William Miranda SáNchez
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Este documento resume varios tumores benignos de la cavidad bucal, incluyendo: 1) El ameloblastoma, uno de los tumores odontogénicos más frecuentes que afecta principalmente a adultos en sus tercera y cuarta décadas de vida. 2) El tumor odontogénico escamoso y el tumor odontogénico epitelial calcificante, que son otros tipos de tumores con epitelio odontogénico sin ectomesénquima odontogénica. 3) Los tumores con epitelio y ectomesén
William Miranda SáNchez
- 1. Universidad Eugenio Maria de Hostos Sustentado William Miranda Sánchez Matricula 2005-1-430R-001 Asignatura Odontología Extramural III Tema de trabajo Tumores benignos de la cavidad bucal Profesor Dr. Danisel Gil Fecha de Entrega: 21 de julio 2009 1
- 2. Índices • Introducción…………………………………….Pág.3 • Principios generales de la biopsia……………………… Pág.4,5,6,7 y 8 • Tumores odontogénicos benignos y clasificación de los tumores odontogénicos benignos…………….Pág.9, 10 • Tumores con epitelio odontogénicos sin ectomesénquima odontogénico……………………………….Pág.11 • Ameloblastoma…………………………….Pág.11,13 • Tumor odontogénico escamoso…………….Pág.14 • Tumor odontogénico epitelial calcificante (tumor de Pindborg)……………………………………Pág. 15, 16 • Tumor odontogénico epitelial de células claras…Pág. 16 • Tumores con epitelio y ectomesénquima odontogénico…………………..Pág. 17, 22 • Tumores con ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico……………Pag. 23, 26 • Tumores benigno no odontogénicos………Pag. 27, 37 • Tratamiento de tumores odontogénicos benignos…… Pág.38 • Conclusión……………………Pág. 39, 40 • Bibliografía……………………Pág. 41 • Anexo………………………..Pág. 42, 43 2
- 3. Introducción El estudio de los tumores de los maxilares y de la cavidad oral es competencia de específica de la cirugía maxilofacial, en particular en lo que respecta a las formas malignas que no serán, por tanto, tratadas en este lugar. El diagnostico y el tratamiento de los tumores benignos requiere en algunos casos una intervención quirúrgica oncológica maxilofacial, mientras que en otros pueden ser incluidos en las competencias de la cirugía oral. Por esta razón se ha decidido tratar aunque de forma resumida los tumores benignos de los tejidos blandos y duros de la cavidad oral con el fin de proporcionar al cirujano oral los elementos básicos para un correcto enfoque etiopatogenico, diagnostico, de diagnostico diferencial y de pronostico. Además se describirán los principios generales de tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Ya que con frecuencia resulta muy difícil o imposible obtener un diagnostico de seguridad preoperatorio del tipo de tumor solo sobre la base de los signos, síntomas y pruebas instrumentales (radiográficas u otras), resulta de extrema importancia proporcionar informaciones prácticas sobre un procedimiento diagnostico fundamental para una correcta planificación preoperatorio: la biopsia. 3
- 4. Principios generales de la biopsia El odontólogo y el cirujano oral, aunque no están directamente implicados en el tratamiento de algunos tumores benignos de la cavidad oral y de los maxilares (para los que es necesaria una preparación especifica en cirugía oncológica maxilofacial), desarrollan un papel fundamental en la detección precoz de algunas lesiones, en particular a través de pruebas histológicas realizadas sobre muestras de tejidos recogidas en la cavidad oral mediante biopsia. 4
- 5. Biopsia incisional Por biopsia incisional se entiende la remoción parcial de una lesión con el fin de obtener un diagnostico histopatológico preoperatorio. Esta particularmente indicada en todos los casos en los que el diagnostico clínico de presunción sea dudoso y este resulte fundamental para dirigir la elección terapéutica mas idónea. El instrumental específico consiste en: • Bisturí. • Tijeras. • Pinzas anatómicas. • Pinzas gubias o instrumentos rotatorios para las biopsias óseas. • Contenedores con formalina tamponada al 4%. Técnica Deben distinguirse 2 situaciones: • Biopsia de los tejidos superficiales. • Biopsia de los tejidos profundos. 5
- 6. Biopsia de los tejidos blandos superficiales Bajo la anestesia local mediante infiltración o anestesia tópico (aerosol), se realiza una escisión parcial de la lesión sacando una porción ovalada de tejido formada en parte por el tejido patológico y en parte por los tejidos adyacentes aparentemente sanos. El tejido patológico debe manipularse con delicadeza mediante pinzas anatómicas para evitar los desgarros y las alteraciones mecánicas que podrían provocar artefactos. Una vez determinada el área a cortar se puede ejecutar el corte mediante el bisturí o con las mismas tijeras. La muestra se sumerge inmediatamente en la solución de formalina y se remite al histopatologo. Biopsia de los tejidos profundos La lesión puede encontrarse tanto en los tejidos blandos por debajo del plano mucoso como en el interior del conjunto óseo. En caso de una lesión submucosa, se realiza una incisión del plano mucoso mediante bisturí se identifica la masa a analizar y se procede siempre con el bisturí a una toma de la muestra biopsica parcial. En caso de una lesión intraosea que haya erosionado una cortical, una vez realizada una incisión en la totalidad del espesor se procede mediante bisturí o con instrumentos afilados como cincelitos a la toma de la muestra. 6
- 7. En el caso de una lesión con paredes óseas integras, se realizara una ostectomía de acceso según los métodos usuales y una vez expuesta la lesión, se procederá a la toma de la muestra. Biopsia escisional Por biopsia escicional se entiende aquel procedimiento que prevé el examen histológico de la muestra entera patológica operatoria. Esta indicada en los casos de indiscutible naturaleza benigna de la lesión, cuando el diagnostico de presunción esta bastante claro para el clínico. Sirve sobre todo para confirmar el diagnostico de presunción o posterior. Biopsia por aspiración de aguja Esta indicada en todos los casos en los que sea particularmente difícil realizar una biopsia incisional o exista el riesgo de dañar estructuras anatómicas importantes que deben siempre ser preservadas. Puede estar indicada, por ejemplo, en casos de lesiones sólidas de los tejidos blandos profundos (cuello, glándulas salivales mayores, suelo de la cavidad oral). 7
- 8. Pruebas histológicas en los tumores benignos Tipo Indicadores • Biopsia incisional • Diagnostico clínico dudoso • Confirmación del diagnostico de presunción • Para el diagnostico preliminar en las lesiones intraoseas radiotransparentes de naturaleza no quistica • Biopsia escisional • Lesiones de indudable benignidad • Biopsia por aspiración • Lesiones profundas de aguja 8
- 9. Tumores odontogénicos benignos Constituyen un grupo heterogéneo de lesiones de difícil clasificación por su gran variabilidad desde el punto de vista histopatológico, sus características clínicas y radiológicas y por su evolución. Se originan en las 2 hojas embrionarias más superficiales, el ectodermo y el mesodermo. Una reciente clasificación divide los tumores odontogénico benignos en: • Tumores con epitelio odontogénico sin ectomesénquima odontogénico. • Tumores con epitelio y ectomesénquima odontogénico. • Tumores con ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico. A continuación se presenta solamente los aspectos mas peculiares de algunas de ellos y los principios generales de diagnostico, pronostico y tratamiento. Se remite al lector interesado a los textos de anatomía patológica para la descripción detallada de los aspectos histológicos. 9
- 10. Clasificación de los tumores odontogénicos benignos Tumores con epitelio Tumores con epitelio y Tumores con odontogénicos sin ectomesénquima ectomesénquima ectomesénquima odontogénico odontogénico con o odontogénico sin epitelio odontogénico • Ameloblastoma • Fibroma • Fibroma ameloblastoma odontogénico • Tumor odontogénico • Odontoameloblasto • Mixoma escamoso ma odontogénico • Fibroodontoma • Cementoblasto • Tumor ameloblastico ma benigno odontogénico epitelial calcificante • Tumor odontogénico • Fibroma adenomatoide cementificante • Tumor odontogénico epitelial de células • Quiste odontogénico claras calcificante • Odontoma complejo • Odontoma 10
- 11. compuesto Tumores con epitelio odontogénicos sin ectomesénquima odontogénico Ameloblastoma Conocido también como adamantinoma, es uno de los tumores odontogénico mas frecuentes (11% aproximadamente de los tumores odontogénico) y afecta prevalentemente en la tercera y la cuarta décadas de la vida, sin ninguna preferencia por ningún sexo. Se presenta a veces con una frecuencia netamente superior en la mandibular con respecto al maxilar, y en particular en el ángulo mandibular y en la región del tercer molar inferior. Desde el punto de vista histopatológico, esta formado por cordones o nidos de células ameloblásticas originadas del epitelio del esmalte. Macroscópicamente puede presentarse de 2 formas: sólida o quistica. Existe, además una rara forma de ameloblastoma periférico extraóseo. En las fases iniciales cuando existe un desarrollo intraóseo sin afección de las corticales óseas mandibulares o maxilares, es típicamente asintomático y se suele descubrir durante pruebas radiológicas sistemáticas. También el examen objetivo intraoral y extraoral puede resultar absolutamente negativo. En las fases mas avanzadas, el ameloblastoma causa una progresiva tumefacción del 11
- 12. segmento óseo interesado por erosión y desplazamiento de los corticales, sin particulares síntomas dolorosos. Puede acompañarse de la movilidad de los elementos dentarios implicados, maloclusion y perforación de las mucosas de revestimiento. En el caso de que se desarrolle en relación con un tronco nervioso sensitivo (Por ejemplo, el nervio alveolar inferior), puede ocasionar una parestesia producida por la compresión del tronco nervioso. Radiográficamente aparece como un área radiotransparente, tanto en forma de una lesión unilobular bien delimitada, con aspecto indistinguible con respecto a una lesión quistica normal como en forma de una lesión pluriquistica con septos óseos que la subdividen. Puede estar en relación con algún elemento dentario incluido resultando indistinguible de un quiste folicular. La prueba radiológica estándar en la radiografía panorámica, que consigue definir de forma aproximada sobre todo en la mandíbula, las dimensiones y las relaciones con los elementos dentarios por el contrario, no proporciona suficiente información sobre la erosión de las corticales vestibulares o palatino lingual. Por tanto, en caso de lesiones extendidas y con el fin de realizar una planificación más precisa de la intervención quirúrgica es siempre oportuno efectuar una tomografía computarizada que define mejor los bordes de las lesión, la erosión de los corticales óseos y la afección de los tejidos blandos limítrofes. 12
- 13. El diagnostico diferencial debe hacerse con todas las lesiones que puedan manifestarse radiológicamente como áreas radiotransparente del tejido óseo en asociación o menos con elementos dentarios incluido. En particular deben considerarse los quistes foliculares, los queratoquistes, los mixoma y los fibromas odontogénicos. Como la mayoría de los tumores benignos, tiende a crecer de manera progresiva a expensas de las estructuras de las anatómicas circundantes. Debe ser tratado quirúrgicamente de forma inmediata. Aunque el tratamiento sea adecuado, presenta una relevante frecuencia de recidivas en particular después del tratamiento conservador. Por esta razón se debe realizar un seguimiento del paciente después de la intervención quirúrgica para detectar recidivas y eventualmente realizar una intervención radical. 13
- 14. Tumor odontogénico escamoso El tumor se presenta como una pequeña masa fibroconjuntivo recubierto por un epitelio escamoso. Es extremadamente raro y se localiza de modo homogéneo en el maxilar y la mandíbula, sobre todo en la región anterior. Los aspectos clínicos de analítica instrumental y de diagnostico diferencial son parecidos a los relativos al ameloblastoma. Desde punto de vista del pronóstico, es menos agresivo que el ameloblastoma y presenta un menor porcentaje de recidivas tras su escisión. 14
- 15. Tumor odontogénico epitelial calcificante (tumor de Pindborg) Representa aproximadamente el 1% de los tumores odontogénicos y afecta a cualquier edad, sin preferencia por ningún sexo. En aproxidamente 2 tercios de los casos se localizan en la mandíbula, con una evidente predilección por la región molar y en un 50% de los casos se asocia con un diente retenido. Además de la forma intraósea más común se ha descrito también una forma periférica que se manifiesta como una tumefacción gingival en la mandíbula anterior. Se manifiesta como una masa de crecimiento lento y normalmente asintomático con deformación del segmento óseo implicado y sensación de tensión que pueden aparecer en las formas más extendidas. Radiográficamente puede presentarse con aspectos bastantes distintos según la forma evolutiva. De vez en cuando se presenta como un área radiotransparente de márgenes bien definidos mientras que 15
- 16. otras veces puede aparecer como un área más radioopaca. Están claramente presentes todos los cuadros intermedios representados por espacios radiotransparentes rellenos de áreas radioopacas de aspecto flocular, asociadas a la presencia de un diente retenido. El diagnostico diferencial debe establecerse particularmente con el mixoma odontogénico y con el ameloblastoma. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la escisión de la lesión. El porcentaje de recidiva es claramente inferior al del ameloblastoma al ser localmente muy agresivo en especial cuando no esta confinado entre las corticales óseas y debe ser tratado radicalmente con las misma modalidades reservadas a los ameloblastoma. Tumor odontogénico epitelial de células claras Es un tumor benigno pero localmente agresivo caracterizado por la proliferación de un epitelio odontogénico en forma de capas e islas de células vacuolares y claras. Con toda probabilidad se origina por residuos epiteliales de la lámina dentaria o por residuos de Malassez. Se presenta como un área radiotransparente con bordes mal definidos. El tratamiento es quirúrgico y consiste en su remoción asociada con un legado exhaustivo de la cavidad residual. 16
- 17. Tumores con epitelio y ectomesénquima odontogénico Fibroma ameloblástico Es un tumor raro (aproximadamente el 2% de los tumores odontogénico) que afecta a los pacientes jóvenes con una incidencia máxima en la segunda década de la vida, sin ninguna predilección por algún sexo en particular y con una clara preponderancia en la mandíbula. Desde el punto de vista patogénico parece originarse por ameloblastos que con posterioridad inducen la producción de una matriz ectomesequimal. Clínicamente se presenta en forma de una tumefacción indolora que con frecuencia tiende a interferir con la erupción de algún elemento dentario vista la edad joven de los pacientes afectados. En la radiografía aparece en forma de un área radiotransparente de bordes bien definidos con un típico contorno óseo esclerótico reactivo y que no tiende a infiltrar activamente el hueso. Por lo que respecta al diagnostico diferencial, son validas las mismas indicaciones que se han comentado para el ameloblastoma. 17
- 18. Debido a su comportamiento clínico, claramente más benigno que el del ameloblastoma, el tratamiento quirúrgico es más conservador. Fibrodentinoma ameloblástico Es una lesión parecida al fibroma ameloblastico que presenta, además la capacidad de producir dentina. Radiologicamente se presenta como un área radiotransparente bien delimitada con áreas radioopacas en su interior. Para su tratamiento y pronóstico están indicadas las mismas pautas que se han comentado para el fibroma ameloblástico. Odontoameloblastoma Es un tumor localmente agresivo con un comportamiento clínico parecido al del ameloblastoma. Macroscópicamente esta compuesto por dentina y esmalte contenidos en una matriz fibrosa madura con un componente epitelial idéntico al del ameloblastoma. En la radiografía se presenta como un área radiotransparente en cuyo interior hay acumulaciones de material radioopaco con disposición irregular. 18
- 19. El tratamiento es parecido al que se ha descrito para el ameloblastoma. Fibroodontoma ameloblástico Es una lesión caracterizada por la presencia contemporánea de tejidos parecida al fibroma ameloblastico, asociada a la presencia de tejido típico de un odontoma, es decir, esmalte y dentina, tanto que algunos autores lo clasifican como una forma inmadura de odontoma complejo. Afecta a sujetos jóvenes con picos en la segunda década de la vida. Clínicamente se presenta como una tumefacción indolora de crecimiento lento. En la radiografía se observa un área bien delimitada con un reborde externo radiotransparente con pequeñas masas radiopacas irregulares en su interior. 19
- 20. El tratamiento consiste en su enucleación, este tumor no tiene tendencia a recidivar. Tumor odontogénico adenomatoide Durante mucho tiempo descrito como una variante del ameloblastoma, es actualmente clasificado como una entidad bien definida. Constituye cerca del 3% de los tumores odontogénico y afecta típicamente a sujetos jóvenes entre la segunda y tercera décadas de la vida (a diferencia del ameloblastoma que aparece mas tarde), con una incidencia doble en las mujeres con respecto a los hombres, otra característica distintiva que lo diferencia del ameloblastoma es que afecta con más frecuencia al maxilar superior en su porción anterior y acompaña muy habitualmente a los dientes incluidos. El síntoma más común es una tumefacción no dolorosa de crecimiento lento. 20
- 21. Radiológicamente se presenta como una área radiotransparente unilocular que rodea a un diente retenido, con un aspecto indistinguible de un quiste dentigero. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la enucleación de la lesión; no tiene tendencia a recidivar. Quiste odontogénico calcificante Presenta unas características bastante únicas en cuanto posee tantos aspectos de los quiste como de un tumor sólido. 21
- 22. Odontoma complejo y compuesto Aunque los odontomas sean generalmente clasificados como tumores en realidad deberían considerarse como hamartomas ya que se presentan como pequeñas masas formadas por tejidos dentarios más o menos desorganizados pero sin los aspectos proliferativos característicos de los tumores. Representan cerca del 30% de los tumores odontogénico Odontoma complejo Es una malformación en cuyo interior están presentes todos los tejidos dentarios, pero de forma desorganizada. Odontoma compuesto Representa además una malformación en la cual los tejidos dentarios están mejor organizados y dan lugar a estructuras más o menos parecidos a dientes. 22
- 23. Tumores con ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico Fibroma odontogénico Definido como un tumor odontogénico central de derivación ectomesénquimal, esta formado por una matriz fibrosa moderadamente celular, alterada por nidos de epitelio odontogénico inactivo donde se reconocen calcificaciones reconducibles a dentina y cemento displásicos. No presenta predilección por ninguna edad o sexo. Clínicamente se presenta como una masa de crecimiento lento con una progresiva reabsorción y expansión de las corticales óseas. En la imagen radiológica se observa como un área radiotransparente multilocular que puede estar asociada con dientes no erupcionados o desplazados. El diagnostico diferencia se hace con todas las lesiones radiotransparentes de los maxilares. Después de su enucleación no tiende a recidivar. 23
- 24. Mixoma odontogénico Es un tumor benigno raro (cerca del 3% de los tumores odontogénico), de crecimiento lento pero localmente agresivo, que se origina de un tejido mesenquimal primitivo de origen odontogénico. Este esta formado por células similares a las fibroblasticas que producen abundantes cantidades de matriz mucosa. Se desarrolla típicamente en la segunda y tercera décadas de la vida, con una ligera predilección por la mandíbula en sus regiones posteriores. No presenta sintomatología clínica en sus fases iniciales se manifiesta sucesivamente con una expansión de las corticales óseas y en los estadios mas avanzados con movilidad y desplazamiento de los dientes. Radiologicamente se presenta como una lesión radiotransparente unilocular o multilocular, a veces difícil de distinguir de un quiste intraóseo o de un ameloblastomas. Otras veces se presenta con un aspecto más radioopaco con aspecto de vidrio esmerilado. El tratamiento es quirúrgico pero debido a la relativa agresividad local y a la friabilidad de la masa tumoral 24
- 25. puede ser aconsejable, especialmente en las formas más extendidas, un tratamiento más radical consistente en la resección del segmento afectado con amplios márgenes de seguridad. Cementoblastoma benigno Es un tumor benigno bastante raro (el 1% aproximadamente de todos los tumores odontogénicos). Esta caracterizado por la formación de capas de tejido parecido al cemento con presencia de áreas con marcada actividad y ausencia de mineralización. Afecta principalmente a los pacientes de edad joven con un pico máximo en la tercera década de la vida y una ligera predilección por el sexo masculino. La localización mas frecuente es el primer molar mandíbula asociada a dolor. En la imagen radiográfica se presenta como una masa radioopaca redondeada con un borde periférico radiolucido, fusionado con las raíces de un solo diente en particular el primer molar inferior. Las raíces pueden aparecer reabsorbidas. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la enucleación de la lesión. La tendencia a recidivar es bastante escasa. 25
- 26. Fibroma cementificante Representa cerca del 2% de los tumores odontogénicos y se manifiesta como una lesión simple y bien circunscrita que se desarrolla típicamente en la región premolar de la mandíbula. En el examen histológico se aprecia un tejido fibroso que contiene áreas dispersas de cemento acelular. Clínicamente aparece como una tumefacción intraoral una vez haya causado la erosión o el desplazamiento de las corticales. En la imagen radiográfica se presenta como un área bien delimitada que puede aparecer radioopaca o radiotransparente según el componente calcificado presente en su interior. El tratamiento consiste en la enucleación y el porcentaje de recidivas después del tratamiento conservador es muy bajo. 26
- 27. Tumores benigno no odontogénicos No presentan características peculiares a diferencia de los tumores odontogénicos que los diferencien de otros tipos de tumores que se desarrollan en otras regiones del cuerpo. A continuación se expondrá una clasificación completa pero solo se describirán brevemente los tumores que presentan características especificas en el territorio oromaxilofacial. Pueden subdivide en 3 grupos: 1. Tumores benignos epiteliales. 2. Tumores benignos neuroectodérmicos. 3. Tumores benignos conjuntivos. 4. Clasificación de los tumores benignos no odontogénicos Tumores benignos epiteliales Tumores benignos Tumores benignos conjuntivos neuroectodérmicos • Papiloma y papiloma • Schwannoma o • Fibroma osificante invertido neurilemoma • Fibroma desmoplastico • Neurofibroma • Osteoblastoma • Osteoma osteoide • Osteoma • Condroma • Lipoma • Leiomioma • Rabdomioma • Hemangioma • linfangioma 27
- 28. Tumores benignos epiteliales Papiloma y papiloma invertido Es un tumor benigno que se origina desde el epitelio de recubrimiento de la cavidad oral y de las fosas nasales y paranasales. Suele afectar a hombres con un pico máximo de incidencia alrededor de los 50 años. Una parte de los papilomas de la cavidad oral son de origen vírico y están ocasionados por la familia de los papilomavirus (HPV). Se desarrolla de 2 formas: • exofitica o papilomatosa verdadera que se presenta como una pequeña masa bien delimitada y elevada sobre el plano mucoso de consistencia dura y elástica, normalmente indolora. • Invertida caracterizada por una invaginación hacia el interior con crecimiento directo hacia el tejido subyacente. 28
- 29. Puede evolucionar hacia la regresión espontánea, pero también puede degenerar típicamente en forma de carcinoma epidermoide, además no es irrevelante la asociación entre papiloma y la presencia de carcinomas epidermoides. Esta siempre indicada su eliminación y la realización de un examen histológico. El tratamiento debe ser quirúrgico y consiste en un amplia escisión de la lesión ya que el porcentaje de recidivas incluso a largo plazo es bastante elevado. 29
- 30. Tumores benignos neuroectodérmicos Schwannoma o neurilemoma Es un tumor benigno que se origina de las células de Schwann de la vaina nerviosa de los nervios periféricos motores y sensitivos de los nervios craneales (excluido los nervios olfatorio y óptico que no tienen el recubrimiento de células de Schwann) y del sistema simpático. En la cavidad oral, el tumor suele localizarse en la porción móvil de la lengua, pero también puede desarrollarse con menor frecuencia en la mucosa geniana del paladar, labial y gingival. Se desarrolla con mayor frecuencia entre la segunda y cuarta décadas de la vida, sin predilección por ningún sexo. La lesión se presenta con una pequeña masa característica de crecimiento lento de consistencia elástica de color blanco gris con bordes bien definidos y bien encapsulados y sin dolor espontáneo ni síntomas de carácter neurológico. El diagnostico diferencial se realiza principalmente con el neurofibroma. El abordaje terapéutica consiste en la enucleación de la neoformacion. 30
- 31. Tumores benignos conjuntivos Fibroma osificante Es una lesión de lento pero progresivo crecimiento que probablemente se origina de células del interior del ligamento periodontal. En efecto, se desarrolla casi de forma exclusiva en los maxilares en relación con los elementos dentarios. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a los sujetos de edad joven con un pico máximo de incidencia alrededor de la tercera y cuarta décadas de la vida. Se manifiesta como una tumefacción indolora que en las forma más avanzadas provoca una deforacion con asimetría facial. Radiológicamente se observan aspectos muy variables que pueden presentar áreas radiotransparentes alternadas con focos de calcificación radioopacos en relación variable según el componente fibroso de la lesión. El diagnostico diferencial se realiza principalmente con la displasia fibrosa de los maxilares y con el osteoblastoma. 31
- 32. Fibroma desmoplástico Este tumor se desarrolla muy raramente en los huesos maxilares. Macroscópicamente se presenta como una masa de tejido grisáceo bastante denso mientras que el análisis microscópico esta caracterizado por pequeñas masas de fibras colágenas separadas de fibroblastos fusiformes. Se desarrolla con más frecuencia en sujetos jóvenes y preferiblemente en mujeres. Presenta una marcada predilección por la mandíbula y su crecimiento es lento pero progresivo, en particular en la región del ángulo y de la rama de la mandíbula. En sus fases iniciales no presenta ningún síntoma, mientras que en fases más avanzadas se manifiesta como una tumefacción dolorosa. Radiológicamente se observa un área radiotransparente bien delimitada, se desarrolla en relación con los elementos dentarios y puede provocar la reabsorción ósea. El diagnostico diferencial debe hacerse principalmente con el fibrosarcoma que en las formas bien diferenciadas puede ser muy difícil de distinguir. El tratamiento es quirúrgico y requiere una enucleación en bloque con márgenes de seguridad en los tejidos sanos circundantes. 32
- 33. Osteoblastoma Es un tumor extremadamente raro (cerca del 1% de todos los tumores óseos) que se desarrolla de manera característica en los huesos largos y en las vértebras mientras que la afección de los huesos maxilares es muy excepcional. Se suele localizar en la proximidad de los dientes molares y premolares. Se manifiesta a una edad joven y con más frecuencia en los hombres. Clínicamente se presenta como una lesión de crecimiento rápido y progresivo que tiende a expandir progresivamente las corticales óseas, su consistencia es blanda y es frecuente el eritema de la mucosa superpuesta. Los dientes implicados en la lesión se presentan un aumento de la movilidad. El tratamiento consiste en el legrado de la lesión o en su escisión con adecuados márgenes de seguridad. 33
- 34. Osteoma osteoide Es una lesión rara de crecimiento lento bien delimitada habitualmente de pequeñas dimensiones que se localiza con más frecuencia en los huesos largos mientras que su localización en los maxilares es rara. Suele afectar a los sujetos de joven y se distribuye por igual entre ambos sexos. Muy parecido desde el punto de vista histopatológico al osteoblastoma se diferencia por sus dimensiones reducidas y el grado de esclerosis reactiva periférica. Radiológicamente se presenta como una pequeña área radiotransparente rodeada por un borde esclerótico bastante espeso. El tratamiento consiste en la enucleación del nido central con un legrado enérgico de los bordes escleróticos o en la escisión de la lesión mediante resección del segmento afectado. Osteoma Los osteomas del territorio facial son bastante raros en comparación con los de otras partes del cuerpo humano. Caracterizan por lesiones de crecimiento lento de localización tanto central como periférica (subperióstica) formadas por tejidos óseo neoformado maduro tanto de tipo esponjoso como compacto. Se diagnostican generalmente 34
- 35. en la edad juvenil con marcada predilección por los hombres. El diagnostico puede ser clínico especialmente en las formas periféricas mientras que es mas frecuente que sea un hallazgo casual durante pruebas radiológicas en las formas centrales o intraóseas. Pueden transformarse en sintomáticos cuando alcanzan dimensiones importantes o cuando se desarrollan en la proximidad de estructuras anatómicas de las cuales pueden alterar las funciones (troncos nerviosos, senos paranasales y cavidades orbitarias). El lugar de localización mas frecuente es la mandíbula. Radiológicamente el osteoma se presenta como un área radioopaca en la cual en algunos casos se pueden ver una línea radiotransparente que lo separa del hueso circundante aunque es más habitual que no se pueda identificar in plano de despegamiento. El diagnostico diferencial se realiza con el osteoblastoma y el osteoma osteoide que presentan una actividad celular mas marcada. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica. En algunos pacientes el osteoma se encuentra bien circunscrito y existe un plano de despegamiento por lo que la enucleación no presenta particulares problemas. En el caso de que no se encuentre un adecuado plano de despegamiento la lesión puede eliminarse por fresado mediante instrumentos rotatorios. 35
- 36. Lipoma Tumor bastante común en otros territorios, el lipoma se localiza más raramente en el área oromaxilofacial. Se desarrolla a partir de células adiposas localizadas en el tejido submucoso de la cavidad oral pero también puede desarrollarse en los senos paranasales y en el interior del tejido óseo. Es una lesión de crecimiento lento que se manifiesta clínicamente (si se desarrolla en los tejidos blandos) como una masa blanda bastante bien delimitada. Los lugares de aparición mas frecuentes en orden decreciente son la mucosa geniana, la lengua, el suelo de la boca, el surco lingual y vestibular, el paladar, los labios y las encías. Tiene una marcada predilección por los hombres. No presenta características específicas que lo diferencien de los lipomas de las otras regiones. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la simple escisión de la lesión que resulta bien delimitada y fácilmente despegable. 36
- 37. Hemangioma Se presenta en forma de una pequeña masa de bordes no siempre bien definidos de color azul que no duele de forma espontánea pero que puede producir un sagrado importante a causa de traumatismos incluso de leve entidad. La afección es de competencia maxilofacial, por lo que se remite a los textos específicos. Solo las lesiones bien delimitadas y de pequeñas dimensiones pueden ser tratadas ambulatoriamente mediante escisión quirúrgica y vaporización con láser. 37
- 38. Tratamiento de tumores odontogénicos benignos Enucleación Resección • Odontomas • Ameloblastoma • Ameloblastomas • Mixoma odontogénico uniquistica intraóseos • Tumor odontogénico no tratados con epitelial calcificante anterioridad • Odontoameloblastoma • Fibroma ameloblastico • Fibroodontoma ameloblastico • Cementoblastoma • Fibroma cementificante Tratamiento de tumores benignos no odontogénicos Escisión Resección • Osteoma • Papiloma invertido • Lipoma • Neurofibroma • Leiomioma y • Fibroma osificante rabdomioma • Fibroma desmoplastico • Hemangioma • Osteoblastoma • Schwannoma • Osteoma osteoide 38
- 39. Conclusión El objetivo común es el de eliminar toda la lesión para suprimir la posibilidad de recidiva. El tipo de tratamiento quirúrgico y la extensión de su resección están relacionados principalmente con el tipo de tumor y en particular con su agresividad (capacidad de infiltración de tejidos blandos, incidencia de recidivas, presencia o ausencia de un plano de despegamiento lugar de la lesión). Aunque no se pueda generalizar los típicos esquemas de tratamiento para las lesiones benignas de los maxilares son 2: 1. Simple enucleación con curetaje de la cavidad residual. 2. Resección con márgenes de seguridad más o menos amplios según el tipo de lesión seguida por una eventual reconstrucción inmediata o diferida. En los casos de tumores odontogénicos de baja agresividad bien delimitados y con una escasa incidencia de recidivas puede estar indicado un tratamiento conservador asociado con controles clínicos y radiográficos periódicos. Solo en caso de recidiva puede estar indicado un tratamiento más radical que consiste en la resección de un segmento óseo que incluye todo el tumor en tejido sano. 39
- 40. El tratamiento radical no forma parte de las competencias del cirujano oral en cuanto necesita una adecuada preparación oncológica maxilofacial tanto para la fase resectiva como para la fase reconstructiva del defecto. 40
- 41. Bibliografía • Libro de cirugía oral • Pindborg JJ, Kramer IRH, Torloni H (1971) 41
- 42. Anexo 1. Enucleación: la extirpación de un órgano o tumor de manera que salga entero, como una nuez de la cáscara. 2. Resección: extirpación de un órgano o una parte, separándolo previamente de las estructuras a las que se encuentra unido. 3. Biopsia: es procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra de tejido obtenida por medio de métodos cruentos para examinarla al microscopio. 4. Biopsia escisional: También se llama exéresis. Una biopsia es la extirpación completa de un órgano o un tumor, generalmente sin márgenes, que se realiza normalmente en quirófano bajo anestesia general o local y con cirugía mayor o menor respectivamente. 5. Biopsia incisional: Es la biopsia en la que se corta o se extirpa quirúrgicamente sólo un trozo de tejido, masa o tumor. 6. Biopsia por aspiración de aguja: Es la biopsia obtenida mediante la punción con una aguja de escaso calibre conectada a una jeringa y la realización de una aspiración enérgica. 42
- 43. 7. Tumor benigno o neoplasia: Es una alteración de células que provoca un crecimiento descontrolado de éstas. Las neoplasias benignas no son cancerosas. Generalmente pueden retirarse o extirparse y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. 8. Benigno: El término "benigno" se refiere a una afección, tumor o neoplasia que no es cancerosa, lo cual significa que no se disemina a otras partes del cuerpo ni destruye tejido cercano. Los tumores benignos generalmente crecen en forma lenta. 9. Mesénquimal: es el tejido del organismo embrionario de tipo conjuntivo laxo con una abundante matriz extracelular, compuesta por fibras delgadas y relativamente pocas células. 10.Epitelio: es el tejido formado por una o varias capas de células unidas entre si que puestas recubren todas las superficies libres del organismo, y constituyen el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos del cuerpo y la piel y que también forman las mucosas y las glándulas. 11.Recidiva: es la reaparición del tumor maligno tras un periodo más o menos largo de ausencia de enfermedad. 43
- 44. 44