VIH en el embarazo actualización 2015
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Este documento presenta los protocolos para la evaluación y atención de mujeres embarazadas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Detalla las intervenciones para prevenir la infección primaria y la transmisión vertical del VIH, así como el protocolo de diagnóstico y los aspectos clave del tratamiento antirretroviral para la madre y el recién nacido. Finalmente, explica los diferentes escenarios y recomendaciones de tratamiento dependiendo del estado de la paciente y el momento del embarazo/parto.
VIH en el embarazo actualización 2015
- 1. HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSE DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA Evaluación de la embarazada infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO R4 GINECO-OBSTETRICIA OCTUBRE 2015
- 2. Objetivos Dar a conocer las intervenciones para la prevención primaria de la infección por VIH Presentar los pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical del VIH Exponer el protocolo diagnostico para el diagnóstico de VIH en la embarazada Explicar los aspectos básicos para la atención prenatal de la paciente con VIH Dar a conocer las pautas mas importantes del tratamiento/profilaxis anteparto e intraparto.
- 3. Intervenciones para prevenir la infección primaria • Promover información y educación a personas en edad fértil, como grupos priorizados Educación • Desarrollar mecanismos de referencia y tamizaje Acceso a consejería y servicios de atención para prueba del VIH • Priorizar personas en riesgo de contraer la infección Disponibilidad de servicios de prevención
- 4. Pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical • Planificacion familiar Prevención de embarazos no deseados en mujeres con VIH • Acceso a servicios de salud integralPrevención de la transmisión materno infantil o vertical • Acceso a tratamiento adecuado farmacológico, médico, psicológico. Provisión de atención, tratamiento y apoyo a la mujer embarazada con VIH, sus hijos y su familia
- 5. Momentos en los que ocurre la transmisión perinatal Embarazo 30%. En los dos últimos meses de gestación y solamente un 2% se presenta antes de esta etapa del embarazo. Durante el parto 50%. Constituyendo el principal momento de transmisión. La fase mas importante es durante el periodo del expulsivo Durante la lactancia materna 20%. Debe contraindicarse la lactancia materna.
- 6. Factores de riesgo de transmisión perinatal •Sexo femenino mas propenso a contraer la infecciónBiologicos •Cervix y mucosa vaginal mas favorables para contraer la infección en la adolescenciaEdad •Transmisión es mayor de hombre a mujer que a la inversa (0.1% frente a 0.05%), hay mayor cantidad de virus en el esperma que en el flujo vaginal. Coito receptor •Incrementan transmisibilidad, Sifilis 9.9%, Gonorrea 8.9%, herpes 8.5%, condilomas 4.8%, ulceras 18%. Infecciones de transmisión sexual
- 7. Diagnostico de infección por VIH Diagnostico clínico Los síntomas aparecen cuando células CD4+ disminuyen e infección oportunista. Mayoría de las embarazadas son asintomáticas. Diagnostico serológico La mayoría de las pruebas dependen de la detección de anticuerpos. Pueda resultar negativa,“período ventana”, después de 6 semanas puede repetirse.
- 8. Tipos de pruebas Pruebas de tamizaje Pruebas rápidas de VIH S y E similar a ELISA para el serodiagnóstico de la infección por VIH Enzimainmunoensayo (ELISA) Detectar anticuerpos contra el VIH ELISA IV detecta Antígeno p24 (contenido en la cápsula del virus) y los anticuerpos anti-VIH. Pruebas de confirmación Inmunoelectrotransferen cia (Western Blot) Confirma la presencia de anticuerpos contra el virus Combinado con ELISA son el gold estándar Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA), detectan anticuerpos antinucleos
- 10. Atención prenatal en la paciente con VIH • Criterios clínicos • Inmunológicos • Virológicos • Epidemiológicos • Psicosociales. Evaluación de la gestante • Valoracion especializada • Medicina interna, GinecoObstetricia, Psicologia, Trabajo social • Atencion primaria y secundaria Atencion debe ser multidisciplinaria
- 11. Al abordar a la paciente embarazada con VIH El objetivo general es reducir la carga viral Toda embaraz ada debe recibir TARAA. Equipo multidiscipl inario
- 12. Aumentan el riesgo de transmisión perinatal Factores Virales: • Carga viral elevada (arriba de 1000 copias/ml) • Genotipo viral Factores Maternos: • Estadio avanzado de la enfermedad • Conteo bajo de linfocitos CD4 • Infección materna aguda o reciente • Infecciones concomitantes virales • Uso de drogas durante la gestación • Relaciones sexuales sin protección • Estado nutricional deficiente
- 13. Aumentan el riesgo de transmisión perinatal Factores obstétricos y fetales: •Procedimientos invasivos durante el embarazo, parto y al recién nacido. •Ruptura prematura de membranas. •Corioamnionitis. •Vía de nacimiento. •Trabajo de parto prolongado. •Bajo peso. •Prematuridad. •Orden del nacimiento (primer gemelo). •Lactancia Materna. •Integridad de la piel del recién nacido
- 14. Claves para un buena atención prenatal Aspectos generales de la paciente Identificar sus necesidades de salud Historia clínica completa Debe ser exhaustiva Exámenes de laboratorio Generales CD4 Carga viral Inicio de la TARAA Valorar esquema adecuado, iniciarlo.
- 15. Examenes y valoraciones •Al ingreso al programa de atención prenatal. •Entre las 24 y 28 semanas de gestación. •Entre las 37 y 38 semanas de gestación. Ultrasonidos obstétricos:
- 16. Examenes y valoraciones BHC cada dos meses EGO 26 a 28 SG y a las 36 SG Glucemia en ayunas, 26 y 28 SG y a las 36 SG Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea, 26 y 28 SG y a las 36 SG Perfil lipídico: colesterol y triglicéridos, 26 y 28 SG y a las 36 SG
- 17. Examenes y valoraciones Enzimas hepáticas: TGO, TGP, bilirrubina total y fracción, amilasa sérica, CPK. Cada 2 meses. Toxoplasmosis: IgG e IgM. , 26 y 28 SG y a las 36 SG Serología para sífilis (VDRL ó RPR), 12, 26 a 28 SG y a las 36 SG Cuantificación de linfocitos TCD4+ y determinación de la Carga viral, 12, 26 y 28 SG y a las 36 SG
- 18. Escenario A. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. • Ante parto • Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida. • Intraparto • AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al menos. • En el caso de no haber AZT IV, se debe administrar 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) Debe iniciarse TARAA
- 19. Escenario B. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo pero con indicación de TARAA. • Anteparto • Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida. • Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa. • Intraparto • Mismo que escenario A Debe iniciarse TARAA
- 20. Escenario C. Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA • Anteparto • Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida. • Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa. • Intraparto IDEM A Debe iniciarse TARAA
- 21. Escenario D. Embarazada con VIH identificada después de las 36 semanas de gestación sin trabajo de parto. • Anteparto • Una vez realizado el diagnóstico, iniciar TARAA y realizar cesarea • Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida. • Intraparto • IDEM A Debe iniciarse TARAA
- 22. Escenario E. mujer con VIH y embarazo de término en trabajo de parto sin TARAA Administrar esquema intraparto ya mencionado AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al menos. Diluir en 100 mL de DW5% a 36 gts x minuto
- 23. Escenario F. Mujer con VIH diagnosticada después del parto Supone el mayor fracaso en la prevención de la TMI del VIH. Las posibilidades de disminuir la TMI están limitadas al componente postparto en el recién nacido.
- 24. Elección de la vía de nacimiento Cesarea a las 38 semanas programada Otras situaciones de urgencia individualizar Si carga viral menor de mil copias por ml, algunas publicaciones sugieren permitir via vaginal
- 25. Amenaza de parto prematuro Tratar según protocolo ARO Esquema intraparto hasta que cedan las contracciones
- 26. Ruptura prematura de membranas Tratar según protocolo Meta de edad gestacional se individualizará el caso • Idealmente 34 semanas Riesgo de transmisión • 2% mas por cada hora antes de las 24 horas de RPM
- 27. GRACIAS POR SU ATENCION!!!