterior de rama ascendente mandibular • línea horizontal desde articulación temporomaxilar hasta protuberancia occipital externa • línea curva occipital superior SUPERFICIALES INFERIORES • borde superior del manubrio esternal • cara superior de ambas clavículas • línea horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares pasando por apófisis C7. La anatomía del cuello es única. En ninguna otra parte del organismo existen tantas estructuras vitales todas reunidas, ni tantos sistemas interrelacionados.
• #5: Existen en el cuello dos fascias musculares que rodean todos sus órganos. La fascia superficial reviste el músculo cutáneo del cuello, la profunda reviste todas las estructuras vasculares y órganos profundos. Las fascias ofrecen una importante protección a las estructuras cervicales contra la exsanguineación, pero a su vez, constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la vía aérea y causando hasta el 13 % de mortalidad en los pacientes que no logran ser tratados a tiempo. 
• #6: La fascia  cervical profunda  se fija  anatómicamente: 1) Por arriba: a la apófisis basilar del  hueso occipital; 2) Lateralmente: a las apófisis transversas de las vértebras  cervicales, donde se continúa con la aponeurosis de los músculos escalenos.  3) Por delante: En la línea media, está en relación con la faringe y el esófago, a los que se une mediante una capa de tejidos celulares muy laxos; lateralmente se relaciona con la carótida, con la yugular interna, con el  nervio vago y con las ramas anteriores de los nervios raquídeos cervicales, que son englobados por la aponeurosis prevertebral.4) Por detrás: recubre el grupo muscular profundo medio de los músculos del cuello  La  fascia  cervical profunda  consta de tres láminas fasciales (capas): 1)  capa superficial (de revestimiento),  2) la  capa media  o pretraqueal y 3) la   capa profunda  o  prevertebral .Estas láminas sujetan vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos del cuello , vasos y nódulos linfáticos profundos.   Asimismo la fascia cervical profunda  se condensa  formando   vainas : 1)La vaina carotídea  : en torno a las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos  ; 2)  La vaina visceral : en torno a  las vísceras cervicales: faringe, laringe, tráquea, esófago, tiroides y paratiroides .
• #18: TRAUMA: Hecho provocado por un agente mecánico qué al actuar sobre un tejido es capaz de lesionarlo. Definición. El traumatismo agudo de la columna cervical abarca una amplia gama de posibles lesiones en los ligamentos, los músculos, los huesos y la médula espinal después de incidentes agudos, que van desde una caída aparentemente inofensiva hasta un accidente automovilístico de gran impacto. Un traumatismo cervical, ya sea por golpes contusos o por heridas penetrantes, es una peligrosa lesión en el cuello debido a la multitud de órganos y sistemas involucrados en la zona del cuello, como las vías respiratorias, vasculares, neurológicas, gastrointestinales, etc. El traumatismo del cuello es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de emergencia plantean un desafío tan grande como el trauma en el cuello. Además, ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar signos o síntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.1​ La oclusión de las vías respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los riesgos más inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.2​ La mayoría de las múltiples formas en las que pueden lesionarse las personas pueden clasificarse en romas o penetrantes. Los traumatismos romos se producen por un impacto potente (p. ej., golpe, patada, impacto con un objeto, caída, colisión de tráfico, estallido). Las lesiones penetrantes implican la rotura de la piel por un objeto (p. ej., cuchillo, trozo de cristal roto) o un proyectil (p. ej., bala, metralla de una explosión). Otros tipos de lesiones incluyen las quemaduras térmicas y por sustancias químicas, la inhalación o ingesta de tóxicos y las lesiones por radiación.
• #19: Traumatismo penetrante: El TCP se define como toda herida cervical que atraviesa el músculo platisma2..Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.​ Traumatismo cerrado: El traumatismo cerrado es una causa más frecuente de lesión vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello.5​ Traumatismo de Cuello Las lesiones por trauma del cuello pueden ser abiertas o cerradas y a su vez se clasifican en superficiales y profundas; las superficiales generalmente no plantean problemas diferentes a las producidas en cualquier parte del cuerpo excepto lo referente al sangrado. Las heridas profundas suelen ser importantes ya que tienden a producir hemorragia externa o interna y obstrucción respiratoria.
• #20: Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relación directa.​ Además, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes.​ Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolas calibre .22 y .38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Además, las lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.1​ Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello. Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.5​ La vena yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares del cuello.1​ El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos.1​ Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a inestabilidad ósea
• #23: Primeramente en 1969 y posteriormente en 1976, fue propuesta la división del cuello anterior en tres zonas con el fin de unificar criterios de diagnósticos y crear protocolos de actuación. Las zonas fueron: Zona I: está delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las clavículas y su parte superior por la línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides.Zona II: abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el ángulo de la mandíbula.Zona III: comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.  Corresponde a una entidad poco prevalente, con sólo el 1% del total de traumas3. Clínica y anatómicamente, los TCP se dividen en tres zonas: baja, media y alta (I, II y III respectivamente) (Figura 1), de las cuales la zona II es la más afectada, al representar entre un 50% y un 80% del total de TCP. Los órganos más frecuentemente lesionados son el tracto aerodigestivo, seguido de lesiones de grandes vasos y, finalmente, lesiones nerviosas4
• #25: Los impactos en la zona I obligan a sospechar lesiones asociadas en el tórax y el mediastino a través de la apertura torácica superior, lo cual puede requerir de un abordaje quirúrgico combinado. Del mismo modo, para explorar las heridas que interesan la zona III, se requiere de mandibulotomías angulares ú oblicuas para poder acceder a la región infratemporal y al espacio parafaríngeo
• #48: TRIÁNGULO ANTERIOR: Limitado adelante por la línea media, arriba, el borde de la mandíbula y atrás, la celda vascular. El contenido de este triángulo es fundamentalmente el eje visceral del cuello, conformado por la faringe, laringe, tráquea y esófago cervicales y las glándula tiroides y paratiroides. Además se encuentran las glándulas salivales mayores parótida y submaxilar, con las relaciones vasculonerviosas conocidas.En la celda parotídea existen ganglios cuyo agrandamiento pueden inducir al diagnóstico de una tumoraciòn primaria de tejido salival, cuando en realidad puede tratarse de una linfadentis reactiva intraparotídea. Estos ganglios reciben el drenaje linfático de la piel periorbicular, la mejilla y la glándula lagrimal (290). También existen ganglios, cuyos colectores linfáticos se conectan con la cadena ganglionar linfática que acompaña a la vena yugular interna en la celda vascular. Los ganglios aumentados de tamaño en el área de este triángulo, son la manifestación de una afección inflamatoria ó neoplásica cuyo orígen se encuentra por lo general en los órganos propios del cuello (glándulas) y el tracto aerodigestivo superior. La causa más frecuente de un agrandamiento ganglionar es inflamatoria (linfadenitis), lo cual produce dolor. Un ganglio neoplásico no es doloroso. También en este amplio triángulo anterior, se manifiestan las patologías congénitas como los quistes tiroglosos (de la línea media suprahioidea) y los quiste branquiales, que aparecen entre la celda vascular y el triángulo anterior. TRIÁNGULO POSTERIOR: Limitado adelante por la celda vascular, atrás, el borde anterior del músculo trapecio y abajo la clavícula. Es una zona ocupada por tejido célulo-linfático, el nervio espinal (XI par craneano), y en el fondo, los troncos nerviosos del plexo braquial.En la zona profunda del triángulo posterior, próximo a la primera costilla, se ubican los vasos subclavios. Los ganglios agrandados y patológicos que se desarrollan en este triángulo, indican una enfermedad sistémica (ej: linfoma) ó bien una enfermedad neoplásica ubicada por debajo del plano de las clavículas, es decir, en el tórax ó en el abdomen. Menos frecuentemente expresan algún problema regional dentro del tracto aerodigestivo superior. Por otra parte, dada la magnitud de los elementos neurovasculares que se encuentran en su profundidad, las heridas penetrantes en esta zona tienen una particular gravedad.
• #71: Se coloca al paciente en decúbito supino, ligero Trendelemburg (25º) y cabeza rotada hacia lado contrario de la vena a canalizar, con brazos pegados al cuerpo y en extensión. Elevación discreta de los hombros para facilitar la inserción. El encargado de realizar la técnica se colocará detrás de la cabeza del paciente. Se toma como referencia el triángulo formado por la clavícula y las ramas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Hay varios abordajes según la relación con este músculo y la orientación de la aguja, pero el más usual es el central, con punción en el vértice superior de dicho triángulo2-4. La aguja formará un ángulo de 30-45º con la piel, en dirección a la mamila homolateral y paralela a la arteria carótida que queda a 0,5-2 cm hacia la línea media
• #72: Se dirige la aguja hacia la horquilla esternal haciéndola avanzar pegada a la cara posterior de la clavícula. Se mantiene la succión continua y, cuando la punta de la aguja penetra, se gira el bisel 90º hacia abajo, para facilitar que la guía (punta en J) se dirija a la cava. Tiene como ventajas que es un vaso grande, con trayecto corto hasta la cava, con anatomía constante, por lo que la tasa de éxitos en la canalización es alta (un 90% generalmente en el primer intento en adultos). Además, a diferencia de otros vasos, la existencia de shock no reduce el porcentaje de éxitos11, es cómoda para el paciente y tiene un bajo índice de infecciones, por lo que es fácil de mantener largo tiempo. Sin embargo, en un 5-20% de las canalizaciones la punta se posiciona en las venas yugular interna o subclavia contralateral (aunque su recolocación no suele requerir su retirada), y es la canalización con mayor índice de complicaciones graves (1-10%), por lo que sólo debe realizarla personal experto7. La más frecuente es el neumotórax (1-5%), inmediato o diferido, por ello es conveniente realizar control radiográfico inmediato y a las 24 h. Suele resolverse con punción aspirativa, pero puede requerir la colocación de drenaje torácico. La punción de la arteria (1%) suele resolverse mediante compresión en torno a la clavícula, pero puede provocar una hemorragia catastrófica en pacientes con Coagulopatía.
• #88: Se utiliza un puerto, a veces llamado Port-a-Cath, un dispositivo de acceso venoso implantado o una vía central para administrarle medicamentos y líquidos en las venas. Funciona como un catéter intravenoso, pero puede permanecer colocado durante 5 años o más. El puerto está formado por un depósito conectado a un tubo (catéter). El depósito se coloca debajo de la piel y el tubo se coloca en una vena. El depósito parece una protuberancia bajo la piel. Por lo general es redondo y del tamaño de una moneda de 25 centavos. La sonda no suele ser notoria. El propósito del puerto es facilitar la administración de medicamentos intravenosos o la extracción de sangre. Si va a recibir quimioterapia durante varios meses o más, es posible que le recomienden un puerto. Se puede colocar un puerto en el pecho, abdomen o brazo. El puerto lo coloca un médico en el quirófano de un hospital o en el departamento de radiología. Es posible que le administren anestesia (para adormecerlo) o puede que esté despierto durante la cirugía. Es una cirugía corta y tiene pocos efectos secundarios. Son comunes algunos hematomas, dolor e hinchazón en el lugar donde se coloca el puerto. Se usarán suturas, steri-strips (cinta quirúrgica) o pegamento quirúrgico para cerrar la piel donde se coloca el puerto.