15 sepsis y shock séptico

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
DR LUIS ENRIQUE NIEVES CÓRDOVA
MEDICINA INTERNA – HOSPITAL NAVAL
MAGISTER SALUD PUBLICA
MIEMBRO NUMERARIO DE FEDERACIÓN
LATINOAMERICA DE SIMULACIÓN

FISIOPATOLOGÍA
Severe Sepsis and Septic Shock. Review article. N Engl J Med 2013; 369:840-851. August 29, 2013

CONCEPTOS
SEPSIS 2001
SEPSIS: Respuesta multifacética
a un agente infeccioso que
puede ser amplificado por
factores endógenos, sepsis
como infección con al menos 2
o 4 criterios SIRS(enfocándose
solo en exceso de inflamación).
*Los criterios SIRS no
necesariamente indican
respuesta desregulada.
Pobre validez discriminativa.
Pobre validez concurrente.
SEPSIS 2016
SEPSIS: Disfunción orgánica
que amenaza la vida causada
por una respuesta
desregulada a la infección.
Existe también activación
temprana de mediadores pro
y antiinflamatorios así
dañando sus propios órganos y
tejidos dando alteraciones no
inmunológicas
(cardiovascular, neuronal,
hormonal, metabólica y
coagulación). Disfunción
organizada no se relaciona a
muerte celular.
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA February 23, 2016 Vol315, Numb 8

 SEXO
 RAZA
 GENÉTICA
 EDAD
 COMORBILIDADES
 MEDICACIÓN
MODIFICAN
INFECCIÓN = Respuesta Regulada
SEPSIS = Respuesta Desregulada+
Disfunción Orgánica
*Considerar disfunción orgánica
en pacientes con infección.
*Infecciones específicas pueden
resultar en disfunción orgánica
sin respuesta desregulada
sistémica.

DISFUNCIÓN
O FALLA
ORGANICA
El que actualmente se usa es
SOFA(Sequential [Sepsis-
Related] Organ Failure
Assessment Score) por ser el
mas común, puntuaciones
altas están en relación a una
alta mortalidad. Este Score
evalúa varios parámetros.
El nuevo modelo
qSOFA(quick SOFA) es un
criterio simple que ayuda a la
sospecha de disfunción
orgánica y tomar decisiones.
Tiene la ventaja de no
necesitar pruebas de
laboratorio y la rapidez de su
uso. También ayuda a la
sospecha de posible
infección en pacientes sin
sospecha previa.
SOFA ≥2 tiene riesgo
de mortalidad 10%
en pacientes con
sospecha de
infección.

SHOCK
SÉPTICO
Es definido como un
subconjunto de sepsis en
donde el Sistema
circulatorio y las
anormalidades del
metabolismo celular son
suficientes para
incrementar la
mortalidad.
SHOCK SEPTICO:
 Refractario a fluidoterapia
 Sepsis
 Vasopresores(para
mantener PAM≥65 mmHg.)
 Lactato >2 mmol/l. (indica
disfunción celular)
*La asociación de Hipotensión y
lactato elevado indican juntas una
disfunción celular y cardiovascular
y se asocia a alta mortalidad.
>40%
mortalidad

Actualización de las “Bundles”
según la nueva evidencia
@2016 Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine. www.survivingsepsis.org

Guía internacional de
práctica clínica para el
manejo de Sepsis y Shock
séptico: 2016

A. RESUCITACIÓN INICIAL
1. Sepsis y shock septico son emergencias
médicas y nosotros recomendamos que el
tratamiento y la resucitación comiencen
inmediatamente.
2. Nosotros recomendamos que, en la
resucitación de la hipoperfusión inducida por
sepsis, se den por lo menos 30 cc/kilo IV de
cristaloides dentro de las primeras tres horas.
3. Nosotros recomendamos que,
continuando la resucitación inicial se den
líquidos adicionales guiados por la
evaluación frecuente del estado
hemodinámico.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Critical Care Medicine . 45(3):486-552, March 2017.

A. RESUCITACIÓN INICIAL
4. Nosotros recomendamos evaluaciones
hemodinámica sucesivas (cómo la evaluación de la
función cardíaca), para determinar el tipo de shock,
si la evolución clínica no aclaro el Dx.
5. Nosotros recomendamos variables dinámicas,
sobre las estáticas para predecir la respuesta a
líquidos donde están disponibles.
6. Nosotros recomendamos una presión arterial
media meta de 65 mmHg como meta, en pacientes
con choque séptico que requieren vasopresores.
7. Nosotros recomendamos guiar la resucitación para
normalizar el lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un marcador de
hipoperfusión tisular.

B. Detección para sepsis y
mejora del rendimiento
1. Nosotros recomendamos que los
hospitales y los sistemas hospitalarios,
tengan una programa de mejora del
rendimiento para sepsis, incluyendo
detección de sepsis para pacientes
enfermos de alto riesgo.

C. Diagnóstico
1. Nosotros recomendamos que
cultivos microbiológicos
apropiados de rutina, (incluyendo
sangre) antes de comenzar la
terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de sepsis,
o choque séptico si estos no
demoran sustancialmente el inicio
los antibióticos.

D. Terapia
antimicrobiana
1. Nosotros recomendamos la
administración de los antibióticos tan
pronto como sea posible, dentro de la
primera hora después de reconocer la
sepsis o el choque séptico.
2. Nosotros recomendamos terapia
empírica de amplio espectro, con uno o
más antimicrobianos para pacientes que
se presentan con sepsis o choque séptico,
para cubrir patógenos conocidos.
3. Se recomienda que esta terapia
empírica sea reducida o ajustada, cuando
identifica los patógenos y se caracterice la
sensibilidad o mejoramiento clínico.

D. Terapia
antimicrobiana
4. No se recomienda el uso de antibiótico como
terapia sistémica profiláctica, en pacientes con
estados inflamatorios severos de origen No-
infeccioso (ejemplo Pancreatitis severa o
quemaduras.)
5. Nosotros recomendamos que la estrategia de
dosificación de antimicrobianos, se optimice
basada en la farmacocinética y
farmacodinámica de cada medicamento en
pacientes con sepsis o choque séptico.
6. Nosotros sugerimos una terapia combinada
empírica (usando por lo menos 2 antibióticos de
diferente clase antimicrobiana), relacionada con
las bacterias más sospechadas para el manejo
inicial del choque séptico.

D. Terapia
antimicrobiana
7. Nosotros sugerimos que la terapia
combinada no debe usarse
rutinariamente, para tratar otras
infecciones serias incluyendo bacteriemia
y sepsis sin choque.
8. Nosotros NO recomendamos la terapia
combinada para el tratamiento de rutina
de la neutropenia séptica o bacteriemia.
9. Si el tratamiento inicial fue terapia
combinada para choque séptico, nosotros
recomendamos des-escalar, con
suspensión de la terapia combinada, entre
los primeros pocos días, en respuesta a la
mejoría clínica o resolución de la
infección.

D. Terapia
antimicrobiana
10. Nosotros sugerimos que una duración de
tratamiento antibiótico de 7 a 10 días, es
adecuada para la mayoría de las infecciones
serias asociadas con sepsis y choque séptico.
11. Nosotros sugerimos tratamientos largos, en
pacientes que tienen baja respuesta clínica, foco
de infección no drenable, bacteriemia con S
aureus, algunas infecciones virales o fungicas, o
deficiencias inmunológicas incluyendo
neutropenia.
12. Nosotros sugerimos que tratamientos cortos
son apropiados en algunos pacientes,
particularmente aquellos con rápida resolución
clínica, seguida de control adecuado de la
fuente.

D. Terapia
antimicrobiana
13. Nosotros recomendamos evoluación
diaria para desescalamiento en pacientes
con sepsis y choque séptico.
14. Nosotros sugerimos que la medición de
procalcitonina, puede ser usada para
soportar acortamiento de la duración de
la terapia Antimicrobiana en paciente
séptico.
15. La procalcitonina puede ser usada
para soportar la suspensión de antibiótico
empírico en pacientes que inicialmente
aparecían como sépticos,
subsecuentemente tiene limitada
evidencia clínica de infección.

E. Control de la fuente
1. Nosotros recomendamos un
diagnóstico anatómico
específico de la infección y
control de la fuente.
2. Nosotros recomendamos una
remoción temprana de
dispositivos de acceso
intravascular, que son una posible
fuente de sepsis o choque séptico
después que otros accesos
vasculares han sido establecidos.

F. Terapia de Fluidos.
1. Nosotros recomendamos que un
cambio en la técnica de fluido sea
aplicada, hasta tanto los factores
hemodinámicos, continúen mejorando.
2. Nosotros recomendamos que los
cristaloides son los líquidos de elección
para la resucitación inicial y reemplazo
vascular en pacientes con sepsis y choque
séptico.
3. Nosotros sugerimos usar albúmina en
adición a cristaloides para la resucitación
inicial y reemplazos complementario en
pacientes con sepsis y choque séptico,
cuando se a requerido una gran cantidad
de cristaloides.

F. Terapia de Fluidos.
4. Nosotros recomendamos en contra del
uso de hidroxietil starch (HESs), en
pacientes con choque séptico.
5. Nosotros sugerimos usar cristaloides
sobre gelatinas (coloides) cuando
resucitemos pacientes con sepsis o
choque séptico.

G. Medicamentos
vasoactivos
1. Nosotros recomendamos
Norepinefrina como el vasopresor de
primera elección.
2. Sugerimos añadir Vasopresina
hasta 0.03 U/min o Epinefrina a la NE,
para lograr PAM meta.
3. Nosotros sugerimos Dopamina
como un vasopresor alternativo a NE,
sólo en pacientes seleccionados
(pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta
o relativa).

G. Medicamentos
vasoactivos
4. Nosotros recomendamos en contra
de bajas dosis de dopamina para
protección renal.
5. Nosotros sugerimos Dobutamina
siempre que se muestran evidencia
de hipoperfusión persistente, a pesar
de líquidos y agente vasopresores.
6. Nosotros sugerimos que todos los
pacientes que requieren vasopresor
tengan un catéter arterial insertado,
lo más pronto posible.

H. Corticoides
1. Recomendación en contra del
uso de hidrocortisona IV, para
tratar el choque séptico si el
reemplazo con líquidos y el
vasopresor restauran la estabilidad
hemodinámica. Si falla, dar
Hidrocortisona 200 mg día.

I. Productos
sanguíneos
1. Se recomienda transfusión de
glóbulos rojos sólo cuando le
hemoglobina es menor a 7g por
litro en adultos, y en ausencia de
circunstancias especiales como es
IAM, hipoxemia severa o
hemorragia aguda.
2. Se recomienda en contra del
uso de eritropoyetina para tratar la
Anemia asociada con sepsis.

I. Productos
sanguíneos
3. Se recomienda en contra del uso
de plasma fresco congelado
(PFC), para corregir anomalías de
coagulación en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos
planeados.
4. Nosotros sugerimos transfusión
profiláctica de plaquetas cuando el
conteo es menor a 10,000 en
ausencia de sangrado aparente, o
cuando el conteo es menor a 20,000
con riesgo de sangrado.

J. Inmunoglobulinas
1. Se recomienda en contra
del uso de inmunoglobulinas
venosas, en pacientes con
sepsis o choque séptico.

K. Purificación
sanguínea
No se da recomendación con
respecto al uso de técnicas de
purificación sanguínea
(Hemofiltración, hemoadsorción,
hemoperfusión).

L. Anticoagulantes
1. Recomendación en contra del
uso de antitrombina para el
tratamiento de la sepsis o choque
séptico.
2. No se da recomendación sobre
el uso de trombomodulina o
heparina para el tratamiento de la
sepsis o choque séptico.

M. Ventilación
mecánica
1. Se recomienda un volumen corriente meta de
6cc/kg
2. Se recomiendo un límite superior de presión
meseta (plateau) de 30 cm de agua en SDRA x
sepsis.
3. Se sugiere usar alto PEEP frente a bajo PEEP, en
adultos con SDRA inducido x sepsis.
4. Se sugiere usar maniobras de reclutamiento en
pacientes adultos con SDRA inducido x sepsis.
5. Se recomienda usar Prono versus posición
Supina en pacientes con SDRA inducido x sepsis y
PAFI <150.

M. Ventilación
mecánica
6. Se recomienda en contra del uso de ventilación de
alta frecuencia, en pacientes adultos con SDRA
inducido x sepsis.
7. No se hace recomendación con respecto al uso de
ventilación no invasiva (VMNI), para pacientes con
SDRA inducido x sepsis.
8. Se sugiere usar agentes bloqueadores neuro
musculares las primeras 48 hrs en pacientes con SDRA
inducido x sepsis. y PAFI<150.
9. Se recomienda una estrategia conservadora de
fluidos para pacientes con SDRA inducido x sepsis. que
no tengan evidencia de hipoperfusión.
10. Se recomienda en contra del uso de Beta2
agonistas, para el tratamiento de pacientes con SDRA
inducido x sepsis.y broncoespasmo.

M. Ventilación
mecánica
11. No se recomienda el uso de catéter de PAP en pacientes
con SDRA inducido x sepsis.
12. Se sugiere usar bajos volúmenes corrientes en pacientes
con SDRA inducido x sepsis.
13. Se recomienda que los pacientes en ventilación
mecánica, se mantengan con la cabeza de la cama
elevada entre 30 y 45°, para prevenir aspiración y evitar la
neumonía asociada el ventilador NAV.
14. Recomienda el uso de ensayos de ventilación
espontánea en pacientes con ventilación mecánica y sepsis
que están listos para extubar (weaning).
15. Se recomienda uso de protocolo de despertar y extubar
(weaning).

N. Sedación y analgesia
1. Se recomienda que la
sedación continua o
intermitente, sea minimizada
en el paciente
mecánicamente ventilados.

O. Control de glucosa
1. Se recomienda el protocolo con insulina
cuando llega a 180mg/dl.
2. Se recomienda que los valores de
glicemia se monitoricen cada una o dos
horas, hasta que los valores de Glicemia y
la infusión de insulina sea estable.
3. Se recomienda tener precaución con los
valores tomados por glucometría por
punción.
4. Se recomienda toma de muestra arterial
en los pacientes que tienen catéter
arterial.

P. Terapia de reemplazo
renal
1. Se recomienda terapia de
reemplazo renal (RRT) continuo
(CRRT), o intermitente en pacientes
con sepsis y falla renal aguda.
2. Se recomienda el uso de CRRT,
para facilitar el manejo y balance
de líquidos en un paciente séptico
inestable.

Q. Terapia con
bicarbonato
1. Se recomienda en contra
de bicarbonato de sodio, para
mejorar la hemodinámica o
reducir el requerimiento te
vasopresores en pacientes
con acidosis láctica inducido
por hipoperfusión con pH>7,15.

R. Profilaxis del
Tromboembolismo Venoso
1. Se recomienda Heparina
fraccionada o de Bajo Peso
molecular, para prevenir el TEV, en
ausencia de contraindicaciones.
2. Se recomienda combinar
profilaxis mecánica y
farmacológica.

S. Profilaxis de úlceras
de estrés
1. Se recomienda el uso de la
profilaxis de úlceras x estrés en
pacientes, que tiene factores de
riesgo para sangrado Gastrointestinal.
2. Si sugiere usar; inhibidor de bomba
de protones o bloqueadores H2.
3. No se recomienda la profilaxis de
ulceras de estrés, en pacientes sin
factores de riesgo para sangrado
gastrointestinal.

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