Vitaminas liposolubles
- 1. 41 Farmacia Profesional Farmacia Espacio de Salud Vitaminas liposolubles Guía para una correcta dispensación DISPENSACIÓN La solicitud de vitaminas, con prescripción o sin prescripción médica, en forma de medicamentos o complementos alimentarios, en el mostrador de la oicina de farmacia es cada vez más frecuente. Son también objeto habitual de indicación farmacéutica. Por tanto, disponer de una pauta rigurosa para su adecuada dispensación como lo que se ofrece seguidamente para las vitaminas liposolubles, es de máxima importancia. AMANDA LÓPEZ-PICADO, MARINA FERNÁNDEZ TORRES, MÓNICA MARTÍNEZ SANTOS E IRATXE MARINA RUIZ Farmacéuticas. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia. Vol. 23, Núm.6, Noviembre-Diciembre 2009 Las vitaminas son sustancias esencia- les en la dieta que no aportan calo- rías, son biológicamente muy activas y necesarias para el mantenimiento de las funciones metabólicas y del crecimiento. Como consecuencia, su aporte exógeno diario es imprescindible mediante una dieta variada y equilibrada, o en deter- minados estados carenciales, mediante suplementos vitamínicos. Actualmente, en el mercado encontra- mos diversos productos que contienen vitaminas, solas o en combinación, regis- tradas como medicamentos o comercia- lizadas sin registro como complementos dietéticos u otros tipos de preparados alimenticios. Estos productos son muy demandados por la población general, pero sólo deben utilizarse cuando son necesarios, puesto que pueden ocasio- nar problemas por sobredosiicación y también pueden producir interacciones con algunos medicamentos. Por ello, es importante disponer de un algoritmo para su correcta dispensación y de la información necesaria para responder a las consultas de los pacientes.
- 2. 42 Farmacia Profesional DISPENSACIÓN. Vitaminas liposolubles Vol. 23, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2009 Lo que debe saber el farmacéutico Para poder dispensar correctamente un medicamento o complemento dietético formulado con vitaminas, es preciso dis- poner de los siguientes datos. ¿Para quién es? Los suplementos vitamínicos sólo de- berían utilizarse en estados carenciales. Más adelante se comentan los requeri- mientos necesarios por edad, así como las necesidades de las embarazadas y madres lactantes. ¿Tiene otro problema de salud? Los suplementos de estas vitaminas es- tán contraindicados en caso de altera- ciones hepáticas y renales importantes. También están contraindicados en esta- dos de hipervitaminosis y sólo deberían utilizarse en estados carenciales. La vita- mina D no se aconseja en caso de hiper- calcemia, hiperfosfatemia, calciicación de tejidos e inmovilización prolongada acompañada de hipercalcemia y/o hi- percalciuria. ¿Toma otros medicamentos? Debe prestarse atención a la existencia de tratamientos concomitantes: Sulfato de neomicina y bleomicina. Pro- ducen una disminución en la absorción de la vitamina A, aunque sin importan- cia clínica. Combinación de tetraciclinas con vita- mina A. Puede producir hipertensión intracraneal benigna, por lo que se de- ben evitar las dosis altas de tetraciclinas en estos pacientes. Antiácidos que contengan aluminio o magnesio. No se recomienda la admi- nistración conjunta de antiácidos que contengan aluminio o magnesio con vi- taminas liposolubles porque pueden au- mentar los niveles séricos y la toxicidad del aluminio o el magnesio. Antiepilépticos, barbitúricos, primido- na o ácido valproico. Pueden reducir los efectos de las vitaminas por acelerar su metabolismo. Los pacientes tratados durante largo tiempo con anticonvulsi- vantes pueden requerir suplementos. Cimetidina. Posiblemente produce una reducción de las concentraciones sis- témicas de las vitaminas, debido al au- mento de su aclaramiento plasmático, por lo que puede ser necesario adminis- trar suplementos de estas vitaminas a los pacientes que utilicen de forma crónica este medicamento. Colestiramina, colestipol, aceite mine- ral y orlistat. Pueden reducir las concen- traciones sistémicas de estas vitaminas. Las tomas se espaciarán al menos 2-3 h Clasiicación de las vitaminas Las vitaminas, aunque presentan estructuras químicas muy diversas, se clasiican en dos grandes grupos: hidrosolubles y liposolubles. Esta clasi- icación permite establecer una serie de características y comportamientos comunes a las vitaminas que constituyen cada grupo. Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), en las que se centra este artículo, se absorben en el tracto gastrointestinal mediante mecanismos pasivos y a continuación se transportan en quilomicrones. Suelen almacenarse en el hí- gado, tejido adiposo y músculo, y eliminarse con las heces. Vitaminas liposolubles A continuación se revisan las características más destacables de cada vita- mina liposoluble: – Vitamina A. La vitamina A o retinol se encuentra en la naturaleza en tres formas, que se diferencian en un radical: retinol, retinaldehido y ácido retinoico. El término de provitamina A se utiliza para designar los carote- noides que se metabolizan a retinol. La actividad vitamínica A se expresa en distintas unidades siendo las más utilizadas los μg y las unidades in- ternacionals (UI) o (1 μg de retinol equivale a 3,33 UI). – Vitamina D. La fuente principal de vitamina D es la producida en la piel a través de la luz solar. Se ha calculado que bastaría con una exposición al sol de cara y brazos durante 15 minutos diarios para obtener vitami- na D suiciente. Existen dos vitámeros, el ergocalciferol o vitamina D2 y el colecalciferol o vitamina D3 , una prehormona y su metabolito activo 1,25-dihidroxicolecalciferol. Las UI o μg (40 UI equivalen a 1 µg) son las unidades más utilizadas. – Vitamina E. La vitamina E es un término aplicado a un extenso número de sustancias naturales o sintéticas. Las más importantes son los tocofe- roles, de los cuales los -tocoferoles son los más activos y ampliamente distribuidos en la naturaleza. El otro grupo de sustancias con actividad de esta vitamina son los tocotrienoles. – Vitamina K. El término vitamina K hace referencia a una serie de sustan- cias de tipo naftoquinona que incluyen: la acetomenaftona, la itome- nadiona (K1), el menadiol, la menadiona y la menatetrenona (K4). La vitamina K2 o menaquinona se sintetiza por acción de la lora bacteriana en el intestino.
- 3. 43 Farmacia Profesional de las comidas. Se debe valorar el uso de suplementos de vitaminas liposolubles. Diuréticos tiazídicos. Pueden aumentar el riesgo de hipercalcemia en administra- ción conjunta con vitamina D. En estos casos las concentraciones plasmáticas de calcio deberían monitorizarse. Glucósidos digitálicos. La hipercalcemia que puede causar la vitamina D puede potenciar la toxicidad de los glucósidos digitálicos causando arritmias cardíacas, por lo que se recomienda monitorizar los niveles y vigilar la aparición de efec- tos adversos. Anticoagulantes orales. Las vitamina A, E y K disminuyen los efectos de los anticoagulantes orales y reducen la res- puesta cuando se realiza el tratamiento durante una o más semanas. En estos casos un control estricto del tratamiento cobra una vital importancia. Lo que debe saber el paciente Para dispensar correctamente medica- mentos o complementos dietéticos basa- dos en vitaminas, el farmacéutico debe ser capaz de dar respuesta a las siguien- tes dudas potenciales del paciente: ¿Para qué es? Los complejos vitamínicos están indica- dos en caso de alimentación inadecua- da, mala absorción, aumento de la elimi- nación, incremento de las necesidades nutricionales como ocurre, por ejemplo, en embarazo, la lactancia, el crecimiento o la actividad física intensa, y en altera- ciones patológicas tales como hemorra- gias o xeroftalmia, entre otras. Vitamina A. Se combina con ciertas pro- teínas relacionadas con la adaptación del ojo a la oscuridad. Por ello, se usa para tratar las manchas de Bitot, una acumulación de queratina producido por el déicit de vitamina A, y para tratar la xeroftalmia (ojo seco). En los tejidos epiteliales interviene en la diferenciación de los epitelios y regula su proliferación, el grado de queratini- zación y la síntesis de mucoproteínas. Por ello, es útil en trastornos cutáneos, tales como aumento de pigmentación, acné, furunculosis recidivantes, heridas de cicatrización difícil, grietas de los pe- zones. También regula la actividad de los cartílagos epiisarios y, por tanto, el cre- cimiento óseo, y controla la espermato- génesis, el crecimiento placentario y la síntesis de esteroides sexuales. Regula la actividad de algunos enzi- mas importantes en la defensa inespecí- ica y uno de sus derivados, el ácido all- trans-retinoico, se usa en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda. También se está valorando la utilidad, en algunos casos, como cotratamiento del sarampión y de la malaria. Vitamina D3 . Favorece la absorción in- testinal del calcio y del fosfato, la re- absorción del calcio en los riñones, e inhibe la paratohormona. En el hueso, estimula la resorción ósea y posibilita una mineralización adecuada. Vitamina E. Previene la oxidación de constituyentes celulares esenciales y evita la formación de productos tóxi- cos. Actúa como antioxidante, sobre todo de los ácidos grasos, sustancias especialmente sensibles a los procesos oxidativos. Debido a esta propiedad, el -tocoferol es conocido por muchos como la vitamina antiedad, aunque exis- te cierta controversia respecto a su papel protector ante enfermedades tan diver- sas como el cáncer o el Alzheimer. Además, interviene en la síntesis de los glóbulos rojos y en la formación de las paredes celulares de los tejidos del cuer- po y en dosis moderadas ejerce un efecto estimulante en el sistema inmunitario. Vitamina K. Es un cofactor esencial en la síntesis hepática de protrombina (factor II) y otros factores de la coagulación san- guínea (factores VII, IX y X, y proteínas C y S), y en la función de la osteocalcina, importante para el desarrollo óseo. En Japón se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis. ¿En qué alimentos se encuentran? Las vitaminas liposolubles están presen- tes en numerosos alimentos de consumo común: Vitamina A. Está presente en muchos alimentos tanto de origen animal como vegetal. Las principales fuentes de vita- mina A son: hígado, aceite de hígado de bacalao, patés de hígado, huevos, riño- nes, zanahorias, margarina, grelos y na- bizas. Vitamina D. Los alimentos que son ri- cos en esta vitamina son los pescados como la anguila, angula, atún, bonito, DISPENSACIÓN. Vitaminas liposolubles Tabla I. Requerimientos vitamínicos según la edad y el sexo Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K 0-6 meses 180 μ 5 μ 4 mg 10 μ (2 μ/kg/día) 7-12 meses 190 μ 5 μ 6 mg 10 (2 μ/kg/día) 1-3 años 200 μ 5 μ 6 mg 10 μ (2 μ/kg/día) lactantes 4-6 años 200 μ 5 μ 7 mg 20 μ 7-10 años 250 μ 5 μ 7-11 mg 25 μ Adolescentes 10-18 años 330-400 μ 5 μ 11-15 mg 35-55 μ Mujeres 19-65 años 270 μ 5 μ 15 mg 55 μ Varones 19-65 años 300 μ 5 μ 15 mg 65 μ Mujeres + 65 años 300 μ 15 μ 15 mg 55 μ Varones + 65 años 300 μ 15 μ 15 mg 65 μ Vol. 23, Núm.6, Noviembre-Diciembre 2009
- 4. 44 Farmacia Profesional DISPENSACIÓN. Vitaminas liposolubles Vol. 23, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2009 sardinas, huevos, mantequillas, hígado o foie-gras y los productos lácteos. Vitamina E. Se encuentra en muchos ali- mentos, principalmente en los de origen vegetal, sobre todo en los de hoja verde, aunque también pueden encontrarse en alimentos de origen animal. Algunos de los alimentos considerados como fuente de vitamina E son: los aceites vegetales, los frutos secos, los huevos, la margari- na, el coco y los productos integrales. Vitamina K. La K1 o itomenadiona es la única forma de vitamina K que está presente en alimentos. Sobre todo se en- cuentra en verduras de hoja verde como espinacas, brócoli o col, pero además también se encuentra en el aguacate, la carne, la leche de vaca, la yema de hue- vo y algunos cereales. ¿Cuánto hay que tomar? En la tabla I se incluyen los requeri- mientos de los diferentes segmentos de la población en función de su edad y sexo y en la tabla II, los especíicos para las mujeres embarazadas. Otros aspectos que conviene considerar Es obligado, en este ámbito, tener en cuenta la posible presencia de deicien- cias o excesos de vitaminas. Deiciencias vitamínicas Las consecuencias de una deiciencia de vitaminas son diversas: Vitamina A. La deiciencia de vitamina A, muy extendida a nivel mundial, está considerada como la principal causa de ceguera en niños. También puede causar ceguera nocturna o nictalopía, debido a la pérdida de pigmentos visuales, xerof- talmia y ulceración corneal, híperquera- tosis folicular, retraso en el crecimiento, infertilidad, alteraciones de los ciclos menstruales y aumento en la susceptibi- lidad a las infecciones. Vitamina D. El déicit de vitamina D puede estar causado por disminución de la exposición solar, menor capacidad de síntesis cutánea, baja ingesta vitamínica o menos actividad enzimática de la al- fahidroxilasa renal. Esto produce raqui- tismo en la infancia y osteomalacia en el adolescente, y en adultos, deiciencia en la mineralización ósea y osteoporosis. Vitamina E. Suele ser rara la carencia de vitamina E. Los déicits importan- tes aparecen solamente en presencia de trastornos alimentarios graves combina- dos con problemas digestivos. La falta de vitamina E se traduce en anemia y problemas nerviosos. Vitamina K. En los recién nacidos es co- mún una deiciencia de vitamina K debi- do a la inmadurez del hígado, la escasa excreción en leche materna o una míni- ma transferencia placentaria. En adultos el déicit es excepcional, aunque puede producirse en pacientes con síndromes de malabsorción, ictericia obstructiva, he- patopatía, nutrición parenteral y en largos tratamientos con antibióticos por la des- trucción de la lora bacteriana intestinal. La deiciencia desencadena el desa- rrollo de una hipoprotrombinemia y produce hemorragias espontáneas. Este mismo efecto lo produce el uso de anti- coagulantes de tipo cumarínico. Exceso de vitaminas Una administración o ingesta excesiva de vitaminas liposolubles puede tener, las si- guientes consecuencias para la salud: Vitamina A. La toxicidad por vitamina A se produce cuando se sobrepasa la ca- pacidad de almacenamiento del hígado, aunque es reversible y poco común en la población general. Los síntomas pueden ser: edema papilar, hidrocefalia, abom- bamiento de las fontanelas en niños pequeños, cefaleas intensas, alopecia, anorexia, apatía, alteraciones cutáneas, hipomenorrea y retraso del crecimien- to, fatiga, irritabilidad, sedación, mareos y alteraciones gástricas y hepáticas. La administración de dosis excesivas de vitamina A puede producir hipervitami- nosis especialmente en pacientes con alteración de la función renal o hepáti- ca y grandes consumidores de alcohol. Los fumadores que consumen alcohol y betacaroteno presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón o enfermedad cardio- vascular. El uso de dosis excesivas de vitamina A durante el embarazo puede producir defectos en el feto, por lo que durante este período es especialmente importan- te ajustar las dosis de vitamina A a las necesidades de la embarazada. Vitamina D. Si se administran grandes cantidades de vitamina D durante tiem- pos prolongados puede producirse hiper- calcemia, hipercalciuria, anorexia, náu- seas, vómitos, poliuria, y depósitos de calcio en los tejidos blandos. Es especial- mente importante evitar la sobredosis de vitamina D en madres lactantes, ya que una hipercalcemia prolongada puede conducir a retraso mental y físico, este- nosis aórtica y retinopatía en el niño. Bibliografía general Frigola A. Vitaminas. En: Nutrición básica humana. Soriano, JM (ed.). Publicacions Universitat de Va- lencia; 2006:139-70. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Investi- gaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica. Guía de práctica clínica. Rev Clin Esp. 2003:10:496-506. Martindale. Guía Completa de Consulta Farmacote- rapéutica. Disponible en: http://www.emartindale. com/ Mataix J, Barrionuevo M. Vitamina D3 , hormona D3 y regulación homeostática del calcio. En: Nutrición y Alimentación humana. Mataix J (ed.). Madrid: Ergon; 2002. p. 204-9. Ortega RM, Mena MC, Carvajales PA. Vitamina D. En: Hernández AG. (ed.). Tratado de Nutrición. Tomo 1. Bases isiológicas y bioquímicas de la nu- trición. Madrid: Grupo Acción Medica; 2005. p. 789-824. Servicio Navarro de Salud –Osasunbidea. Ficha de evaluación de nuevos medicamentos: Alendro- nato + Vitamina D3 . Disponible en: http://www. cfnavarra.es/salud/publicaciones/Fet/textos/ FET_2006_2.pdf Web de la Agencia Española del Medicamento. Dis- ponible en: http://www.agemed.es Tabla II. Requerimientos para mujeres embarazadas o lactantes Mujeres embarazadas 370 μ 5 μ 15 mg 55 μ Mujeres lactantes 450 μ 5 μ 19 mg 55 μ