Vulvovaginitis
- 1. LEUCORREA Pautas generales en el diagnóstico clínico y tratamiento de vulvovaginitis R2 MFyC Cuauhtémoc Bracho Mahón, 18 de enero de 2013
- 2. Generalidades • Vulvovaginitis: proceso inflamatorio que generalmente se acompaña de leucorrea • Es un motivo frecuente de consulta ginecológica en atención primaria (25%) • La vaginitis infecciosa es la causa mas habitual de leucorrea • Las causas de origen no infeccioso suponen un 15% del total.
- 3. Etiología Diagnóstico diferencial según la causa a) Leucorrea no infecciosa (15%) • Psicológica • Ectopia cervical • Cuerpos extraños: tapón retenido, DIU, pesarios • Dermatitis de vulva: productos higiénicos, espermicidas, ropa interior b) Leucorrea infecciosa (85%) • ITS - Vaginitis por Chlamydia trachomatis - Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae - Vaginitis por Tricomonas vaginalis 15-20% - Vaginitis por Herpes • No ITS - Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis) 40-50% - Vaginitis candidiásica 20-25%
- 4. Generalidades/Etiología • Se estima que un 75% de las mujeres sufren un episodio de candidiasis vulvovaginal en algún momento de su vida (5% presenta episodios recurrentes) • La vaginosis bacteriana es la 1ra causa de vaginitis en Europa, entre el 30-60% de las mujeres afectadas están asintomáticas
- 5. Generalidades/Etiología • Es una alteración del equilibrio de la flora vaginal por aumento del pH local con crecimiento de otros microorganismos • La vaginitis por Trichomonas se transmite vía sexual y está presente hasta en el 80% de las parejas sexuales masculinas de las mujeres infectadas
- 6. Diagnóstico Metodología sistemática inicial!!!
- 7. Diagnóstico 1. Antecedentes 1. Síntomas locales (cuadro clínico) 1. Examen físico 1. Estudios complementarios
- 8. Antecedentes • Edad y gestación (niña, menarca, edad reproductiva, embarazo, puerperio, menopausia) • Momento del ciclo • Patología asociada (diabetes, incontinencia urinaria, obesidad, inmunodepresión) • Medicación (antibióticos recientes, inmunosupresores, corticoides, THR) • Anticoncepción (DIU, ACO, preservativos, jaleas, espermicidas)
- 9. Antecedentes • Higiene (mal realizada, por exceso o por defecto, utilización de jabones perfumados) • Síntomas relacionados con el coito (ardor, disuria post-coital, aumento de la fetidez post-coital) • Conductas de riesgo (descartar ETS) • Sintomatología en el varón • Episodios anteriores (recurrencias, tratamientos previos, cultivos de flujo previo)
- 10. Antecedentes • Ante una paciente que consulte por leucorrea debemos averiguar si se acompaña de: – Prurito, inflamación, disuria, dispareunia – Aumento de la clínica con la menstruación – Hábitos higiénicos excesivos y/o cambios en productos de higiene íntima – Múltiples parejas sexuales o cambio de la pareja habitual – Episodios previos de vaginitis (habitual en la candidiásica) – Antecedentes de DM
- 11. Diagnóstico 1. Antecedentes 1. Síntomas locales (cuadro clínico) 1. Examen físico 1. Estudios complementarios
- 12. Cuadro clínico Cándida Vaginosis Tricomo- nas Síntoma Prurito, Fetidez, Flujo predomi- quemazón olor a maloliente, nante pescado ardor, prurito Síntomas X --- X urinarios Aspecto Grumoso Lechoso Espumoso
- 13. Cuadro clínico Cándida Vaginosis Tricomo- nas Blanco- Amarillo- Blanco- grisáceo Color verdoso amarillento Amarro- Blanco nado Prurito XXXX X/----- XX/----- ------ XXXX XX/----- Olor Escasa- Cantidad Moderada Aumentada moderada
- 14. Cuadro clínico • Clásicamente se ha descrito la asociación de las características del flujo vaginal con la etiología del proceso • Sin embargo los datos de anamnesis sobre los síntomas asociados, color u olor percibido por la paciente permiten determinar poco la causa (CP <3)
- 15. Cuadro clínico • Qué puede ser útil preguntar? – Presencia de prurito – Color y aspecto del flujo vaginal – Antecedentes previos de candidiasis
- 16. Diagnóstico 1. Antecedentes 1. Síntomas locales (cuadro clínico) 1. Examen físico 1. Estudios complementarios
- 17. Examen físico • Exploración genital (inspección) • Especuloscopia SIEMPRE !!! (visualización) • Tacto vaginal • Ex. abdominal Condicionado por sospecha • Ex. física general de otra patología
- 18. Examen físico Cándida Vaginosis Tricomonas Eritema Compromiso Edema Escaso Eritema vulvar Fisuras Flujo lechoso Laguna Especuloscopia Placas grumosas adherente espumosa Epitelio afectado Vulvar Vaginal Cervical frecuentemente Vaginal Cervical Vaginal
- 19. Examen físico Micótica
- 20. Examen físico Vaginosis
- 21. Examen físico Tricomoniasis
- 22. Examen físico Herpética
- 23. Examen clínico • Qué puede ser útil explorar? – Color del flujo vaginal (amarillento o blanquecino) – Fluidez del flujo blanquecino (espeso) – Olor del flujo – Edema o inflamación de la vulva – pH del flujo vaginal
- 24. Diagnóstico 1. Antecedentes 1. Síntomas locales (cuadro clínico) 1. Examen físico 1. Estudios complementarios
- 25. Estudios complementarios • Determinación de pH vaginal • Test de aminas • Microscopia directa • Cultivo • Determinación de antígenos y/o anticuerpos “Los estudios dependen del lugar de trabajo, por lo tanto se debe identificar previamente con qué recursos se cuentan”
- 26. Estudios complementarios Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis pH < 4,5 > 4,5 > 4,5 Test de ----- +++++ ++/----- aminas (KOH) Pseudohifas Células Guía Flagelados Microscopia >40% >90% 60% Marcada Respuesta Escasa Variable Abundantes inflamatoria Escasos PMN PMN Diagnóstico Vulvitis Tricomoniasis Vaginosis diferencial Alérgica
- 27. Categorización de los niveles de estudio del flujo vaginal - Clínica - pH vaginal Nivel A - Test de aminas - NIVEL A + microscopia en fresco Nivel B - Nivel B + Gram y/o cultivos y/o detección de antígenos Nivel C
- 28. Tratamiento • La elección del tto dependerá: - Gravedad de los síntomas - Curso de embarazo - Patologías asociadas - Candidiasis recurrentes
- 29. Vulvovaginitis micótica • Antecedentes de toma de antibióticos • Síntomas pre-menstruales • Toma de ACO • Embarazo • Diabetes Mellitus • Inmunodepresión • Investigar recurrencias
- 30. Vulvovaginitis micótica • Clotrimazol • Miconazol Tratamiento • Isoconazol tópico • Tioconazol - Óvulos o cremas vaginales - Por 7 días o tto cortos (monodosis) - SIEMPRE medidas higiénicas
- 31. Vulvovaginitis micótica • Fluconazol 150 mg Tratamiento oral - Monodosis - Contraindicado en embarazo - Tto a la pareja SÓLO si es sintomático - Misma efectividad entre el tto tópico y oral - No hay diferencias de efectividad entre los distintos antimicóticos
- 32. Vulvovaginitis micótica • Formas complicadas: - Infección recurrente - Sintomatología grave - Especies no albicans - DM mal controlada - Inmunodepresión - Embarazo Cualquier azol en óvulos o crema: 1/24 h, 7-14 días Fluconazol 150 mg: dos dosis separadas por 72 h (EXCEPTO EMBARAZADAS)
- 33. Vaginosis bacteriana • Complejo GAMM (Gardnerella, Anaerobius, Micoplasma, Mobiluncus) • Alteración ecosistema vaginal • Se relaciona con resultados adversos del embarazo e infecciones ginecológicas • Favorece adquisición de otras infecciones
- 34. Vaginosis bacteriana • Metronidazol oral - 500 mg c/12 hrs por 7 días • Metronidazol Tratamiento tópico • Clindamicina • NO se recomienda el tratamiento a la pareja
- 35. Tricomoniasis • Es una ITS • Varón suele ser asintomático • Deben investigarse otras ITS • El tto siempre es por vía oral y es obligatorio el tratar a la PAREJA SEXUAL • Metronidazol 2 gr monodosis • Metronidazol 500 mg c/12 hrs por 7 días
- 36. Vulvovaginitis no infecciosas • Atrófica: THS (estrógenos vía vaginal 1/día durante 2-4 semanas • Por cuerpo extraño: extracción del objeto y valorar sobreinfección • Alérgica: identificar el agente causal y suspender su uso. Ciclo breve de esteroides tópicos si fuese necesario
- 37. Vulvovaginitis no infecciosas • Autoinmunitaria e inflamatoria: derivar a dermatología para confirmación diagnóstica y tto según etiología • Idiopática: medidas de soporte instrucciones sobre buena higiene, conductas sexuales dirigidas a minimizar riesgos y evitar factores que puedan exacerbar los síntomas
- 38. Aspectos claves • El diagnóstico clínico presuntivo de la leucorrea puede inducir a errores • No existen características “patognomónicas” de la leucorrea para el diagnóstico correcto • La presencia de leucorrea amarillenta orienta al diagnóstico de Trichomonas • La presencia de un flujo espeso con inflamación vulvar supone un VPP muy elevado para candidiasis
- 39. Algunas consideraciones • Evaluar el concepto del paciente hacia la enfermedad (tópicos culturales) • Elegir pautas cortas de tto e informar vía de administración y posibles efectos • Evitar relaciones sexuales cuando la terapia exija cumplimiento de pareja hasta que hayan terminado el tto y ambos estén asintomáticos
- 40. Algunas consideraciones • Las cremas y óvulos de base oleosa pueden debilitar o dañar los condones y el diafragma • Ante una ITS es importante informar adecuadamente ya que esto supone una amenaza a las parejas que se consideran a si mismas monógamas • El metronidazol y tinidazol son fármacos con efecto antabus (recomendar evitar el alcohol 48-72 hrs tras la última toma)
- 41. Bibliografía • Hidalgo I, Sánchez M. Mi paciente consulta por leucorrea. Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012; p. 314-19. • Del Cura González MI, Paino Arteaga C, Gutiérrez Teira B. Vulvovaginitis. AMF 2007; 3(5):249-58. • Perinetti C. Pautas generales en el diagnóstico clínico de las infecciones del tracto genital inferior. Hospital Italiano de Mendoza. 2011. • Venegas López J. Protocolo de diagnóstico y manejo de vaginitis. Departamento de ginecología y obstetricia del Hospital universitario de San José. 2009.