Tratamiento de EPOC exacerbado
- 1. Exacerbación de EPOC Dr. Nicolás E. Guzmán B. Neumología Departamento de investigación en tabaquismo y EPOC Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
- 2. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 3. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 4. Definición de Exacerbación de EPOC La exacerbación de la EPOC es un evento complejo que se caracteriza por incremento en la inflamación de la vía aérea y que clínicamente se traduce con DISNEA, INCREMENTO EN EL VOLUMEN DE LA EXPECTORACIÓN, INCREMENTO EN LA PURULENCIA DE LA EXPECTORACIÓN, que amerita un cambio en el tratamiento.
- 5. Exacerbación de EPOC Suissa, Thorax 2012
- 6. Uno de los factores de riesgo más importante para una exacerbación de la EPOC, es una exacerbación de la EPOC.
- 7. Impacto • Impacto en salud pública. • Impacto en el paciente.
- 8. Impacto en Salud Pública • Problema de salud pública a nivel mundial. • España – 10-12% de las consultas de atención primaria. – 1-2% de las visitas a urgencias. – 60% del costo de la EPOC va destinado a exacerbaciones. • Gran Bretaña – Segunda causa de admisión hospitalaria. – Más de £800 Millones en costos directos.
- 9. Impacto en el paciente Exacerbación de EPOC Inflamación sistémica y comorbilidades Función Pulmonar Calidad de vida Capacidad de ejercicio Económico Mortalidad
- 10. Impacto en el paciente Durante la exacerbación se acelera el decline de la función pulmonar, hasta en un 25%. Tiempo Función Pulmonar(%p) Sujeto Sano Paciente con EPOC Sujeto con EPOC y exacerbaciones
- 11. Decline en función pulmonar No exacerbadores Exacerbadores
- 12. Cambio en Flujo Pico Espiratorio antes y después de la Exacerbación
- 13. Función pulmonar y exacerbaciones
- 14. Función Pulmonar y sobrevida FEV1 %p
- 15. Exacerbaciones y calidad de vida
- 16. Impacto en mortalidad • EA-EPOC – Incremento en la mortalidad 31-365 días.
- 17. Impacto de la EA-EPOC • La exacerbación del paciente con EPOC tiene una duración promedio de 5-7 días, aunque puede durar más. • El 20% de los pacientes que se exacerban no logran regresar a su estado previo a la exacerbación despues de 8 semanas. • Las exacerbaciones contribuyen a la progresión de la enfermedad.
- 18. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 19. Etiología de la EA-EPOC • Existen múltiples etiologías de la exacerbación de la EPOC, no todas ellas siempre identificables. • En 50-70% de los casos de exacerbaciones serán de etiología infecciosa, secundarias a infecciones respiratorias. • La contaminación ambiental y la exposición a partículas menores a 2.5 micras (PM2.5) también han demostrado tener un papel en las exacerbaciones.
- 20. Etiología de la EA-EPOC • Hasta en 30% de los casos no hay una etiología específica. – Progresión fluctuante de la enfermedad. – Mal apego al tratamiento. – Proceso infeccioso no detectado.
- 21. Etiología infecciosa • Las exacerbaciónes de la EPOC de causa infecciosa, son causadas tanto por bacterias como por virus. – Viral ~ 60%. – Bacteriana ~40%. • El virus más aislado generalmente es el rhinovirus, causante del resfriado común. Co-infección GOLD,
- 22. Micro-organismos más frecuentes en la AE- EPOC Bacterias Virus Atípicos H. Influenzae Rinovirus (resfriado común) M. Pneumoniae S. Pneumoniae Influenza C. Pneumoniae M. Catarrhalis Parainfluenza S. Aureus. Coronavirus P. Aeruginosa Adenovirus Virus sincicial respiratori Metapneumovirus Picornavirus
- 23. Etiología infecciosa (%) 29.7 23.4 25 21.8 Bacterianas Virales Bacterianas + virales No identificadas
- 24. Etiología no infecciosa 1. Contaminación ambiental. 2. Exposición a sustancias tóxicas inhaladas. a. Exposición a PM2.5 3. Cambio de estación del año. 4. Exposición a temperaturas bajas.
- 25. Etiología no infecciosa 1. Falla cardiaca. 2. Embolismo pulmonar. 3. Hipertensión Pulmonar. 4. Neumonía comunitaria. 5. Neumotórax. 6. Sepsis no pulmonar.
- 26. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 27. Clasificación de las Exacerbaciones Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican según el uso de los servicios de salud, la presencia de comorbilidades, la historia previa de exacerbaciones y la función pulmonar del paciente.
- 28. Clasificación de las Exacerbaciones • Leve – Aquella exacerbación que solo se trata con broncodilatador de acción rápida. – Es manejada de forma ambulatoria.
- 29. Clasificación de las Exacerbaciones • Moderada – Es aquella exacerbación que requiere tratamiento a base de broncodilatador de acción rápida, y además antibióticos y/o esteroide sistémico.
- 30. Clasificación de las Exacerbaciones • Grave – Es aquella exacerbación que requiere que el paciente acuda al servicio de urgencias para ser valorado y requiere eventualmente tratamiento intra-hospitalario. • Muy Grave – Paciente con falla respiratoria que requiere estancia en unidad de cuidados intensivos y algún tipo de ventilación mecánica.
- 31. Clasificación de las Exacerbaciones • Criterios de Anthonisen – Mayores: • Incremento en la disnea. • Incremento en la cantidad de expectoración. • Incremento en la purulencia de la expectoración. – Menores: • IVAS que dura al menos 5 días. • Fiebre. • Incremento en la presencia de sibilancias. • Incremento en la tos. • Incremento en la frecuencia cardiaca ≥ 20%
- 32. Clasificación de las Exacerbaciones • Anthonisen tipo 1: – Presenta los 3 criterios mayores. • Anthonisen tipo 2: – Presenta al menos 2 criterios mayores. • Anthonisen tipo 3: – Presenta 1 criterio mayor y un criterio menor.
- 33. Clasificación de las Exacerbaciones según colaboración ATS/ERS
- 34. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 35. Diagnóstico diferencial La exacerbación de EPOC debe de ser un diagnóstico de descarte, sobretodo en pacientes con múltiples comorbilidades.
- 36. Diagnóstico diferencial • La valoración del paciente con exacerbación debe de incluir – Radiografía de tórax (idealmente tele de tórax). – Electrocardiograma. – Laboratorios generales. – Gasometría arterial. – Peptido Natriurético Cerebral. – Proteína C reactiva. – Procalcitonina. IDEALMENTE
- 37. Diagnóstico Diferencial 1. Falla cardiaca. 2. Embolismo pulmonar. 3. Hipertensión Pulmonar. 4. Neumonía comunitaria. 5. Neumotórax. 6. Sepsis no pulmonar.
- 38. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 39. En donde tratar al paciente con EPOC • Tratamiento ambulatorio – Paciente con saturación mayor al 90% – Paciente sin aumento del trabajo respiratorio. – Paciente sin habla entercortada. – Paciente sin alteraciones en el estado de alerta. – Paciente sin comorbilidades significativas. – Pacientes de edad no avanzada.
- 40. En donde tratar al paciente con EPOC Tratamiento Hospitalario • Edad Avanzada. • Enfermedad Avanzada. • Saturación de oxígeno menor a 90%. • Cianosis central o acrocianosis. • Aumento del trabajo respiratorio – Taquipnea, Uso de músculos accesorios de la respiración, Habla entre-cortada. • Comorbilidades Importantes – Arritmias, falla cardiaca, DM2. • Alteraciones del estado de alerta. • Fiebre • Exacerbación no controlada ambulatoria. • Hipercapnia. • Descartar otra patología.
- 42. Antibióticos • Es controvertido. • La mayoría de las exacerbaciones son infecciosas, pero pueden ser virales. • ¿Bronquitis crónica en progresión? • ¿Neumonía subyacente?
- 43. Antibióticos - Evidencia • Aproximadamente el 50% de las EA-EPOC son bacterianas. • El uso de antibióticos ha demostrado: – Reducción de mortalidad a corto plazo. – Reducción de falla al tratamiento. – Reducción de la purulencia de la expectoración.
- 44. Antibióticos • El paciente tiene clínica infecciosa? • ¿El paciente tiene expectoración purulenta? – La expectoración purulenta no es reflejo de infección aguda, ya que los pacientes con EPOC pueden estar colonizados por M.O.. • ¿Hay disponibilidad de estudios paraclínicos? – BH, PCR, Procalcitonina.
- 45. Antibióticos • Las guias internacionales recomiendan dar antibiótico a aquel paciente con: – Anthonisen I. – Anthonisen II • Siempre y cuando uno sea incremento en la purulencia de la expectoración. – Pacientes bajo ventilación mecánica, ya sea invasiva o no invasiva. • La duración del tratamiento debe de ser 5-7 días.
- 46. Antibióticos • Los dos grandes grupos de antibióticos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la exacerbación de la EPOC son: – Fluoroquinolonas Respiratorias. – Macrolidos.
- 47. Tratamiento en general • A – Antibióticos. • E – Esteroides. • I – Inhaladores. • O – Oxígeno. • U – Urgencias.
- 48. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 49. Tratamiento Domiciliario • Broncodilatador de acción rápida. • Salbutamol • Bromuro de Ipratropio. • Salbutamol + B. Ipratropio – Ha demostrado mayor eficacia. – Pueden ser administrados ya sea por MDI, SMI o Nebulizados. • Tomar en cuenta capacidad inspiratoria del paciente y capacidad de coordinación. – Se indica con horario durante al menos 5-7 días • Cada 6 – 8 horas.
- 50. Tratamiento Domiciliario • Esteroide sistémico: – Prednisona, 40 mg/día por 5 días. – Ha demostrado reducción en la severidad de la exacerbación, así como en la duración de la misma. – Mejora la oxigenación. – Disminuye el riesgo de recaída y falla al tratamiento.
- 51. Tratamiento Domiciliario • Esteroide nebulizado – Budesonida o Fluticasona. – Usar a dosis moderada. – Administrar cada 8 – 12 horas. – Especifico en pacientes con hiperreactividad bronquial importante y expectoración copiosa. – Budesonida 0.125 – 0.250 mg. – Fluticasona 0.5 – 2 mg.
- 52. Tratamiento Domiciliario • Mucocinético – Carbocisteína, acetilcisteína o erdosteína – Indicado en pacientes con incremento importante en la expectoración. – Se debe de administrar cada 8 a 12 horas. – Acetilcisteína 600 mg VO. – Erdosteína 300 mg VO. – Carbocisteína 10 mL VO.
- 53. Tratamiento Domiciliario • Aminofilina y Teofilina – NO DEBEN DE SER UTILIZADAS POR SU ESTRECHO MARGEN DE SEGURIDAD.
- 54. Agenda 1. Definición e impacto de la enfermedad. 2. Etiología. 3. Clasificación. 4. Diagnóstico diferencial. 5. Tratamiento domiciliario. 6. Tratamiento hospitalario.
- 55. Tratamiento Hospitalario • Incluye todas las medidas de tratamiento domiciliario ajustado a los requerimientos del paciente y se agregan medidas específicas. • El esteroide sistémico puede ser administrado por vía parenteral y ser reemplazado por hidrocortisona (esteroide con efecto mineralocorticoide). • El antibiótico podra ser administrado por vía parenteral.
- 56. Tratamiento Hospitalario • Oxígeno suplementario – Piedra angular del tratamiento hospitalario. – En pacientes con insuficiencia respiratoria por gasometría o desaturación por oximetría de pulso. – Debe de ser titulado buscando saturación por oximetría de pulso 88-92%. – Se pueden usar dispositivos de alto flujo • Mascarilla Venturi. • Puntas Nasales de Alto Flujo.
- 57. Tratamiento Hospitalario – Ventilación Mecánica No Invasiva • Deberá ser usada en los siguientes escenarios: – Aumento del trabajo respiratorio importante. • Respiración paradojica. • Uso de músculos accesorios de la respiración. – Disnea a pesar de tratamiento inicial (O2 y MNB). – Acidosis respiratoria • PaCO2 ≥ 45 mmHg. • pH ≤ 7.35. – Hipoxemia refractaria a pesar de uso de Oxígeno suplementario.
- 58. Tratamiento Hospitalario – Ventilación Mecánica Invasiva • Deberá ser usada en los siguientes escenarios: – Intolerancia o falla a VMNI. – Estado post-paro cardio-respiratorio. – Alteración franca en el estado de alerta. – Aspiración masiva o vomito persistente. – Inestabilidad hemodinámica o arritmias. – Hipoxemia refractaria.
- 59. Que no hacer en una EA-EPOC • No administrar esteroide de depósito IM. • No administrar vitaminas. • No administrar ambroxol, guaifenesina, dextrometorfano. • No administrar penicilina. • No nebulizar – Ambroxol. – Carbocisteína o acetilcisteína. – Furosemide. – Vodka. – Antibióticos. – Solución salina. – FÁRMACOS NO HECHOS PARA SER NEBULIZADOS.
- 60. ¡GRACIAS!