Heridas metodo enfermero
- 2. ¿Qué es una Herida? • Estado patológico en el cual los tejidos están separados entre si y o destruidos, Perdida de sustancia y deterioro de la función.
- 3. CLASIFICACION HERIDAS SEGÚN RIESGO INFECCION SEGÚN AGENTE AGRESOR • INCISAS • PUNSANTES • NO INFECTADA • CONTUSAS • INFECTADA • MIXTAS ml bo P e r
- 4. SINTOMAS • DOLOR • HEMORRAGIAS • SEPARACION DE BORDES
- 5. TIPOS CICATRIZACION • POR PRIMERA INTENCION: permite unir sus bordes por puntos sutura. • POR SEGUNDA INTENCION: hay perdida de tejidos que impide el cierre herida y no se puede suturar. La cicatrización se produce del tejido de granulación del procedente del fondo y bordes herida. • TERCERA INTENCION: las heridas no se suturan inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el crece tejido de granulación.
- 6. COMPLICACIONES • DESHISCENCIA PARCIAL O TOTAL • EVISCERACION • HEMORRAGIA • HEMATOMA
- 7. GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓN Grampositivos • Sthaphylococcus aureus y albus . Se encuentran nariz, piel y heces. • Estreptococos hemolíticos alfa y beta: se encuentran nasofaringe. • Clostridios toxígenos: se encuentran intestino animales, polvo, suelo. Gramnegativos • Echerichia coli . Se encuentran zona ano genital.
- 8. Diagnóstico de la herida Tratar la causa Preocupaciones Del paciente Cuidado local de la herida PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA
- 9. PRINCIPIOS IMPORTANTES CUIDADO HERIDAS (será sustentada por los estudiantes atraves de ejemplos) FACTORES MODIFICAN CICATRIZACION HERIDAS .Nutrición .Edad .Alteraciones endocrinas .Infección VALORACION PACIENTE: 1.ESTADO GENERAL 2.Antecedentes 3.Localización herida 4.Profilaxis antitetánica
- 10. CUIDADOS ENFERMERIA CURACION HERIDA: Facilita proceso cicatrización y previene la infección
- 11. Manejo en área especifica •Clínica de heridas •Personal capacitado
- 12. METODO CUIDADO ENFERMERIA • PIE DIABETICO • INSUFICIENCIA • VALORACION VENOSA • DIAGNOSTICO •HERIDAS DEHISCENTES • PLANEACION •SINDROME DE FOURNIER • EJECUCION •QUEMADURAS • EVALUACION •ULCERAS POR PRESION
- 13. Diagnósticos NANDA 00046. Deterioro de la Integridad cutánea. “Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.” Relacionado con: • Humedad • Factores mecánicos • Edades extremas • Inmovilización física • Alteración del estado nutricional Manifestado por: Alteración de la superficie de la piel Destrucción de las capas de la piel.
- 14. Diagnósticos NANDA00044 deterioro de la integridad tisular “Lesión de las membranas mucosa o corneal y/o de los tejidos subcutáneos” Relacionado con: • Factores mecánicos • Déficit o exceso nutricional • Deterioro de la movilidad física • Productos irritantes • Déficit de conocimientos Manifestado por: lesión por destrucción tisular
- 15. Diagnósticos NANDA 00004 Riesgo de Infección” “Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos” Relacionado con: • Procedimientos invasivos • Destruccion tisular/exposicion ambiental • Alteracion de las defensas primarias • Desnutricion • Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a los agentes patogenos Manifestado por: • Herida con datos clinicos de infeccion • Fiebre • Malestar general • Deterioro general
- 16. Diagnósticos NANDA 00132 Dolor Agudo “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial descrita en tales términos: Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado p previsible y una duración menor de 6 meses” Relacionado con: • Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos
- 17. Manifestado por: • Informe verbal o codificado • Observaciones de evidencias • Alteración del tono muscular (Laxitud.,Rigidez) • Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar)
- 18. Diagnósticos NANDA 00002. desequilibrio nutricional por defecto. “Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas” Relacionado con: • Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos. Manifestado por: • Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso ideal • Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas
- 19. Intervenciones • NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presión. • NIC 3500 Manejo de presiones • NIC 3540 Prevención de Ulceras por presión • NIC 3584 Cuidados de la piel • NIC 3590 Vigilancia de la piel • NIC 6550 Protección contra las infecciones • NIC 1400 Manejo del dolor • NIC 2210 Administración de analgésicos • NIC 1100 Manejo de la nutrición • NIC 7040 Apoyo al cuidador principal
- 20. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR RESULTADO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ESPERADO (NOC) ENFERMERÍA (NIC) • Cuidados de las •Los factores que •Curación de la herida ulceras por presión contribuye a la formación por primera intención • Manejo de presiones de ulceras por presión, •Vigilancia de la piel incluida La presión •Curación de la herida •Prevención de nuevas prolongada y la por segunda intención ulceras por presión incontinencia, dificultan la •Mantenimiento de la cicatrización de la herida. • Integridad tisular: piel salud bucal y membranas mucosas •Educación al cuidador •El alivio de la presión externa ayuda a reestablecer el flujo sanguíneo.
- 21. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMA RESULTADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) ESPERADO (NOC) •Cambios de Posición •Control y/o de •Cuidados del paciente encamado: consecuencias de la entrenamiento de extención inmovilidad: •Terapia de ejercicios: movilidad articular Fisiologicas •Fomento de los mecanismos corporales •Función Muscular •Fortalecimiento del autocuidado •Movimiento articular •Cuidados de: tracción /inmovilización activo •Manejo de la energía •Nivel de movilidad •Prevención de caídas •Posición corporal •Manejo del dolor inicial •Relajación muscular progresiva •Realización del •Asesoramiento/cuidador traslado/trasferencia •Acuerdos con paciente/cuidador
- 22. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO DE INFECCION RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NOC) (NIC) • Cuidados de las ulceras por presión •Curación de la herida por • Manejo de presiones primera intención •Vigilancia de la piel •Prevención de nuevas ulceras por •Curación de la herida por presión segunda intención •Cuidados circulatorios •Control de infecciones • Control del riesgo •Análisis de la situación sanitaria •Educación al cuidador • Estado infeccioso •Estado inmune
- 23. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NOC) (NIC) •Ayuda para ganar peso •Control de peso •Manejo de los trastornos de la •Estado Nutricional: ingestión alimentación alimentaria y líquidos •Manejo de la nutrición •Monitorización de líquidos •Estado nutricional: ingestión de •Monitorización nutricional nutrientes •Asesoramiento nutricional •Acuerdos con el paciente •Enseñanza: individual •Establecimiento de objetivos comunes •Modificación de la conducta •Administración de NPT •Alimentación enteral por sonda •Terapia de deglución y dentición
- 24. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DOLOR AGUDO RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NOC) (NIC) •Asistencia en la analgesia controlada •Control del dolor por el paciente •Resolución ó disminución de los •Manejo del dolor efectos nocivos del dolor •Administración de analgésicos •Nivel de comodidad •Sedación consciente •Nivel del dolor •Acuerdos con el paciente •Respuesta Psicológica •Modificación de la conducta aceptable al evento •Facilitar la auto responsabilidad •Manejo ambiental: confort •Terapia ocupacional •Apoyo a la familia /cuidador •Enseñanza/afrontamiento emocional o físico
- 25. PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C HUMEDAD, PRESIÓN Y FRICCIÓN, EDAD, INMOVILIDAD, ALTERACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL M/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL Definición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas NOC RESULTADO ESPERADO: Curación de la Herida: Por segunda intención Indicadores Granulación, Epitelización, Resolución de la secreción, Reducción del eritema cutáneo circundante, Resolución de piel macerada, resolución de la necrosis, Resolución del olor, Resolución del tamaño NiC INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES PRINCIPALES SUGERIDAS OPCIONALES •Administración de •Baño medicación tópica •Cuidados de zona deteriorada •Preparación del lecho de la •Colocación de los vendajes y Cuidados de las heridas herida cambios de los mismos por razón •Anotar las características de necesaria la herida •Cuidados del paciente encamado •Anotar las características •Cuidados perineales del drenaje •Control del estrés •Comparar y registrar •Enseñanza/habilidad psicomotora regularmente cualquier cambio producido en la herida (seguimiento) •Manejo de la nutrición •Control de infecciones •Vigilancia de la piel