Diagnostic, prise en charge thrapeutique et suivi des spondylarthrites

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Diagnostic, prise en charge thrapeutique et suivi des spondylarthrites

RECOMMANDATIONS
Dcembre 2008

Cette recommandation de bonne pratique a t suspendue dans l'attente de son actualisation.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
1

Diagnostic, prise en charge thrapeutique et suivi des spondylarthrites

Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2008. Haute Autorit de Sant 2008

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
2

Sommaire
Abrviations ...........................................................................................................................5 Recommandations .................................................................................................................6 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Introduction ...................................................................................................................6
Thme des recommandations Objectifs des recommandations Patients concerns Professionnels concerns Structure du cot de la maladie Actualisation Gradation des recommandations 6 6 6 7 7 7 7

2
2.1 2.2

Classification des spondylarthrites et donnes mdico-conomiques ....................8

Classification Dfinition de la svrit dune spondylarthrite 8 8

Principes gnraux de la prise en charge des spondylarthrites ...............................9

4 Situations cliniques qui doivent amener envisager le diagnostic de spondylarthrite .......................................................................................................................9

4.1 4.2 4.3 4.4 Manifestations axiales Manifestations priphriques articulaires Manifestations priphriques enthsitiques Manifestations extra rhumatologiques 10 10 10 10

5 Quelles stratgies dinvestigations adopter pour confirmer le diagnostic de spondylarthrite ? ....................................................................................................................11

5.1 5.2 5.3 5.4 Anamnse Examen somatique Examens complmentaires de premire intention Examens complmentaires de deuxime intention 11 11 12 13

6 7
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Quel bilan de rfrence aprs le diagnostic ?.............................................................14 Information du patient ..................................................................................................15

Pronostic des spondylarthrites Spondylarthrite et grossesse Spondylarthrite et transmission familiale Manifestations extra rhumatologiques ncessitant le recours urgent au spcialiste Spondylarthrites et vaccination Sources dinformations pour le patient 15 15 15 15 16 16

8
8.1 8.2

Quelle stratgie mdicamenteuse adopter ?...............................................................16

Spondylarthrites prdominance axiale Spondylarthrites prdominance arthritique priphrique 16 19

9
9.1 9.2 9.3

Prise en charge non mdicamenteuse ........................................................................21

Traitements physiques Autres traitements non mdicamenteux Prise en charge mdico sociale 21 23 23

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
3

10

Surveillance et suivi dun patient atteint de spondylarthrite......................................25

25 26

10.1 Suivi habituel du patient 10.2 Hors suivi habituel du patient

Annexe 1. Critres diagnostiques et critres de classification des spondylarthrites .......27 Annexe 2. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ........................29 Annexe 3. BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) ....................................30 Annexe 4. Algorithmes. Stratgies diagnostiques pour les spondylarthrites ...................32 Annexe 5. Associations de malades .....................................................................................35 Annexe 6. Conditions de dlivrance des anti-TNF dans les spondylarthrites ...................36 Mthode Recommandations pour la pratique clinique ........................................................37 Participants.............................................................................................................................39 Fiche descriptive ....................................................................................................................42

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
4

Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations et acronymes utiliss sont explicits ci-dessous. Abrviation Libell
AINS ALD AMM Anti-CCP Anti-TNF BASDAI BASFI CRP ESSG EMEA EVA FAN FR IPD IRM MDPH MICI MTX NNT OMS PR SLZ TTT VS anti-inflammatoire non strodien affection de longue dure autorisation de mise sur le march anticorps antipeptide cyclique citrullin anti-tumor necrosis factor Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index protine C ractive European Spondylitis Study Group European Medical Agency chelle visuelle analogique facteur antinuclaire facteur rhumatode articulation interphalangienne distale imagerie par rsonance magntique maison dpartementale pour les personnes handicapes maladie inflammatoire chronique de lintestin mthotrexate nombre de patients traiter organisation mondiale de la sant polyarthrite rhumatode salazopyrine traitement vitesse de sdimentation

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
5

Recommandations 1 Introduction

1.1 Thme des recommandations

Les recommandations sur le thme des spondylarthrites ont t labores par la Haute Autorit de Sant la demande de lensemble des caisses dassurance maladie1.

1.2 Objectifs des recommandations

Mieux identifier les patients atteints de spondylarthrite afin de raccourcir le dlai entre lapparition des symptmes et leur prise en charge spcifique. Amliorer la qualit de vie des patients atteints de spondylarthrite, affection douloureuse et invalidante, au travers de stratgies de prise en charge qui prcisent la place des diffrents moyens thrapeutiques. Prvenir ou limiter les complications et obtenir un impact positif et mesurable sur la douleur et le retentissement fonctionnnel. Ce travail rpond aux questions suivantes : Nosologie et diagnostic Comment classifier les spondylarthrites ? Quelles sont les prsentations cliniques qui doivent amener envisager le diagnostic de spondylarthrite ? Quelles stratgies dinvestigation adopter pour confirmer le diagnostic de spondylarthrite ? Quel bilan de rfrence aprs le diagnostic ? Comment informer le patient chez qui une spondylarthrite a t diagnostique ? Prise en charge thrapeutique Quels sont les traitements symptomatiques et les traitements de fond proposer au patient, quelles stratgies thrapeutiques recommander ? Comment adapter le traitement ? Quelles places et indications pour les diffrentes interventions et techniques non mdicamenteuses ? Suivi du patient Quelles modalits de surveillance des patients atteints de spondylarthrite ? Quelles prises en charge sociale et professionnelle (prciser les dmarches et conseils transmettre aux soignants, aux patients et si besoin leur entourage) ?

1.3 Patients concerns

Ces recommandations concernent lensemble des adultes souffrant dune des formes cliniques de spondylarthrite dcrites ci-aprs. Les patients atteints de maladies inflammatoires de lintestin (MICI), de la maladie Behet, dun syndrome extra-articulaire frquemment associ aux spondylarthrites (uvite, psoriasis, balanite, urtrite, diarrhe) mais sans atteinte rhumatologique entrant dans le cadre des spondylarthrites ne sont pas concerns par ces recommandations.

Caisses de lassurance maladie des travailleurs salaris, Rgime social des indpendants, Mutualit sociale agricole

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
6

1.4 Professionnels concerns

Les recommandations sont destines tous les professionnels de sant et travailleurs sociaux impliqus dans la prise en charge des patients atteints de spondylarthrite et notamment : mdecins rhumatologues ; mdecins internistes ; mdecins gnralistes ; mdecins de mdecine physique et de radaptation ; masseurs-kinsithrapeutes ; pdicures-podologues ; podo-orthsistes ; ergothrapeutes ; mdecins du travail ; assistants de service social.

1.5 Structure du cot de la maladie

Sur le plan conomique, le cot direct des spondylarthrites est faible par rapport aux autres affections de longue dure. Les cots indirects reprsentent une part importante des cots totaux et un nombre restreint de patients gnrent lessentiel des cots. Latteinte fonctionnelle constitue le premier dterminant des cots. Les modalits de la prise en charge thrapeutique des spondylarthrites ont considrablement volu depuis une dizaine dannes, notamment avec lapparition des biothrapies. De ce fait, la structure du cot de la maladie se modifie, le poste mdicaments devenant un des principaux postes de dpenses du cot direct.

1.6 Actualisation
Lactualisation de ces recommandations devra tre envisage dans 2 ans, compte tenu des tudes en cours sur ce sujet.

1.7 Gradation des recommandations

Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits suivantes : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou mta analyse dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ; une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas, des tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
7

Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.

Classification des spondylarthrites et donnes mdicoconomiques

2.1 Classification
partir des annes 1970, les similitudes phnotypiques, le caractre dagrgation familiale, labsence du facteur rhumatode et lassociation avec la prsence de lantigne HLA B27 de plusieurs rhumatismes inflammatoires ont donn progressivement naissance au concept de spondylarthropathie, dont les manifestations cliniques combinent de faon variable un syndrome pelvi-rachidien (ou axial), un syndrome enthsopathique priphrique, un syndrome articulaire priphrique et un syndrome extra-articulaire (uvite, psoriasis, balanite, urtrite, diarrhe). Les spondylarthropathies sont presque aussi frquentes que la polyarthrite rhumatode dans la population gnrale. Leur prvalence serait au minimum de 0,30 % dans la population gnrale en France, vraisemblablement identique dans les deux sexes. Il est recommand dutiliser la dnomination spondylarthrites au lieu de spondylarthropathies pour insister sur le caractre inflammatoire de cet ensemble de rhumatismes chroniques et par souci de cohrence avec la littrature anglo-saxonne. Le concept de spondylarthrite est dornavant clairement dfini tant dun point de vue clinique que physiopathologique et gntique. Classiquement, cinq entits sont dfinies : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites ractionnelles, arthrites associes aux maladies inflammatoires chroniques de lintestin et spondylarthrites indiffrencies. Une classification en sous groupes distinguant les formes axiales avec atteinte pelvi-rachidienne des formes priphriques sans atteinte pelvi-rachidienne est dsormais propose, auxquelles peut tre ajoute une forme enthsopathique. Cette classification permet dinclure lensemble des spondylarthrites dfinies selon les critres proposs par lEuropean Spondylitis Study Group (ESSG) et par Amor (Annexe 1). Linclusion de tout ou partie des rhumatismes psoriasiques au sein des spondylarthrites reste un sujet discut. Le cadre gnral de ces classifications nest pas remis en cause par la classification actuelle selon la prsentation principale et peut tre utilis pour la classification des spondylarthrites. Il est recommand dutiliser la classification des spondylarthrites en sous groupes selon la prsentation clinique prdominante : forme axiale ; forme priphrique articulaire ; forme priphrique enthsitique. Ces 3 formes sont frquemment associes et peuvent se succder chez un mme patient. Les formes masculines sont souvent plus bruyantes cliniquement.

2.2 Dfinition de la svrit dune spondylarthrite

Il nexiste pas dans la littrature dunanimit sur la dfinition dune spondylarthrite svre ni sur le(s) facteur(s) prdictif(s) dune volution pjorative de la spondylarthrite. A partir des donnes de la littrature (essais cliniques comparatifs, suivis de cohortes, revues, consensus et recommandations dexperts), un accord professionnel stablit concernant les facteurs associs

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
8

 la gravit de la maladie. Il est recommand de dfinir la gravit ou la svrit dune spondylarthrite par lun des constats suivants. 1 Il existe une manifestation svre vidente : une arthrite destructrice et tout particulirement une coxite (grade C) ; une pathologie svre extra articulaire associe : maladie inflammatoire chronique intestinale svre (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) ; uvite rptition (grade C) ; atteinte cardiaque (valvulopathie aortique ou mitrale, myocardiopathie, pricardite, bloc auriculo ventriculaire) svre lie la spondylarthrite. 2 Le mdecin constate, au moins 2 reprises 3 mois dintervalle malgr la prise dAINS la dose maximale recommande ou tolre, lune des manifestations suivantes : plus de 3 atteintes articulaires inflammatoires simultanes ; une activit de la spondylarthrite (BASDAI2 suprieur 4)3 ; une incapacit fonctionnelle importante lie la spondylarthrite (en particulier BASFI4 suprieur 4) (grade C). 3 - Ncessit dune prise permanente dAINS la dose maximale recommande ou tolre pour contrler les symptmes.

Principes gnraux spondylarthrites

de

la

prise

en

charge

des

La prise en charge des spondylarthrites doit tre une dmarche globale, mdicamenteuse, physique, ducative et chirurgicale, complte par des mesures sociales et professionnelles. La prise en charge physique sadresse tous les patients quel que soit le stade de leur maladie. Les traitements mdicamenteux ne sont pas systmatiques.

Situations cliniques qui doivent amener envisager le diagnostic de spondylarthrite

Le diagnostic des formes axiales est le plus souvent voqu devant des consultations itratives pour des lombalgies inflammatoires, des douleurs fessires (pygalgies) bascule ou des talalgies. Leur identification est facilite par la recherche des signes et symptmes lists dans les critres de classification des spondylarthrites (annexe 1). Lvolution se faisant typiquement par pousses entrecoupes de priodes de quiescence des symptmes, il sagit typiquement dun patient qui consulte de faon rpte pour ces mmes symptmes, dont la persistance doit attirer lattention. Les manifestations osto articulaires des spondylarthrites sont caractrises par la persistance des symptmes (> 3 mois) et le rythme inflammatoire des douleurs. Le rythme inflammatoire des douleurs est dfini ainsi : prdominantes en deuxime partie de nuit et/ou au rveil ; avec un drouillage matinal suprieur 30 minutes ; pouvant samliorer par lexercice et/ou les activits physiques.

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index : cf. annexe 2 Dans ce document, le BASDAI et le BASFI (voir annexes 2 et 3) sont cots sur une chelle de 0 10. 4 Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index : cf. annexe 3
3

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
9

4.1 Manifestations axiales

Rachialgies : douleurs rachidiennes de rythme inflammatoire et/ou raideur (> 3 mois). Pygalgies : douleurs fessires unilatrales, bilatrales ou bascule pouvant irradier aux membres infrieurs ; pseudo sciatique ; rythme inflammatoire. Douleurs thoraciques antrieures persistantes de rythme inflammatoire, blockpne (sensation de blocage thoracique).

4.2 Manifestations priphriques articulaires

Mono/oligo/polyarthrite, souvent asymtrique et prdominant aux membres infrieurs (pouvant toucher les interphalangiennes distales [IPD]).

4.3 Manifestations priphriques enthsitiques

Talalgie : face postrieure ou infrieure, survenant ds le lever, samliorant habituellement au cours de la journe. Autres enthsites : particulirement aux membres infrieurs. Poly-enthsites persistantes. Dactylite : aspect de doigt ou dorteil en saucisse. Ostite sans cause traumatique, infectieuse ou tumorale.

4.4 Manifestations extra rhumatologiques

Dermatologiques Antcdent personnel document ou lsions vocatrices de psoriasis : plaques rythmato-squameuses : coudes, genoux, cuir chevelu ; plaques rythmateuses des muqueuses gnitales ou buccales ; ongles : onycholyse, hyperkratose, ponctuations unguales. Pustulose palmo-plantaire. Gastro entrologiques Antcdent personnel ou symptmes vocateurs de maladie inflammatoire chronique des intestins (MICI : maladie de Crohn, rectocolite hmorragique) : diarrhe 3 selles par jour de consistance anormale pendant plus de 15 jours, prsence de sang ou de glaires dans les selles. Ophtalmologiques Antcdent personnel ou symptmes vocateurs duvite antrieure aigu (iridocyclite ou iritis) : il rouge et douloureux, souvent photophobie et baisse de la vision. Manifestations extra rhumatologiques vocatrices dune arthrite ractionnelle Arthrite prcde de moins dun mois par une diarrhe, une urtrite, une cervicite non gonococcique ou une conjonctivite. Antcdents familiaux Rhumatologique : spondylarthrite chez un parent du 1er ou du 2e degr. Dermatologique : lsions vocatrices de psoriasis. Gastroentrologique : MICI.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
10

Quelles stratgies dinvestigations adopter confirmer le diagnostic de spondylarthrite ?

pour

Le dbut de la maladie est souvent insidieux. Son volution est gnralement lente et progressive, initialement entrecoupe de rmissions. Lanamnse et lexamen somatique sont ncessaires en premier lieu si lon suspecte une spondylarthrite. De la multiplicit des lments recueillis en faveur dune spondylarthrite, de leur intensit et de leur nature dpend la probabilit diagnostique initiale, laquelle influe sur le choix des examens complmentaires, notamment en cas dchec du traitement initial.

5.1 Anamnse
En cas de suspicion de spondylarthrite, linterrogatoire doit rechercher la prsence de tous symptmes et/ou antcdents vocateurs du diagnostic : rachialgies inflammatoires ; pygalgies (douleurs fessires) inflammatoires ; douleur thoracique antrieure persistante ; antcdent de mono/oligoarthrite/polyarthrite de rythme inflammatoire, pouvant toucher les IPD, souvent asymtrique et prdominant aux membres infrieurs ; antcdent de talalgie de rythme inflammatoire ; antcdent de dactylite : aspect de doigt ou dorteil en saucisse ; antcdent ou prsence de diarrhe. La notion de sang et de glaires dans les selles doit tre recherche ; antcdent de MICI : maladie de Crohn et rectocolite hmorragique ; antcdent personnel document ou lsion vocatrice de psoriasis ; antcdent familial de spondylarthrite et/ou de psoriasis ; efficacit des AINS : amlioration en 48 h des douleurs par AINS la dose maximale conseille rechute rapide (48 h) des douleurs larrt. Labsence damlioration ne rfute pas le diagnostic.

5.2 Examen somatique

Les manifestations somatiques des spondylarthrites sont variables dans le temps et leur valeur diagnostique demeure faible pour la plupart. Un examen somatique normal ne permet pas dexclure le diagnostic. 1- Examen des sacro-iliaques : douleur reproduite par la mobilisation de ces articulations (ex. manuvre du trpied, appui monopodal, manuvre dcartement) ; douleurs la pression directe. 2- Examen du rachis : recherche dune limitation de la mobilit rachidienne. 3- Examen des enthses : recherche dune enthsite, caractrise par la prsence dune douleur la pression et parfois dune tumfaction : des insertions du tendon quadricipital et du tendon patellaire ; de linsertion du tendon calcanen (tendon dAchille) et du fascia plantaire superficiel (aponvrose plantaire) ; de la paroi thoracique antrieure.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
11

4- Articulations priphriques, notamment recherche : dune atteinte des hanches : douleur et/ou limitation des articulations coxo fmorales ; dune atteinte des IPD ; dune dactylite : aspect de doigt ou dorteil en saucisse (photo). 5- Recherche de manifestations extra rhumatologiques : - Dermatologiques 1) Psoriasis plaques rythmato-squameuses : coudes, genoux, cuir chevelu ; plaques rythmateuses des muqueuses gnitales ou buccales ; ongles : onycholyse, hyperkratose, ponctuations unguales. 2) Pustulose palmo-plantaire en cas de doute, le recours au dermatologue est recommand. - Ophtalmologiques uvite antrieure (il rouge, douloureux, souvent baisse de lacuit visuelle et photophobie) dont la suspicion impose le recours en urgence lophtalmologiste.

5.3 Examens complmentaires de premire intention

Les investigations complmentaires utiles au diagnostic des spondylarthrites diffrent selon la prsentation clinique prdominante. Le diagnostic de spondylarthrite est difficile tablir, notamment quand peu dlments sont prsents pour ltayer. La prescription en routine dexamens spcialiss telles que la recherche de lantigne HLA B27 et limagerie hors radiographie conventionnelle nest pas justifie. La confirmation du diagnostic est du ressort du spcialiste en rhumatologie ou en mdecine interne. Biologie de linflammation Forme axiale prdominante de spondylarthrite Labsence de syndrome inflammatoire biologique est frquente au cours des spondylarthrites axiales et ne doit pas exclure le diagnostic. Inversement, la prsence de rachialgies et dun syndrome inflammatoire doit faire voquer galement dautres diagnostics (diagnostic diffrentiel avec des pathologies infectieuses ou malignes notamment). Formes priphriques prdominantes de spondylarthrite Labsence de syndrome inflammatoire biologique nexclut pas le diagnostic. La ralisation dun bilan immunologique comportant les facteurs rhumatodes, les anticorps antipeptide cyclique citrullin (anti-CCP) et les anticorps antinuclaires peut tre utile pour rechercher dautres rhumatismes inflammatoires. Radiographies Forme axiale prdominante Il est ncessaire de raliser des radiographies standard comprenant : le bassin de face, le rachis lombaire de face et de profil incluant la jonction dorso-lombaire. Linterprtation des clichs au niveau des articulations sacro-iliaques est dlicate, et la normalit des radiographies ne permet pas dliminer le diagnostic. Des radiographies centres sur les articulations priphriques ne sont pas ncessaires en labsence dantcdents douloureux ou de signes cliniques. Forme priphrique prdominante Il est ncessaire de raliser des radiographies des sites douloureux.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
12

Une radiographie du bassin et des radiographies du rachis lombaire incluant la jonction dorsolombaire peuvent tre utiles au diagnostic. La normalit de ces radiographies nexclut pas le diagnostic.

5.4 Examens complmentaires de deuxime intention

Les examens de 2 intention ne sont utiliss que si le bilan de 1re intention nest pas concluant. Dans cette optique, chaque examen supplmentaire doit tre choisi en fonction de : la performance de lexamen, qui dpend des lments diagnostiques dj recueillis (le nombre dlments vocateurs, leur nature et leur intensit doivent tre pris en compte) ; la prsentation clinique du patient (forme clinique prdominante, douleur, gne fonctionnelle, svrit) ; limpact attendu sur la prise en charge thrapeutique ; les risques potentiels lis aux traitements envisags.

HLA B27
En prsence de signes cliniques ou radiologiques vocateurs mais sans certitude diagnostique, la positivit du HLA B27 renforce le faisceau darguments en faveur dune spondylarthrite. Sa ngativit nlimine pas le diagnostic.

Imagerie
Forme axiale de spondylarthrite En labsence de lsion radiographique vidente, un avis spcialis est ncessaire pour juger de lintrt dune imagerie complmentaire : IRM des sacro-iliaques et/ou du rachis la recherche de signes inflammatoires ; scanner des sacro-iliaques la recherche de lsions structurales, si la radiographie des sacro-iliaques est douteuse. Leur normalit nexclut pas le diagnostic. La scintigraphie osseuse nest pas recommande pour faire le diagnostic de sacro-iliite. Formes priphriques de spondylarthrite LIRM et le scanner des sacro-iliaques ne sont pas recommands pour le diagnostic sil nexiste pas de symptmes axiaux. Une IRM la recherche de signes denthsite (centre sur le site le plus symptomatique) nest justifie que si le rsultat permet dadapter la prise en charge. La scintigraphie osseuse est utile en cas de suspicion dostite, en permettant de rechercher dautres sites osseux atteints. Des algorithmes schmatisant les stratgies diagnostiques adaptes aux diffrentes formes cliniques sont proposs en annexe 4.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
13

Quel bilan de rfrence aprs le diagnostic ?

En complment du bilan diagnostique, il est recommand que le patient bnficie dune valuation clinique ralise par un mdecin rhumatologue ou interniste, qui servira de rfrence pour optimiser le suivi ultrieur. Contenu de cette valuation : Interrogatoire Recueil des donnes cliniques gnrales : ge, taille, sexe ; comorbidits et antcdents ; facteurs de risques cardiovasculaires dont le tabac ; traitements en cours. Il est recommand dvaluer le ressenti du patient par : lapprciation par le patient de son tat de sant ; la douleur nocturne rachidienne ; une EVA de la douleur globale lie la spondylarthrite la semaine prcdente ; le drouillage matinal rachidien ; une EVA de lasthnie. Au mieux, ces lments sont recueillis par lindice composite BASDAI pour les formes axiales et par le compte des articulations et/ou enthses douloureuses pour les formes priphriques, et par lapprciation globale du patient. Il est recommand dvaluer les capacits fonctionnelles, par exemple en utilisant lindice composite BASFI. Examen somatique Il est recommand dvaluer : la statique et la mobilit rachidienne aux niveaux cervical et lombaire ; la mobilit des hanches ; lampliation thoracique. Outre les articulations coxo-fmorales, il est recommand dvaluer les articulations douloureuses, les articulations gonfles et les enthses douloureuses. Aucun index na pu montrer de supriorit par rapport lautre. Examens paracliniques Le diagnostic tant pos, aucun examen biologique ou dimagerie supplmentaire nest ncessaire pour lvaluation initiale (en dehors du bilan prthrapeutique). Cependant, en prsence de signes cliniques (douleur, raideur) les radiographies du rachis cervical et dorsal permettent dvaluer latteinte structurale.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
14

Information du patient

Les principales informations quil est recommand que le praticien soit mme de transmettre sont les suivantes.

7.1 Pronostic des spondylarthrites

Lvolution symptomatique des spondylarthrites est imprvisible mais demeure le plus souvent compatible avec une vie sociale et professionnelle normale chez un patient inform, duqu, trait et accompagn. Au quotidien les principaux symptmes de la maladie (douleur, fatigue, etc.) demeurent peu visibles au plan individuel. Leur quantification est recommande (EVA) pour une meilleure prise en compte de leurs rpercussions sur la qualit de vie. Il existe des formes svres qui peuvent voluer vers une atteinte structurale invalidante. Une activit professionnelle normale doit tre encourage. Ladaptation du poste de travail ou la mise en invalidit sont discutes sil existe des lments de svrit. lchelle individuelle, les principaux facteurs semblant indiquer un moins bon pronostic sont prendre en considration lorsquils surviennent au cours des deux premires annes de la maladie : atteinte coxo-fmorale ; autre atteinte priphrique ; ge de dbut prcoce de la maladie (< 16 ans) ; sexe masculin ; faible efficacit des AINS ; vitesse de sdimentation suprieure 30 mn la premire heure ; le tabagisme est associ un moins bon pronostic dans plusieurs tudes.

7.2 Spondylarthrite et grossesse

La spondylarthrite na pas dincidence sur la fertilit et le droulement de la grossesse. Un dsir de procration ncessite de reconsidrer la prise en charge thrapeutique. Leffet de la grossesse sur lactivit de la spondylarthrite est variable.

7.3 Spondylarthrite et transmission familiale

Le gne HLA B27 nest pas le seul dterminant gntique des spondylarthrites. La prsence de ce gne ne permet pas elle seule daffirmer le diagnostic et son absence nexclut pas le diagnostic. Aussi, en labsence de symptme vocateur de spondylarthrite, la recherche de lHLA B27 au sein de la famille dun patient atteint de spondylarthrite na pas dintrt. La probabilit de transmission un parent du premier degr (par exemple : enfant dun patient atteint) serait environ de 10 %.

7.4 Manifestations extra rhumatologiques ncessitant le recours urgent au spcialiste

La survenue de manifestations ophtalmologiques vocatrices duvite ncessite lavis urgent dun ophtalmologiste pour confirmation diagnostique et prise en charge thrapeutique immdiate dans le but de prvenir la survenue de complications. En dehors des complications aigus lies aux traitements, telles que la survenue dun ulcre gastro-duodnal li aux AINS, lapparition de manifestations intestinales
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
15

vocatrices de maladies inflammatoires chroniques des intestins ne ncessite que rarement une prise en charge spcialise en urgence.

7.5 Spondylarthrites et vaccination

Les vaccinations habituelles doivent tre ralises chez les patients atteints de spondylarthrite. La vaccination antigrippale peut tre pratique quel que soit le traitement en cours. Lutilisation de vaccins vivants attnus, vaccin contre la fivre jaune ou BCG par exemple, est contre indique en cas de traitement par anti-TNF ou immunosuppresseur.

7.6 Sources dinformations pour le patient

Plusieurs brochures dinformations sont distribues par les associations de patients atteints de spondylarthrite : Association franaise des spondylarthritiques (AFS), Spondylis, Association de lutte contre la spondylarthrite ankylosante et les spondylarthropathies apparentes, notamment. Les principales associations de patients atteints de spondylarthrite sont indiques en annexe 5.

Quelle stratgie mdicamenteuse adopter ?

Les traitements actuels sont symptomatiques. Ils visent lutter contre la douleur, la raideur et le retentissement fonctionnel de la maladie. Lefficacit du traitement doit tre value laide des critres de jugement correspondants (voir chapitre 10 : surveillance et suivi du patient). La stratgie thrapeutique dpend de la forme clinique (axiale ou priphrique). Antalgiques Quelle que soit la prsentation clinique de la spondylarthrite, et tous les stades de la maladie, selon lintensit de la douleur, il est recommand de proposer un traitement antalgique base de paractamol ou dopiodes faibles (dextropropoxyphne, tramadol, codne, dihydrocodne), seul ou en association avec les traitements de premire ou de deuxime intention. Bien que leur efficacit nait pas t valide pour les spondylarthrites, le recours aux opiodes forts est parfois ncessaire.

8.1 Spondylarthrites prdominance axiale

Mdicaments symptomatiques de premire intention AINS Lors des phases douloureuses, il est recommand de dbuter un traitement par un AINS per os (grade A) en recherchant la dose minimale efficace, sans dpasser la dose maximale dfinie par lAMM. Le traitement est limit la priode symptomatique. Les diffrentes molcules disponibles sont efficaces (grade A) notamment sur la douleur, la raideur, la dure du drouillage matinal, lincapacit fonctionnelle et lactivit de la maladie. Il ny a pas dargument pour privilgier une molcule par rapport aux autres, y compris au regard de leur slectivit vis vis de la cyclo-oxygnase 2. La tolrance de la phnylbutazone et du piroxicam tant moins bonne que celle des autres AINS, ces molcules ne sont pas recommandes en premire intention. En cas dchec (inefficacit ou mauvaise tolrance), il est recommand de changer dAINS car il existe des diffrences individuelles defficacit et de tolrance.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
16

Le risque gastro-duodnal augmente avec la dose dAINS (niveau de preuve 1 sur des critres endoscopiques). Le caractre dose-dpendant du risque dulcre symptomatique et de saignement digestif a t confirm par des tudes pidmiologiques. Le risque de lsions gastriques et duodnales augmente galement avec la dure du traitement (niveau de preuve 1). Le traitement prventif par inhibiteurs de la pompe protons ou par misoprostol est efficace (niveau de preuve 1). Si ladministration prolonge dAINS une dose leve est ncessaire, il est recommand de lui associer un gastroprotecteur efficace (inhibiteur de la pompe protons ou misoprostol - prescription hors AMM). Il convient de rappeler que ce traitement prventif nest recommand par lAfssaps que dans les situations suivantes : ge suprieur 65 ans ; antcdent d'ulcre gastrique ou duodnal, compliqu ou non compliqu. Dans ce cas une infection Helicobacter pylori doit tre recherche et traite ; association d'antiagrgant plaquettaire, notamment d'aspirine faible dose et de clopidogrel, et/ou de corticodes et/ou d'anticoagulant. Ces associations doivent de principe tre vites. Corticodes Les corticodes par voie orale nont pas dmontr leur efficacit dans les formes axiales de spondylarthrite. Ils sont jugs efficaces chez certains patients (sur la base de donnes empiriques) en cas de contre indication, dchec ou dintolrance aux AINS. Leur utilisation doit tre limite de courtes priodes et aux posologies minimales efficaces notamment pour viter une corticodpendance. Le suivi du patient doit comporter lvaluation de lefficacit et de la tolrance. Les infiltrations locales de corticodes, en particulier des sacro-iliaques, peuvent galement tre utilises (grade C). Mdicaments de deuxime intention (traitements de fond conventionnels et anti-TNF) Le traitement de 2e intention ne doit tre envisag quaprs lchec du traitement symptomatique de premire intention, qui se dfinit comme une utilisation infructueuse, sur une priode minimale de 3 mois au total, d'au moins 3 AINS diffrents employs leur posologie maximale prconise par lAMM ou tolre. Dans cette situation, les seuls mdicaments ayant dmontr leur efficacit5 sur la douleur, lincapacit fonctionnelle et lactivit de la maladie sont les anti-TNF (niveau de preuve 1) mais leur impact sur lvolution de la maladie et les dommages structuraux nest pas tabli. Il reste des incertitudes sur leurs effets indsirables, notamment long terme6. La prescription initiale des anti-TNF dans les spondylarthrites est hospitalire et rserve aux spcialistes en rhumatologie ou en mdecine interne (voir les conditions de dlivrance en annexe 6). Les molcules disposant de lAMM pour cette indication sont ltanercept, ladalimumab et linfliximab.

NNT = 2,6 pour lASAS20 (nombre ncessaire de patients traiter pour que lun dentre eux soit rpondeur) Il est fortement recommand de se rfrer au RCP du produit et au site de lAfssaps (www.afssaps.sante.fr) car les anti-TNF alpha font lobjet dune surveillance attentive en pharmacovigilance et les RCP des produits actuellement disponibles en France sont rgulirement mis jour, notamment au niveau des rubriques 4.4 (prcautions demploi et mises en garde spciales) et 4.8 (effets indsirables). Il est galement fortement recommand de se rendre sur le site Internet de lEMEA (http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
17

Il est recommand de prescrire un anti-TNF en cas dchec du traitement de premire intention (grade A), sous rserve que les conditions suivantes soient runies : 1. le diagnostic de spondylarthrite est avr7 ; 2. la maladie est active : constatation au moins deux reprises ( 3 mois dintervalle) dune activit de la spondylarthrite (BASDAI suprieur 4) ; 3. la maladie est svre (cf. 2.2 page 9) ; 4. malgr la prise dAINS la dose maximale recommande ou tolre. Si ces conditions ne sont pas runies, il est possible de recourir la sulfasalazine (2 3 g par jour dans les essais cliniques, prescription hors AMM), sous rserve de lvaluation de sa tolrance. Son efficacit est modeste dans les formes axiales de spondylarthrite, portant surtout sur la raideur matinale (niveau de preuve 1). Elle est vraisemblablement plus importante en cas datteinte priphrique associe (niveau de preuve 2). Avant la mise en route du traitement de 2e intention, il est recommand d'apprcier avec chaque patient et pour les diffrentes options thrapeutiques la balance entre le bnfice attendu compte tenu de la svrit de la maladie et le risque potentiel encouru, puis den valuer rigoureusement la tolrance, conformment leur RCP. Pour conclure l'inefficacit d'un anti-TNF, il doit avoir t administr conformment son AMM spcifique : dure maximale recommande en cas dabsence damlioration, posologie (cf annexe 6). Les modalits thrapeutiques des anti-TNF sont identiques, quil sagisse de formes axiales pures ou de formes prdominance axiale associes des enthsites priphriques. Labsence de donnes suffisantes dans la littrature ne permet pas de prciser : la hirarchie de prescription des 3 anti-TNF disposant actuellement de lAMM en France pour cette pathologie. Aucune tude publie na compar directement lefficacit de ces 3 traitements. Le choix entre ces molcules doit prendre en compte pour chaque patient : les donnes de tolrance et defficacit et les pathologies associes ; les modalits dadministration ; les souhaits et attentes du patient ; des schmas dadaptation des doses danti-TNF et du rythme dadministration en fonction de la rponse clinique, notamment dans les formes voluant par pousses ; lalternative la plus pertinente en cas de remplacement dun anti-TNF par un autre ; lutilit dassocier du mthotrexate aux anti-TNF dans le but daugmenter lefficacit du traitement. Sur le plan conomique, la littrature ne permet pas de conclure avec un degr de certitude suffisant sur le caractre significativement plus cot-efficace dun traitement par rapport un autre. court terme, les rapports cot-efficacit des anti-TNF sont levs (au-del des seuils gnralement accepts). long terme, les cots ont tendance diminuer mais limpact budgtaire engendr par ces traitements demeure important. En l'absence de donnes suffisantes dans la littrature il n'est pas recommand d'utiliser le lflunomide, un antagoniste du rcepteur de linterleukine-1 ou un bisphosphonate.

La confirmation du diagnostic est du ressort du spcialiste en rhumatologie ou en mdecine interne.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
18

Tableau 1. Stratgie de prise en charge des spondylarthrites prdominance axiale : traitement mdicamenteux
Traitement
tout moment Traitement ere de 1 intention

Prcisions
Paractamol opiodes faibles Dose minimale efficace

Conditions dutilisation
tous les stades de la maladie Limiter aux priodes douloureuses Uniquement en cas dchec du traitement ere de 1 intention valuation au cas par cas du rapport bnfice/risque Rvaluation rgulire de lefficacit et de la tolrance

Antalgiques AINS

4 critres de dcision :
Diagnostic valid par le rhumatologue ou linterniste maladie svre*

Traitement e de 2 intention

maladie active : BASDAI > 4, 2 reprises au moins, 3 mois dintervalle) Les 4 critres sont prsents :

malgr la prise dAINS la dose maximale recommande ou tolre Lun des critres est absent :

anti-TNF
* voir 2.2 page 9

Sulfasalazine
surtout si atteintes priphriques associes

8.2 Spondylarthrites prdominance arthritique priphrique

Spondylarthrites avec arthrite priphrique (NB : la stratgie de prise en charge des spondylarthrites priphriques prdominance enthsitique est adapter au cas par cas partir des mmes critres). Mdicaments symptomatiques de premire intention Le choix des traitements de premire intention doit prendre en compte le contexte local et/ou gnral et en particulier les ventuelles manifestations extra articulaires associes. Il est recommand dutiliser en premire intention : un AINS, selon les mmes modalits que pour les formes axiales (grade C) ; ou une infiltration intra articulaire dun corticode retard en cas de monoarthrite, voire doligoarthrite (grade B). En cas d'inefficacit ou de contre indication ou d'intolrance aux AINS, il est possible de prescrire une corticothrapie par voie gnrale. Elle est notamment propose en cas de pousse de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) associe. La corticothrapie doit tre administre la posologie minimale efficace et se limiter aux pousses volutives, notamment pour viter une corticodpendance. Le suivi du patient doit comporter lvaluation de lefficacit et de la tolrance. Mdicaments de deuxime intention (traitements de fond conventionnels et anti-TNF) Un traitement de fond est justifi : en cas de contre indication, dchec ou dintolrance des mdicaments de premire intention (AINS corticothrapie locale) ; ou du fait des pathologies associes, selon leur svrit (MICI, psoriasis, uvite). En labsence de donnes formelles, il est recommand d'apprcier avec chaque patient et pour les diffrentes options thrapeutiques la balance entre le bnfice attendu compte tenu de la
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
19

svrit de la maladie, et le risque potentiel encouru. Il est propos de dbuter le traitement de fond par lune des molcules conventionnelles suivantes : sulfasalazine8 (hors AMM) ; lflunomide9 ; mthotrexate10. Il est conseill d'utiliser des doses de mthotrexate progressivement croissantes sans dpasser 25 mg/semaine. Il est justifi de poursuivre ce traitement pendant 3 mois avant de conclure lchec du mthotrexate. Les autres traitements conventionnels de fond nont pas fait la preuve dun rapport bnfices/risques suffisant. Ils ne sont pas recommands dans cette indication. Utilisation des anti-TNF Les anti-TNF ont dmontr leur efficacit11 sur la douleur, lincapacit fonctionnelle et la qualit de vie (niveaux de preuve 1 et 2), mais il reste des incertitudes sur leurs effets indsirables long terme. Dans les formes de spondylarthrite avec arthrite priphrique active et svre, il est recommand de passer un traitement de deuxime intention par anti-TNF (grade A) si les conditions suivantes sont runies : 1. le diagnostic de spondylarthrite est avr12 ; 2. la maladie est active : constatation au moins deux reprises ( 3 mois dintervalle) de 3 articulations gonfles et douloureuses simultanment ; 3. la maladie est svre (cf. 2.2 page 9) ; 4. malgr la prise dAINS la dose maximale recommande ou tolre, ventuellement associe un mdicament de fond (en particulier dans le rhumatisme psoriasique) et/ou des thrapeutiques locales (en particulier, injections intra-articulaires de corticodes). Labsence de donnes suffisantes dans la littrature ne permet pas de prciser : la hirarchie de prescription des 3 molcules disposant actuellement de lAMM en France pour cette pathologie : ladalimumab, ltanercept, et linfliximab. Aucune tude publie na compar directement lefficacit de ces 3 traitements. Le choix entre ces molcules doit prendre en compte pour chaque patient : les donnes de tolrance et defficacit et les pathologies associes ; les modalits dadministration ; les souhaits et attentes du patient ; des schmas dadaptation des doses danti-TNF et du rythme dadministration en fonction de la rponse clinique, notamment dans les formes voluant par pousse ; lalternative la plus pertinente en cas de remplacement dun anti-TNF par un autre antiTNF ; lutilit de lassociation du mthotrexate aux anti-TNF dans le but daugmenter lefficacit du traitement. Les manifestations non rhumatologiques des spondylarthrites font lobjet dune prise en charge spcifique et spcialise au cas par cas.

Efficacit modeste (niveau de preuve 1) Efficacit sur les symptmes cliniques dmontre seulement dans le rhumatisme psoriasique (niveau de preuve 1) (AMM dans le rhumatisme psoriasique). 10 Compte tenu des similitudes et par analogie avec la prise en charge de la polyarthrite rhumatode, en l'absence de donnes suffisantes dans la spondylarthrite - AMM pour le rhumatisme psoriasique. 11 NNT = 2,6 pour le score ASAS20 (nombre de patients traiter pour que lun dentre eux soit rpondeur). 12 La confirmation du diagnostic est du ressort du spcialiste en rhumatologie ou en mdecine interne.
9

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
20

Tableau 2. Stratgie de prise en charge des spondylarthrites prdominance priphrique : traitement mdicamenteux
Traitement
tout moment Traitement ere de 1 intention AINS Infiltration intra articulaire dun corticode Mthotrexate ou Traitement e de 2 intention lflunomide ou sulfasalazine ou anti-TNF
* voir 2.2 page 9

Prcisions
Paractamol opiodes faibles Dose minimale efficace

Conditions dutilisation
tous les stades de la maladie Limiter aux priodes douloureuses

Antalgiques

Si mono ou oligo-arthrite associe Uniquement en cas dchec du traitement de ere 1 intention Anti-TNF : 4 conditions impratives valuation au cas par cas du rapport bnfice/risque
spondylarthrite avre maladie active : plus de 3 articulations gonfles simultanment, 2 reprises au moins, 3 mois dintervalle maladie svre* malgr la prise dAINS la dose maximale recommande ou tolre

Prise en charge non mdicamenteuse

Les interventions thrapeutiques non mdicamenteuses sont complmentaires des traitements mdicamenteux et ne sy substituent pas. Elles doivent tre systmatiquement envisages lors de llaboration du projet thrapeutique global quel que soit le stade dvolution de la maladie. Le recours ces interventions ncessite un examen clinique dtaill qui permet de dfinir avec le patient des objectifs thrapeutiques en fonction de lactivit et du stade dvolution de la maladie. Sa rptition permet de suivre les bnfices obtenus par le traitement. Ce chapitre concerne les formes axiales de spondylarthrite. Pour les formes priphriques, il est recommand par analogie de sinspirer de la prise en charge des polyarthrites rhumatodes, dcrite dans les recommandations Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie - aspects mdico-sociaux et organisationnels 2007 (www.hassante.fr).

9.1 Traitements physiques

Les principaux objectifs sont lentretien de la mobilit rachidienne, de la force musculaire, de la forme physique gnrale, la prvention des dformations, la conservation de la capacit respiratoire et la lutte contre la douleur. La prise en charge rducative, recommande tous les stades de la maladie, doit tre adapte l'tat clinique du patient. Une valuation prcoce spcifique (en termes de dficience, d'incapacit et de handicap) est recommande. Elle est ralise par un masseurkinsithrapeute (bilan-diagnostic en kinsithrapie) et/ou un mdecin de mdecine physique et de radaptation et/ou le rhumatologue la phase initiale de la maladie, et pourra tre renouvele en fonction de l'volution.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
21

Il est recommand de raliser la kinsithrapie prfrentiellement en sances individuelles, plus efficaces court terme que les sances en groupe et a fortiori que les autoprogrammes seuls (grade B). La ralisation des sances de kinsithrapie doit tre encadre par un bilan de dbut et de fin de soins adress au mdecin prescripteur. Dans tous les cas, un autoprogramme comportant quelques exercices (exercices actifs et exercices autopassifs : postures par ex.), doit tre enseign par le masseur-kinsithrapeute afin d'impliquer le patient dans la prise en charge de sa maladie. Le masseur-kinsithrapeute doit s'assurer quils sont compris et correctement raliss. Les activits physiques et sportives sont recommandes. Elles doivent tre compatibles avec l'tat gnral et physique du malade, notamment sur le plan osto articulaire et cardiovasculaire. Forme axiale de spondylarthrite La faiblesse des preuves disponibles ne permet pas de hirarchiser les techniques, mthodes et actions qui, selon la phase de la spondylarthrite, peuvent tre utilises. Les principes de base dont il est recommand de sinspirer pour la prise en charge du patient sont prsents dans le tableau 3. Tableau 3. Stratgie de prise en charge des spondylarthrites prdominance axiale : traitement physique
Phase douloureuse
Objectif principal

Phase de rmission Lutter contre la raideur et les positions vicieuses Balnothrapie Balnothrapie Recherche dune amplitude thoracique maximale Oui

Phase dankylose Amliorer lautonomie dans la vie quotidienne Balnothrapie Balnothrapie Maintien de la capacit vitale respiratoire Oui

Lutter contre la douleur

Techniques passives Techniques actives Travail respiratoire

Balnothrapie Balnothrapie Recherche dune amplitude thoracique maximale Adapts selon la douleur adaptation du TTT antalgique Adapts selon la douleur adaptation du TTT antalgique Adapts selon la douleur adaptation du TTT antalgique Oui Oui Entretien articulaire

Exercices arobie

Corrections posturales

Oui

Non

Renforcement musculaire Conseils ergonomiques Prise en charge par un ergothrapeute ducation du patient TTT = traitement

Dynamique ou isomtrique Oui Oui Autoprogramme

Isomtrique

Oui Oui Autoprogramme

Formes priphriques de spondylarthrite Il est recommand dvaluer systmatiquement et au cas par cas lutilit des orthses plantaires pour les atteintes de larrire pied (enthsite calcanenne). Pour les autres localisations, se rfrer par analogie aux recommandations sur la polyarthrite rhumatode (recommandations professionnelles de la HAS : Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie - aspects mdico-sociaux et organisationnels 2007 (www.hassante.fr).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
22

9.2 Autres traitements non mdicamenteux

Ostopathie et chiropraxie Labsence de preuves dans la littrature ne permet pas de recommander lostopathie et la chiropraxie dans la prise en charge des spondylarthrites. Les techniques de manipulation vertbrale sont contre indiques en cas dankylose rachidienne. Crno-balnothrapie (thermalisme) La crnothrapie avec exercices en groupe est suprieure la rducation hebdomadaire domicile sur un indice composite et par rapport au naproxne sur la douleur, la raideur et la fonction, dans des tudes de niveau de preuve 2. La crno-balnothrapie peut tre propose dans la prise en charge des spondylarthrites, sans que les donnes de la littrature et lavis des professionnels permettent den prciser les indications. Prise en charge chirurgicale Les donnes disponibles ne permettent pas de dgager des spcificits pour la chirurgie prothtique de la hanche dans le cadre de la spondylarthrite par rapport ses indications habituelles hors spondylarthrite. Lindication doit tre pose au cas par cas en tenant compte de la douleur et de lincapacit fonctionnelle sous traitement, de latteinte structurale et des souhaits et attentes du patient. La faiblesse des donnes de la littrature ne permet pas dtablir la place de la chirurgie rachidienne dans la prise en charge des spondylarthrites. La mise en place dessais cliniques prospectifs destins prciser lefficacit, la scurit et les indications de ces deux types de chirurgie dans le cadre de la spondylarthrite est recommande.

9.3 Prise en charge mdico sociale

Demande dexonration du ticket modrateur Aprs discussion et accord du patient, il est recommand au mdecin traitant13 dadresser une demande dexonration du ticket modrateur pour affection de longue dure (ALD) ds que les critres dadmission en ALD sont confirms par le mdecin spcialis en rhumatologie ou en mdecine physique et de radaptation ou en mdecine interne. Il est recommand au mdecin traitant dlaborer le protocole de soins en collaboration avec le mdecin spcialis en rhumatologie. Procdures damnagement professionnel Quand solliciter le mdecin du travail ? Il est recommand de programmer, aprs discussion et accord du patient, un rendez vous avec le mdecin du travail ds que la spondylarthrite entrane une rpercussion notable et durable

La loi de rforme de la scurit sociale du 13 aot 2004 confie au mdecin traitant llaboration du protocole de soins. Nanmoins, afin de ne pas retarder la prise en charge 100 % lorsque les conditions mdicales sont satisfaites, une procdure drogatoire existe : le mdecin hospitalier ou spcialiste tablit le protocole de soins pour demander une prise en charge 100 % ; il en informe le mdecin traitant, sil est dsign. Il remet et fait signer au patient le volet qui lui est destin. La prise en charge 100 % est ouverte dans un premier temps pour 6 mois.

13

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
23

dans la vie professionnelle du patient. Cette mesure vise promouvoir le maintien de lactivit professionnelle du patient. Il est possible de programmer ce rendez vous au cours d'un arrt de travail (visite de pr reprise) ce qui permet denvisager les amnagements ventuels organiser si la reprise du travail ne semble pas pouvoir tre effectue dans les conditions de travail antrieures. Il est recommand dadresser au mdecin du travail toutes les informations utiles lvaluation de la svrit et de lvolutivit de la pathologie aprs discussion et accord du patient et par son intermdiaire. Quand solliciter une reconnaissance de la qualit de travailleur handicap ? Il est recommand de conseiller au patient de faire une demande de reconnaissance de la qualit de travailleur handicap ds quil n'est plus en mesure, durablement, d'assurer son emploi dans les conditions habituelles ou d'y postuler sans amnagement. Cette reconnaissance est confidentielle et son utilisation auprs de lemployeur est laisse lapprciation du patient. Cette reconnaissance sobtient aprs avis de la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH)14 qui statue au sein des maisons dpartementales des personnes handicapes (MDPH). Elle permet lobtention daides pour le patient (techniques et humaines) et pour lentreprise, visant au maintien ou la recherche demploi.

Quand solliciter une mise en invalidit, ou une retraite pour inaptitude ou anticipe ? Lorsque l'tat de sant stabilis impose une cessation totale ou partielle d'activit professionnelle, il est recommand de solliciter un entretien avec un assistant de service social avant de dclencher les procdures de mise en invalidit, retraite anticipe ou retraite pour inaptitude. Du fait de la multiplicit des systmes franais de protection sociale, variant sensiblement selon le statut professionnel du patient, aucune recommandation gnrale ne peut tre propose. Procdures de protection sociale Il est recommand de programmer un entretien avec un assistant de service social dans les cas suivants : en cas de situation sociale prcaire ou difficile, en particulier en labsence de couverture complmentaire (mutuelle, prvoyance, assurance complmentaire) et dans lattente de la prise en charge effective 100 % des traitements et soins coteux (dlai de traitement administratif du dossier ALD) ; en cas darrt de travail dune dure prvisible de plus de 3 mois, afin que le patient connaisse rapidement ses droits et les adaptations prvisibles pour le maintien lemploi ; en cas de demande de reconnaissance en qualit de travailleur handicap, mise en invalidit ou retraite anticipe ; en cas de gne durable pour effectuer les actes de la vie quotidienne, au travail ou la maison, afin dvaluer ses besoins, de lorienter vers la maison du handicap pour dposer lensemble des dossiers requis et de laider mettre en place les aides ncessaires humaines (intervention dergonomes ou dergothrapeutes, daides mnagres, dauxiliaires de vie ou dintervenants en travail social et familial) ou matrielles (aides techniques, amnagement du domicile ou poste de travail). Contact avec les associations de malades Il est recommand d'informer tout patient atteint de spondylarthrite de l'existence d'associations de malades, ds que le diagnostic est formellement tabli, et de lui en communiquer les coordonnes s'il le souhaite. Les associations de malades dispensent des conseils dadaptation

14

CDAPH : cette commission remplace les anciennes Cotorep.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
24

du mode de vie la maladie : vie quotidienne, projets personnels et professionnels (voir la liste des associations de malades en annexe 5).

10 Surveillance et spondylarthrite
10.1 Suivi habituel du patient

suivi

dun

patient

atteint

de

Il est recommand que le patient bnficie d'une valuation annuelle au minimum, par un praticien spcialiste en rhumatologie ou en mdecine interne. Il est recommand d'valuer le ressenti du patient, par : soit : lapprciation par le patient de son tat de sant ; lexistence de douleur nocturne rachidienne ; une EVA15 de la douleur globale lie la spondylarthrite la semaine prcdente ; limportance du drouillage matinal rachidien ; une EVA de lasthnie ; soit lindice composite BASDAI (et si forme priphrique : le nombre darticulations gonfles et/ou enthses douloureuses) et lapprciation globale du patient. Il est recommand d'valuer la fonction, par exemple en utilisant le BASFI. Il est conseill d'valuer la mobilit. Plusieurs critres peuvent tre considrs : l'inflexion latrale lombaire ; l'ampliation thoracique, bien que peu reproductible et peu sensible au changement ; l'indice de Schber, bien que peu sensible au changement ; la mesure des distances mur-occiput ou tragus-mur ; la mobilit cervicale. La mesure de la taille peut tre ralise, bien que peu sensible au changement aprs 18 mois de suivi. Il est recommand d'examiner cliniquement les articulations coxo-fmorales. Il est recommand d'valuer les articulations douloureuses, les articulations gonfles et les enthses douloureuses. Aucun index n'a pu montrer de supriorit par rapport un autre. Le suivi biologique systmatique de marqueurs de linflammation (VS ou CRP) nest pas recommand. Il n'est pas recommand de raliser des radiographies systmatiques de suivi. Par contre, la ralisation de clichs radiographiques doit tre propose lors d'un vnement aigu ou particulirement douloureux.

15

Echelle visuelle analogique

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
25

10.2 Hors suivi habituel du patient

En dehors de ce bilan annuel, il est conseill dvaluer lactivit de la maladie par lindice BASDAI (et si forme priphrique : le nombre darticulations gonfles ou douloureuses) et par lapprciation globale du patient chaque consultation. En cas de manifestation articulaire, axiale ou enthsopathique inhabituelle ou aigu, une consultation rapide est ncessaire. En cas de manifestation extra articulaire aigu, une consultation spcialise (en urgence, en particulier si uvite) est recommande.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
26

Annexe 1. Critres diagnostiques et critres de classification des spondylarthrites

Critres diagnostiques : Critres de New York modifis (forme axiale), daprs van der Linden et al., 1984
A Diagnostic 1. Critres cliniques a) lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois, qui samliorent avec lexercice mais ne sont pas soulages par le repos b) diminution de la mobilit du rachis lombaire dans les plans sagittal et frontal c) diminution de lampliation thoracique par rapport aux valeurs normales ajustes lge et au sexe 2. Critres radiologiques Sacro-iliite de grade 2 bilatrale ou sacroiliite de grades 3-4 unilatrale B Gradation 1. spondylarthrite ankylosante avre si le critre radiologique est associ au moins 1 critre clinique 2. spondylarthrite ankylosante probable si prsence : a) de 3 critres cliniques b) du critre radiologique sans signe ou symptme clinique (dautres causes de sacroiliites doivent tre envisages)
Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-8. Copyright Wiley 1984 ; reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley and Sons, Inc.

Critres de classification (ils peuvent galement faciliter la dmarche diagnostique) : 1 - Classification dAmor, daprs Amor et al., 1990

Critre
A Symptmes cliniques (ou antcdents) Douleurs nocturnes lombaires/dorsales ou raideur matinale lombaire/dorsale Oligoarthrite asymtrique Fessalgie (caractre bascule) Orteil ou doigt en saucisse Talalgie ou autre enthsite Uvite antrieure Urtrite ou cervicite non gonococcique, moins dun mois avant le dbut dune arthrite Diarrhe aigu, moins dun mois avant le dbut dune arthrite Psoriasis, balanite, entropathie inflammatoire chronique B Signes radiographiques Sacro-iliite (grade 2 bilatrale, ou grades 3 et 4) C Terrain gntique HLA B27 positif ou antcdent familial de SPA, MICI ou psoriasis D Rponse au traitement Nette amlioration en moins de 48 h sous AINS et rechute larrt

Score
1 2 1 (2) 2 2 2 1 1 2

Le malade sera dclar comme ayant une spondylarthrite si la somme des points des 12 critres est 6
Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critres de classification des spondylarthropathies. Rev Rhum 1990;57(2):85-9. Elsevier Masson SAS, Editeur

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
27

2 Classification de lESSG, daprs Dougados et al., 1991

Critres de lESSG
Rachialgies inflammatoires OU Synovites : asymtriques ou prdominant aux membres infrieurs

ET un ou plus des lments suivants :

Fessalgies bascule Sacro-iliite radiographique Enthsopathie (achilenne ou plantaire) o Antcdent familal au 1er ou 2e degr (spondylarthrite ankylosante, psoriasis, uvite, arthrite ractionnelle, MICI) Psoriasis Entropathie inflammatoire chronique Urtrite ou cervicite ou diarrhe aigu moins dun mois avant larthrite o o o
Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34(10):1218-27. Copyright Wiley 1991 ; reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley and Sons, Inc.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
28

Annexe 2. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

d'aprs Claudepierre et al., 1997 Claudepierre P, Sibilia J, Goupille P, Flipo RM, Wendling D, Eulry F, et al. Evaluation of a French version of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index in patients with spondyloarthropathy. J Rheumatol 1997;24(10):1954-8.

Questions :
Cochez SVP la case la plus reprsentative de votre rponse, par exemple : en vous rfrant la dernire semaine 1

1. O situez-vous votre degr global de fatigue ?

Absent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extrme 10

A
2. O situez-vous votre degr global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante ?
Absent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extrme 10

A
3. O situez-vous votre degr global de douleur/gonflement articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches ?
Absent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extrme 10

A
4. O situez-vous votre degr global de gne pour les zones sensibles au toucher ou la pression ?
Absent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extrme 10

A
5. O situez-vous votre degr global de raideur matinale depuis votre rveil ?
Absent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extrme 10

A
6. Quelle est la dure de votre raideur matinale partir de votre rveil ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A
0 1 1 2 heures ou plus

Mthode de calcul :
En premier lieu, calculer la moyenne aux rponses 5 et 6. Puis calculer la moyenne des 5 valeurs (la valeur moyenne des rponses 5 et 6 et la valeur des rponses aux 4 premires questions). Le score va donc de 0 10 (NB : dans la version originale de ces indices, ce sont des EVA de 100 mm que le malade doit cocher, et le rsultat est compris entre 0 et 100). HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
29

Annexe 3. BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

d'aprs Calin et al., 1994 Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O'Hea J, Mallorie P, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21(12):2281-5.

Questions :
cocher SVP la case la plus reprsentative de votre rponse, par exemple :

en vous rfrant la dernire semaine

1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans laide de quelquun ou de tout autre moyen extrieur (ex. : petit appareil vous aidant mettre vos chaussettes) ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
2. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo pos sur le sol sans laide dun moyen extrieur ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
3. Pouvez-vous atteindre une tagre leve sans laide de quelquun ou dun moyen extrieur ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
4. Pouvez-vous vous lever dune chaise sans accoudoirs sans utiliser vos mains ou toute autre aide ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
5. Pouvez-vous vous relever de la position couch sur le dos sans aide ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
6. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans ressentir de gne ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
30

7. Pouvez-vous monter 12 15 marches, en ne posant quun pied sur chaque marche, sans vous tenir la rampe ou utiliser tout autre soutien ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
8. Pouvez-vous regarder par dessus votre paule sans vous retourner ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
9. Pouvez-vous effectuer des activits ncessitant un effort physique (ex. : mouvements de kinsithrapie, jardinage ou sports) ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
10. Pouvez-vous avoir des activits toute la journe, que ce soit au domicile ou au travail ?
Sans aucune difficult 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Impossible 9 10

A
Mthode de calcul : la valeur du BASFI est la moyenne des valeurs obtenues aux 10 questions. Le score va donc de 0 10.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
31

Annexe 4. Algorithmes. Stratgies diagnostiques pour les spondylarthrites

1 - Prsentation clinique prdominance axiale

Rachialgie ou douleurs sternales ou fessalgie persistantes oui

Anamnse + symptmes : rythme inflammatoire + examen clinique oui Radiographies : bassin de face, rachis dorsolombaire avec charnire lombo-sacre

non

Envisager dautres diagnostics

Bilan de 1re intention : SpA avre

non

Bilan de 1re intention : le diagnostic de SpA est le plus probable

non

Envisager dautres diagnostics Examens complmentaires, choisis selon leur pertinence value par le spcialiste au cas par cas : TDM sacro-iliaques (si radio douteuse : recherche de lsions structurales) IRM sacro-iliaques (signal inflammatoire) IRM rachis (signal inflammatoire) HLA B27 : la prsence du HLA B27 ne conforte le diagnostic de SpA quen prsence dun faisceau darguments suffisant pour une valeur prdictive positive leve (ex. : lombalgie inflammatoire + 3 autres signes cliniques ou paracliniques vocateurs)

oui

oui TTT par AINS

AINS efficaces

non

oui

Lensemble du bilan clinique et paraclinique permet au spcialiste de confirmer le diagnostic de SpA

non

Rvaluer cliniquement distance si pas dautre diagnostic

oui

Prise en charge thrapeutique (poursuite, mise en route ou optimisation du traitement de 1re intention)

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
32

Stratgies diagnostiques pour les spondylarthrites

2 - Prsentation clinique prdominance priphrique arthritique.

non

Mono/oligo/polyarthrite

Pas de spondylarthrite : envisager dautres diagnostics

oui

Anamnse examen clinique, radiographies des sites douloureux + bassin syst matique + rachis si ATCD de rachialgies inflammatoires : en faveur d une SpA

non Pas de spondylarthrite certaine : envisager dautres diagnostics

oui

Diagnostic diff rentiel mie NFS, VS, CRP, uric Ac anti - CCP, AcAN, FR, s rologies VIH, VHB,VHC, ponction articulaire

Les autres arthrites peuvent tre cart es : PR, Gougerot -Sjrgen, goutte, chondrocalcinose, lupus, etc.

non

HLA B27

Bilan et HLA B27 positif : diagnostic de SpA

non

Envisager dautres diagnostics

oui

oui

Diagnostic de spondylarthrite TTT de premi re intention

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
33

Stratgies diagnostiques pour les spondylarthrites

3 - Prsentation clinique prdominance priphrique enthsitique

Rachialgie inflammatoire, enthsites (mb.inf.) ostite (sauf

traumatique, infectieuse, tumorale)

non

polyalgies inflammatoires

oui

Pas de spondylarthrite Envisager dautres diagnostics

Caractre inflammatoire persistant

oui

non

Anamnse, symptmes, clinique voquent une SpA

oui

non

Spondylarthrite
Radiographies bassin, sites douloureux (+ rachis si ATCD de rachialgie ou fessalgie inflammatoire) : SpA confirme

non confirme
non

VS CRP HLA B27

Suspicion enthsites priph. ou polyalgies

non Suspicion dostite

non

FR ou Ac AN ou anti CCP+

non

oui oui

oui

oui Confirmer PR ou autres rhumatismes inflammatoires

Rechercher des arguments pour dautres

chographie des enthses

IRM ou scintigraphie osseuse

Ostite et SpA confirmes

non

diagnostics

Enthsites et SpA confirmes

non

oui

oui

Diagnostic de spondylarthrite TTT de premire intention

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
34

Annexe 5. Associations de malades

Action Contre les Spondylarthropathies France (Acs-France) 9/11 rue du Borrego 75020 Paris Tl : 0820 066 350 (Numro indigo) Site Internet : www.acs-france.org Courriel : [email protected] ACSAC France Fdration nationale spondylarthrite ankylosante et les spondylarthropathies Mairie de Landivisiau 29400 Landivisiau Tl : 02 98 24 72 80 Site Internet : www.acsac-france.asso.fr des associations contre la

Association Franaise de Lutte Antirhumatismale (AFLAR) 2 rue Bourgon 75013 Paris Tl : 01 45 80 30 00 Numro azur ALLO RHUMATISME : 0810 42 02 42 Site Internet : www.aflar.org Courriel : [email protected] Association Franaise des Spondylarthritiques 50 rue des Armuriers 19150 LAGUENNE Tl : 05 55 21 61 49 Site Internet : www.spondylarthrite.org Courriel : [email protected] Association de Lutte contre la Spondylarthrite Ankylosante et les Spondylarthropathies Associes (ALUSSA) Cit des associations BL 325 - 93 la Canebire 13233 MARSEILLE CEDEX 20 Tl : 04 91 40 54 48 Site Internet : www.alussa.org Courriel : [email protected] Ligue Franaise Contre les Rhumatismes Inflammatoires Chroniques Espace Rhumatisme Inflammatoire Chronique (ERIC) 9-11 rue Borrgo 75020 Paris Tlphone : 01 46 36 10 05 Courriel : [email protected] SPONDYLIS Hpital Henri Mondor - Service Rhumatologie 51 avenue du Marchal de Lattre de Tassigny 94000 CRETEIL Tl - Fax - Rp : 01 49 81 97 01 Site Internet : www.spondylis.org Courriel : [email protected]
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
35

Annexe 6. Conditions de dlivrance des anti-TNF dans les spondylarthrites

Humira (adalimumab) Voie dadministration Sous-cutane

Disponibilit Ville et hpital Conditions de prescription Prescription initiale et de dlivrance hospitalire annuelle. Prescription Remarque : les spcialistes sont rajouts au fur et mesure en rserve aux fonction des extensions spcialistes en dindications obtenues rhumatologie, en (dermatologie), concernant la SPA gastro-entrologie, sont concerns les rhumatologues en chirurgie et la mdecine interne. digestive ou en mdecine interne. Indication Traitement de la spondylarthrite ankylosante svre et active chez l'adulte ayant eu une rponse inadquate au traitement conventionnel. Posologie et dadministration voie La posologie recommande d'Humira pour les patients atteints de rhumatisme psoriasique et de spondylarthrite ankylosante est de 40 mg d'adalimumab en dose unique toutes les deux semaines, en injection souscutane.

Remicade (infliximab) Perfusion 2 h suivie dune surveillance de 2 h Ville et hpital Hpital Prescription initiale Mdicament rserv lusage hospitalire annuelle hospitalier Prescription initiale et Prescription rserve aux renouvellement spcialistes et/ou aux services rservs aux spcialiss en gastrospcialistes en entrologie ou en mdecine rhumatologie, en interne ou en chirurgie digestive mdecine interne, en ou en rhumatologie. pdiatrie et en dermatologie. Traitement de la spondylarthrite ankylosante svre et active de l'adulte en cas de rponse inadquate au traitement conventionnel. Traitement de la spondylarthrite ankylosante chez les patients qui ont des signes axiaux svres, des marqueurs srologiques de lactivit inflammatoire levs et qui nont pas rpondu de manire adquate un traitement conventionnel. 5 mg/kg administrs en La dose perfusion intraveineuse d'une recommande est dure de 2 heures suivie par 25 mg d'Enbrel administrs deux fois des perfusions supplmentaires de 5 mg/kg aux semaines 2 et 6 par semaine ou de aprs la premire perfusion, 50 mg administrs une fois par semaine. puis ensuite toutes les 6 8 semaines. Si un patient ne rpond pas la semaine 6 (i.e. aprs 2 doses), aucun traitement supplmentaire par l'infliximab ne doit tre administr.

Enbrel 25 mg et 50 mg (tanercept) Sous-cutane

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
36

Mthode Recommandations pour la pratique clinique

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Elle repose, dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part, sur lavis dun groupe multidisciplinaire de professionnels concerns par le thme des recommandations.

Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.

Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.

Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et scientifique pertinente. Il rdige ensuite largumentaire scientifique des recommandations en dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident.

Rdaction de la premire version des recommandations

Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions). Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.

Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture externe est complt par des relecteurs de la commission spcialise de la HAS en charge des recommandations professionnelles (commission valuation des stratgies de sant).

Version finale des recommandations

Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au cours dune runion de travail. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
37

La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par la commission valuation des stratgies de sant. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au Collge de la HAS.

Validation par le Collge de la HAS

Sur proposition de la commission valuation des stratgies de sant, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.

Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.

Travail interne la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.

Gradation des recommandations

Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.7). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires. Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations pour la pratique clinique, se rfrer au guide publi par lAnaes en 1999 : Les recommandations pour la pratique clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-sante.fr.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
38

Participants
Socits savantes et associations professionnelles
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : Socit franaise de rhumatologie (SFR) Collge franais des enseignants de rhumatologie (Cofer) Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI) Socit franaise de radiologie et dimagerie mdicale (Sfrim) Socit franaise de biochimie et dimmunochimie (SFBC) Socit franaise dimmunologie (SFI) Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG) Socit franaise de thrapeutique du gnraliste (SFTG) Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (Sofmer) Socit franaise de kinsithrapeute (SFK) Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (Afrek) Association nationale des kinsithrapeutes salaris (ANKS) Association franaise de lutte anti-rhumatismale (Aflar) Association de patients Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) Association pdagogique nationale pour l'enseignement de la thrapeutique (Apnet) Socit valuation et de traitement de la douleur (SETD) Conseil national de lordre des pharmaciens (Cespharm) Socit franaise de sant publique (SFSP) Fdration nationale des podologues (FNP)

Comit dorganisation
Pr Philippe Bertin, algologue, Limoges Dr Sylvain Bouquet, gnraliste, Villepinte Mme Christine Cheyron, masseurkinsithrapeute, Paris Pr Pascal Claudepierre, rhumatologue, Crteil Dr Richard Damade, mdecine interne, Chartres Dr Catherine Deguines, chef de projet Afssaps, Saint-Denis Pr Jean-Luc Drape, radiologue, Paris Pr Claude Dreux, Cespharm, ordre des pharmaciens, Paris Dr Nathalie Dumarcet, chef de projet Afssaps, Saint-Denis M. Marin-Philippe Durafourg, masseurkinsithrapeute, Courbevoie Pr Jean-Franois Eliaou, immunologiste, Montpellier Dr Laurence Fond-Harmant, mdecin de sant publique, Luxembourg M. Jean-Pierre Godard, masseurkinsithrapeute, Vitry-sur-Seine Pr Christian Jorgensen, immunologiste, rhumatologue, Montpellier Dr Lucile Musset, immunochimiste, Paris M. Louis Oli, pdicure-podologue, Montpellier Dr Franois Rannou, mdecine physique et radaptation, Paris Dr Pascale Santana, mdecin gnraliste, Paris Pr Alain Saraux, rhumatologue, Brest Pr Daniel Wendling, rhumatologue, Besanon

Groupe de travail des recommandations sur la prise en charge thrapeutique et le suivi

Pr Bernard Bannwarth, rhumatologue, Bordeaux Prsident du groupe de travail Dr Emmanuelle Dernis-Labous, rhumatologue, Le Mans Charge de projet Dr Grald Streit, rhumatologue, Besanon Charg de projet Dr Philippe Blanchard, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine Dr Nathalie Boutry, radiologue, Lille HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
39

Mme Chantal Buads, masseurkinsithrapeute, Paris Pr Maxime Breban, rhumatologue, BoulogneBillancourt Dr Emmanuel Coudeyre, mdecin de mdecine physique et radaptation, Chamalires Mme Laurence Carton, reprsentante des malades, Crteil Dr Guillaume Dantin, mdecin gnraliste, Villenave dOrnon Dr Christian De Gennes, mdecine interne, Paris

M. Philippe Labarthe, masseurkinsithrapeute, Cahors Dr Jean-Marie Laroche, rhumatologue, SaintMaur-ds-Fosses Mme Odile Lesage, assistante sociale, Paris Dr Pascale Nicaise-Roland, biologiste, Paris Dr Stephan Pavy, rhumatologue, Paris Dr Vronique Wilthien, mdecin gnraliste, Aubervilliers Dr Isabelle Yoldjian, afssaps, Saint-Denis

Groupe de travail des recommandations sur le diagnostic

Pr Philippe Goupille, Rhumatologue, Tours, Prsident du groupe de travail Dr Stephan Pavy, rhumatologue, Paris, Charg de Projet Dr Philippe Blanchard, chef de projet, HAS, Saint-Denis Mme Stphanie Barr, chef de projet, HAS, Saint-Denis Mlle Fabienne Quentin, chef de projet, HAS, Saint-Denis M. Sylvain Gueho, chef de projet Afssaps, Saint-Denis Mme Isabelle Yoldjian, chef de projet, Afssaps, Saint-Denis Mme Isabelle Bongiovanni, chef de projet, HAS, Saint-Denis

Pr Martine Bagot, dermatologue, Crteil Dr Sophie Caillat-Zucman, immunologiste, Paris Docteur Bernard Carcone, mdecine interne, Antony Dr Karine Champion, mdecine interne, Paris Pr Isabelle Chary-Valckenaere, rhumatologue, Vanduvre-ls-Nancy Dr Maria-Antonietta d'Agostino, rhumatologue, Boulogne-Billancourt M. Patrick Danesi, podologue, Trouville-surmer Pr Jean-Charles Delchier, gastro-entrologue, Crteil

Pr Bruno Fautrel, rhumatologue, Paris Dr Jean-Pierre Larrumbe, mdecin gnraliste, Velaux M. Dominique Leroux, kinsithrapeute, Pontoise Dr Jean-Franois Perrocheau, mdecin gnraliste, Cherbourg Pr Thierry Schaeverbeke, rhumatologue, Bordeaux Dr Thao Pham, rhumatologue, Marseille Mme Martine Roch, reprsentante des malades, Vezin le coquet

Groupe de lecture des recommandations sur la prise en charge thrapeutique et le suivi

Pr Louis Auquier, rhumatologue, Paris Pr Martine Bagot, dermatologue, Crteil Dr Sophie Caillat-Zucman, immunologiste, Paris Dr Bernard Carcone, mdecine interne, Antony M. Sylvain Clrier, masseur-kinsithrapeute, Maxville-Nancy Dr Karine Champion, mdecine interne, Paris Pr Isabelle Chary-Valckenaere, rhumatologue, Vanduvre-ls-Nancy M. Georges Chyderiotis, biologiste, Lyon Pr Bernard Combe, rhumatologue, Montpellier Dr Ornella Conort, pharmacien, Paris Dr Maria-Antonietta d'Agostino, rhumatologue, Boulogne-Billancourt M. Patrick Danesi, podologue, Trouville-surmer Dr Sylvie Fabre, rhumatologue, Montpellier Pr Bruno Fautrel, rhumatologue, Paris Pr Ren-Marc Flipo, rhumatologue, Lille Dr Romain Forestier, rhumatologue, Aix-lesBains Dr Gaetan Gentile, mdecin gnraliste, Puyricard Dr Pascale Givron, mdecine physique et radaptation, Clermont-Ferrand Pr Philippe Goupille, rhumatologue, Tours Dr Jean-Claude Guiraud, mdecin du travail, Ramonville-Saint-Agne

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
40

Mme Sarah Kon, chef de projet, HAS, SaintDenis Dr Jean-Marie Laroche, mdecin gnraliste, Saint-Maur-ds-Fosses Dr Jean-Pierre Larrumbe, mdecin gnraliste, Velaux Dr Yves Le Noc, mdecine gnrale, Nantes M. Dominique Leroux, kinsithrapeute, Pontoise Dr Michel Leveque, mdecine gnrale, Thann M. Pierre Lvy, conomiste, Paris Dr Philippe Lore, mdecine interne, Tulle Dr Albane Mainguy, chef de projet, HAS, SaintDenis Dr Marie-Pascale Manet, rhumatologue, Paris Dr Antoine Martin, rhumatologue, Saint-Brieuc M. Ren Mazars, usager, La Primaube Pr Olivier Meyer, rhumatologue, Paris Dr Gilles Morlock, rhumatologue, Carcassonne

Dr Gal Mouterde, rhumatologue, Montpellier Mme Emmanuelle Orru Bravo, pharmacienne, Paris Dr Jean-Franois Perrocheau, mdecin gnraliste, Cherbourg Dr Thao Pham, rhumatologue, Marseille Mme Clia Primus, chef de projet HAS, SaintDenis Mme Martine Roch, reprsentante des malades, Vezin le coquet Mlle Sandrine Rollot, assistante sociale, Paris M. Eric Savignat, masseur-kinsithrapeute, Lamentin Pr Thierry Schaeverbeke, rhumatologue, Bordeaux Mme Karine Tilly, ergothrapeute, Rennes Mme Christiane Wachter, ergothrapeute, Montpellier

Groupe de lecture des recommandations sur le diagnostic

Pr Bernard Bannwarth, rhumatologue, Bordeaux Dr Herv Bard, rhumatologue, Paris Dr Jrme Beaujard, mdecin gnraliste, La fare les oliviers Dr Jean-Marie Berthelot, rhumatologue, Nantes Dr Irina Bournerias, dermatologue, Crteil Dr Jean-Louis Brasseur, radiodiagnostic, Montfermeil Dr Nathalie Boutry, radiologue, Lille Pr Maxime Breban, rhumatologue, BoulogneBillancourt Mme Chantal Buads, masseurkinsithrapeute, Paris Mme Laurence Carton, reprsentante des malades, Crteil Mr Sylvain Clrier, masseur-kinsithrapeute, Nancy Pr Bernard Combe, rhumatologue, Montpellier Dr Emmanuel Coudeyre, mdecin de mdecine physique et radaptation, Chamalires Dr Guillaume Dantin, mdecin gnraliste, Villenave dOrnon Dr Christian De Gennes, mdecine interne, Paris Dr Romain Forestier, rhumatologue, Aix les Bains Dr Pierre Germain, rhumatologue, Le Bouscat Dr Cline Kormann-Serre, mdecin gnraliste, Villepinte M. Philippe Labarthe, masseurkinsithrapeute, Cahors Dr Jean-Marie Laroche, rhumatologue, SaintMaur-ds-Fosses Mme Odile Lesage, assistante sociale, Paris Dr Pascale Nicaise-Roland, biologiste, Paris Dr Olivier Obrecht, chef du service saldac, HAS, Saint-Denis Dr Daniel Pariente, rhumatologue, Aix-enProvence Dr Stephan Pavy, rhumatologue, Paris Dr Serge Perrot, rhumatologue, Paris, Dr Anne-Marie Perroud, dermatologue, Brtigny-sur-Orge Dr Thao Pham, rhumatologue, Marseille Dr Xavier Puchal, rhumatologue, Le Mans Mr Dominique Rouland, podologue, Cherbourg Dr Jean-Philippe Sanchez, rhumatologue, Billre Dr Pascale Santana, mdecin gnraliste, Paris Dr Olivier Scmama, chef de projet, HAS, Saint-Denis Dr Philippe Tauveron, rhumatologue, Tours Mme Karine Tilly, ergothrapeute, Rennes Mme Christiane Wachter, ergothrapeute, Montpellier Dr Vronique Wilthien, mdecin gnraliste, Aubervilliers

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
41

Fiche descriptive
TITRE Diagnostic, prise en charge thrapeutique et suivi des spondylarthrites Recommandations pour la pratique clinique Les objectifs de ces recommandations sont : prciser la place des traitements symptomatiques et de fond ainsi que des moyens non mdicamenteux pour une stratgie de prise en charge globale des spondylarthrites prciser les modalits de la prise en charge sociale et professionnelle des patients atteints de spondylarthrite prciser les modalits de la surveillance du suivi des patients atteints de spondylarthrite Ces recommandations sadressent en premier lieu aux professionnels de sant impliqus dans la prise en charge initiale des patients atteints de spondylarthrite, notamment rhumatologues, internistes, gnralistes, biologistes, radiologues, spcialistes de la douleur, chirurgiens orthopdistes. Caisses dassurance maladie Haute Autorit de Sant (HAS) Coordination : Dr Philipe Blanchard, chef de projet, sous la direction de M. Frdric de Bels, adjoint au chef de service, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Patrice me Dosquet) et M Stphanie Barr, chef de projet, service valuation conomique et sant publique de la HAS (chef de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon) Secrtariat : Mme Catherine Solomon, Mlle Jessica Layouni et Mlle Isabelle Le Puil Recherche documentaire : Mlle Mireille Cecchin, documentaliste, avec laide de Mlle Sylvie Lascols, service documentation de la HAS (chef de me service : M Frdrique Pags) Socits savantes, comit dorganisation, groupes de travail (prsidents : Pr Bernard Bannwarth, rhumatologue et pharmacologue, Bordeaux ; Pr Philippe Goupille, rhumatologue, Tours), groupe de lecture (cf. liste des participants) De janvier 1990 septembre 2008 Dr Emmanuelle Dernis-Labous, rhumatologue, Le Mans, charge de projet Dr Stphan Pavy, rhumatologue, Paris, charg de projet Dr Grald Streit, rhumatologue, Besanon, charg de projet Dr Philippe Blanchard, Saint-Denis, chef de projet lle M Ingrid Rebire, interne en pharmacie Avis de la Commission valuation des stratgies de sant Validation par le Collge de la HAS : juillet 2008 Synthse et argumentaire tlchargeables gratuitement sur www.hassante.fr

Mthode de travail

Objectif(s)

Professionnel(s) concern(s)

Demandeur Promoteur

Pilotage du projet

Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire

Validation Autres formats

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique / Dcembre 2008
42